出血性脑血管病诊治.ppt

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1、出血性脑血管疾病出血性脑血管疾病诊断与治疗诊断与治疗前言前言一一病房治疗及管理三三11院前及急诊处理二二小结五五手术治疗四四出血性脑血管病出血性脑血管病是指引起脑实质内、脑室内或蛛网膜下腔的自发性出是指引起脑实质内、脑室内或蛛网膜下腔的自发性出血性疾病，临床上又常称为自发性颅内出血血性疾病，临床上又常称为自发性颅内出血(spontaneousspontaneous intracranial intracranial hemorrhagehemorrhage)，以此区，以此区别于创伤性颅内出血别于创伤性颅内出血(traumatic intracranial(traumatic intracran

2、ial hemorrhagehemorrhage)。原发性原发性ICH（85%）高血压高血压 血管淀粉样变性血管淀粉样变性继发性继发性ICH（15%）血管畸形、血管畸形、MoyaMoya、动脉瘤、动脉瘤 凝血病变（包括医源性）凝血病变（包括医源性）药物药物 肿瘤肿瘤 血管炎、静脉血栓及出血性梗塞血管炎、静脉血栓及出血性梗塞 其他其他中老年人最主要和常见疾病原因之一中老年人最主要和常见疾病原因之一与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因发病随年龄增长而增多，发病随年龄增长而增多，6565岁后明显增高岁后明显增高患病率患病率 719-745.6/10719-745.

3、6/10万万发病率发病率 109.7-217/10109.7-217/10万（年新发万（年新发120-150120-150万）万）死亡率死亡率 116-141.8/10116-141.8/10万（年死亡万（年死亡80-10080-100万）万）近近70%70%的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆（致的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆（致残率高）残率高）高发病率高发病率 高死亡率高死亡率 高致残率高致残率前言一一病房治疗及管理三三11院前及急诊处理二二小结五五手术治疗四四现场急救现场急救转运途中救护转运途中救护院内急诊救治院内急诊救治收治病房或转诊收治病房或转诊院前处理推荐意见对突然出现症

4、状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理，并尽快送往就近有条件的医院(级推荐)。简要评估生命体征生命体征一般体查一般体查神经系统初步体查神经系统初步体查信息采集信息采集病史；病史；发病时间或最终出现异常情况之前的时间；发病时间或最终出现异常情况之前的时间；初发症状及症状变化；初发症状及症状变化；血管危险因素：高血压糖尿病高脂血症、吸烟；血管危险因素：高血压糖尿病高脂血症、吸烟；药物应用史：抗凝药、抗血小板药、减充血药、降压药兴奋药物应用史：抗凝药、抗血小板药、减充血药、降压药兴奋剂剂(包括促进消化的药物包括促进消化的药物)、拟交感类药物；、拟交感类药物；最近的创伤和手术史：尤其是颈动脉内膜

5、切除术或颈动脉成最近的创伤和手术史：尤其是颈动脉内膜切除术或颈动脉成术因为术因为ICHICH可能与这些操作后的高灌注相关；可能与这些操作后的高灌注相关；痴呆：淀粉样脑血管病相关痴呆；痴呆：淀粉样脑血管病相关痴呆；酒精及其他不良嗜好：可卡因、其它拟交感类药物、类兴奋剂酒精及其他不良嗜好：可卡因、其它拟交感类药物、类兴奋剂抽搐：抽搐：肝脏疾病：可能与凝血异常相关；肝脏疾病：可能与凝血异常相关；肿瘤与血液系统疾病：可能与凝血异常有关。肿瘤与血液系统疾病：可能与凝血异常有关。GCS评分成人成人运动运动6 6分分 -按吩咐动作按吩咐动作 5 5分分 -对疼痛刺激定位对疼痛刺激定位反应反应4 4分分 -对

6、疼痛刺激屈曲反应对疼痛刺激屈曲反应 3 3分分 -异常屈曲异常屈曲(去皮层状态去皮层状态)2 2分分 -异常伸展异常伸展(去脑状态去脑状态)1 1分分 -无反应无反应语言语言5 5分分 -正常交谈正常交谈4 4分分 -言语错乱言语错乱3 3分分 -只能说出只能说出(不适当不适当)单词单词2 2分分 -只能发音只能发音1 1分分 -无发音无发音睁眼睁眼4 4分分 -自发睁眼自发睁眼3 3分分 -语言吩咐睁眼语言吩咐睁眼2 2分分 -疼痛刺激睁眼疼痛刺激睁眼1 1分分 -无睁眼无睁眼 儿童儿童运动运动同左。同左。语言语言5 5分分 -微笑，声音定位，注视物体，互动微笑，声音定位，注视物体，互动4

7、4分分 -哭闹，但可以安慰；不正确的互动哭闹，但可以安慰；不正确的互动3 3分分 -对安慰异常反应，呻吟对安慰异常反应，呻吟2 2分分 -无法安慰无法安慰1 1分分 -无语言反应无语言反应睁眼睁眼同左同左。脑出血常见病因的诊断线索脑出血常见病因的诊断线索高血压脑出血高血压脑出血高血压脑出血高血压脑出血 1.501.50岁以上者多见；岁以上者多见；2.2.高血压病史；高血压病史；3.3.常见出血部位是：壳核、丘脑、小脑、脑桥；常见出血部位是：壳核、丘脑、小脑、脑桥；4.4.无脑血管淀粉样变，脑外伤等病因引起出血的证据。无脑血管淀粉样变，脑外伤等病因引起出血的证据。脑血管畸形出血脑血管畸形出血脑血

8、管畸形出血脑血管畸形出血 1.1.年轻人多见；年轻人多见；2.2.常见出血部位是额叶；常见出血部位是额叶；3.3.影像学可发现异常血管影像；影像学可发现异常血管影像；4.DSA 4.DSA可确诊。可确诊。脑出血常见病因的诊断线索脑出血常见病因的诊断线索脑淀粉样血管病脑淀粉样血管病脑淀粉样血管病脑淀粉样血管病 1.1.多见于老年患者或脑出血家族史患者；多见于老年患者或脑出血家族史患者；2.2.多无高血压病史；多无高血压病史；3.3.常见出血部位是脑叶，多发者更有助于诊断；常见出血部位是脑叶，多发者更有助于诊断；4.4.常有反复脑出血的病史；常有反复脑出血的病史；5.5.确诊需要病理组织学检查。确

9、诊需要病理组织学检查。溶栓治疗所致脑出血溶栓治疗所致脑出血溶栓治疗所致脑出血溶栓治疗所致脑出血 1.1.近期曾用抗凝剂治疗；近期曾用抗凝剂治疗；2.2.常为脑叶出血；常为脑叶出血；3.3.多有继续出血的倾向多有继续出血的倾向脑出血常见病因的诊断线索脑出血常见病因的诊断线索肿瘤卒中肿瘤卒中肿瘤卒中肿瘤卒中 1.1.脑出血前就有局灶性神经系统症状；脑出血前就有局灶性神经系统症状；2.2.出血常位于非典型脑出血常见部位；出血常位于非典型脑出血常见部位；3.3.影像学早期出现血肿周围明显水肿。影像学早期出现血肿周围明显水肿。鉴别诊断鉴别诊断脑梗死脑梗死：多数静态下急性起病，少数动态下起病，局灶症状有偏

10、瘫、偏身：多数静态下急性起病，少数动态下起病，局灶症状有偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，少数患者有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状，感觉障碍、失语、共济失调等，少数患者有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状，头部头部CTCT或或MRIMRI有助于鉴别诊断。有助于鉴别诊断。蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血：活动状态下急性起病，头痛剧烈，多伴有恶心、呕吐症：活动状态下急性起病，头痛剧烈，多伴有恶心、呕吐症状、脑膜刺激征明显，可伴有意识障碍，头部状、脑膜刺激征明显，可伴有意识障碍，头部CTCT可明确诊断，如有疑问可可明确诊断，如有疑问可行腰穿。行腰穿。外伤性脑内血肿外伤性脑内血肿：结合外伤史，临床表现及头部：结合

11、外伤史，临床表现及头部CTCT可明确诊断。可明确诊断。中毒性疾病中毒性疾病：一氧化碳中毒、酒精中毒、镇静催眠药中毒等，根据病史、：一氧化碳中毒、酒精中毒、镇静催眠药中毒等，根据病史、体征及实验室检查可明确诊断。体征及实验室检查可明确诊断。代谢性疾病代谢性疾病：低血糖、肝性昏迷、肺性脑病、尿毒症，根据病史、体征及：低血糖、肝性昏迷、肺性脑病、尿毒症，根据病史、体征及实验室检查可明确诊断。实验室检查可明确诊断。诊断流程诊断流程 第一步：是否为脑卒中？第一步：是否为脑卒中？第二步：是否为脑出血？第二步：是否为脑出血？第三步：脑出血严重程度第三步：脑出血严重程度第四步：脑出血分型第四步：脑出血分型一一

12、 般般 治治 疗疗保持安静，尽量避免不必要的搬动和检查，镇静，降低颅压、导尿等。保持安静，尽量避免不必要的搬动和检查，镇静，降低颅压、导尿等。可适当使用镇静剂以加强大脑的保护性抑制，减轻由出血给整个大脑可适当使用镇静剂以加强大脑的保护性抑制，减轻由出血给整个大脑带来的损伤。常用的镇静剂有地西泮带来的损伤。常用的镇静剂有地西泮(安定安定)、苯海拉明等，但应禁用、苯海拉明等，但应禁用吗啡、哌替啶吗啡、哌替啶(杜冷丁杜冷丁)等呼吸抑制剂。等呼吸抑制剂。保持呼吸道通畅：及时吸痰，间歇吸入含氧空气。意识障碍、呼吸不保持呼吸道通畅：及时吸痰，间歇吸入含氧空气。意识障碍、呼吸不畅者及早采用插管或气管切开术，

13、保持呼吸道畅通是抢救成败的关键畅者及早采用插管或气管切开术，保持呼吸道畅通是抢救成败的关键所在。所在。严密观察，留置导尿，加强护理：按病情轻重缓急，定时观察意识、严密观察，留置导尿，加强护理：按病情轻重缓急，定时观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸和血压。瞳孔、体温、脉搏、呼吸和血压。保保 持持 气气 道道 通通 畅畅保持呼吸道通畅是对有意识障碍患者的最紧迫的急救措施。保持呼吸道通畅是对有意识障碍患者的最紧迫的急救措施。患者平卧位，头偏向一侧，稍微抬高患者平卧位，头偏向一侧，稍微抬高15-3015-30，解开衣领，及时，解开衣领，及时以手指或吸引器清除口咽分泌物；以手指或吸引器清除口咽分泌物；取出

14、活动的义齿；取出活动的义齿；牙关紧闭者辅助以开口器；牙关紧闭者辅助以开口器；舌后坠者使用口咽通气道；舌后坠者使用口咽通气道；吸氧；吸氧；氧饱和度氧饱和度85%85%或呼吸频率或呼吸频率1010次者必要时气管插管；次者必要时气管插管；氧饱和度及呼吸频率仍无改善者行呼吸机辅助呼吸。氧饱和度及呼吸频率仍无改善者行呼吸机辅助呼吸。颅内压增高的处理颅内压增高的处理颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头、严密观察颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征。需要脱水除颅压时，应给予甘露醇静脉生命体征。需要脱水除颅压时，应给予甘露醇静脉滴注，而用量及疗程依个体化而定。同时，注意监滴注，而用量及疗程依个体

15、化而定。同时，注意监测心、肾及电解质情况。必要时，也可用呋塞米、测心、肾及电解质情况。必要时，也可用呋塞米、甘油果糖甘油果糖血血 压压 管管 理理（1 1）应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，）应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，根据血压情况决定是否进行降压治疗。根据血压情况决定是否进行降压治疗。（2 2）当急性脑出血患者收缩压）当急性脑出血患者收缩压220 mmHg220 mmHg时，应积极使用时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压静脉降压药物降低血压；当患者收缩压180 mmHg180 mmHg时，可使时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降

16、压速用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，度，160/90 mmHg160/90 mmHg可作为参考的降压目标值。可作为参考的降压目标值。（3 3）在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔）在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔515515分钟进行分钟进行1 1次血压监测。次血压监测。特殊药物应用特殊药物应用止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用。栓塞的风险，不推荐常规使用。癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗。癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗。常用的镇静剂有地西泮常用的镇静剂有地西泮(安

17、定安定)、苯海拉明等，但应禁用吗、苯海拉明等，但应禁用吗啡、哌替啶啡、哌替啶(杜冷丁杜冷丁)等呼吸抑制剂。等呼吸抑制剂。安全运输安全运输安全运输是院前急救护理的重要内容之一。安全运输是院前急救护理的重要内容之一。告知患者家告知患者家属转运的必要性风险性，属转运的必要性风险性，并取得家人的同意。患者在传并取得家人的同意。患者在传输过程中的应急处理人员陪同，交通运输工具正确的方输过程中的应急处理人员陪同，交通运输工具正确的方式，减少对神经系统的损害，提高抢救成功率。式，减少对神经系统的损害，提高抢救成功率。进一步诊断与评估进一步诊断与评估（1 1）对疑似脑卒中患者应尽快行）对疑似脑卒中患者应尽快行

18、CTCT或或MRIMRI检查以明确诊断。检查以明确诊断。（2 2）尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史，一般检查、神经系统检查和有）尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史，一般检查、神经系统检查和有关关实验室检查，特别是血常规、凝血功能和影像学检查。实验室检查，特别是血常规、凝血功能和影像学检查。在病情和条件许可时，应在病情和条件许可时，应进行必要检查以明确病因。进行必要检查以明确病因。（3 3）确诊脑出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专科病房或神经重症监护）确诊脑出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专科病房或神经重症监护病房。病房。（4 4）脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功

19、能损伤，应密切监测（）脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，应密切监测（I I级推级推荐，荐，A A级证据）。级证据）。CTACTA和增强和增强CTCT的的“点样征点样征”（spot signspot sign）有助于预测血肿扩大风）有助于预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估。险，必要时可行有关评估。（5 5）如怀疑血管病变（如血管畸形等）或肿瘤者，可选择行）如怀疑血管病变（如血管畸形等）或肿瘤者，可选择行CTACTA、CTVCTV、增强、增强CTCT、增强增强MRIMRI、MRAMRA、MRVMRV或或DSADSA检查，以明确诊断。检查，以明确诊断。（6 6）可应用）可应用GCS

20、GCS或或NIHSSNIHSS量表等评估病情严重程度。量表等评估病情严重程度。壳壳核核出出血血：是是最最常常见见的的脑脑出出血血，约约占占 50%60%50%60%，出出血血经经常波及内囊。常波及内囊。（1 1）对对侧侧肢肢体体偏偏瘫瘫，优优势势半半球球出出血血常常致致失语。失语。（2 2）对对侧侧肢肢体体感感觉觉障障碍碍，痛痛、温温觉觉减减退退为主。为主。（3 3）对侧偏盲。）对侧偏盲。（4 4）凝凝视视麻麻痹痹，呈呈双双眼眼持持续续性性向向出出血血侧侧凝视。凝视。（5 5）尚可出现失用、体像障碍、记忆力）尚可出现失用、体像障碍、记忆力和计算力障碍、意识障碍等。和计算力障碍、意识障碍等。基底

21、节基底节-内囊出血内囊出血丘脑出血：约占丘脑出血：约占20%20%（1 1）丘丘脑脑性性感感觉觉障障碍碍：对对侧侧半半身身深深浅浅感感觉减退，感觉过敏或自发性疼痛。觉减退，感觉过敏或自发性疼痛。（2 2）运运动动障障碍碍：出出血血侵侵及及内内囊囊可可出出现现对对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。（3 3）丘丘脑脑性性失失语语：言言语语缓缓慢慢而而不不清清、重重复复言言语语、发发音音困困难难、复复述述差差，朗朗读读正常。正常。（4 4）丘丘脑脑性性痴痴呆呆：记记忆忆力力减减退退、计计算算力力下降、情感障碍、人格改变。下降、情感障碍、人格改变。（5 5）眼眼球球运运动动障

22、障碍碍：眼眼球球向向上上注注视视麻麻痹痹，常向内下方凝视。常向内下方凝视。脑干出血：约占脑干出血：约占10%10%，大，大多为脑桥出血多为脑桥出血,偶见中脑偶见中脑出血出血,延髓出血极为罕见延髓出血极为罕见中脑出血 突然出现复视、眼睑下垂；突然出现复视、眼睑下垂；一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直眼震、同侧肢体共济失调或垂直眼震、同侧肢体共济失调,也可表也可表现现WeberWeber或或BenediktBenedikt综合征；综合征；严重者很快出现意识障碍、去大脑强直。严重者很快出现意识障碍、去大脑强直。脑桥出血脑桥出血突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼

23、突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、交叉性瘫痪或偏瘫、四球不同轴、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。出血量较大时，患者很快肢瘫等。出血量较大时，患者很快进入意识障碍、针尖样瞳孔、去大进入意识障碍、针尖样瞳孔、去大脑强直、呼吸障碍，多迅速死亡，脑强直、呼吸障碍，多迅速死亡，并可伴有高热、大汗、应激性溃疡并可伴有高热、大汗、应激性溃疡等；出血量较少时可表现为一些典等；出血量较少时可表现为一些典型的综合征，如型的综合征，如FovilleFoville、Millard-Millard-GublerGubler和闭锁综合征等。和闭锁综合征等。延髓出血延髓出血突然意识障碍，血压下降，突然意识障碍，血压下降，

24、呼吸节律不规则，心律紊呼吸节律不规则，心律紊乱，继而死亡；轻者可表乱，继而死亡；轻者可表现为不典型的现为不典型的WallenbergWallenberg综合征。综合征。小脑出血：约占小脑出血：约占10%10%突发眩晕、呕吐、后头部疼痛，突发眩晕、呕吐、后头部疼痛，无偏瘫无偏瘫 有眼震、站立和行走不稳、肢有眼震、站立和行走不稳、肢体共济失调、肌张力降低及体共济失调、肌张力降低及颈项强直颈项强直 进展不如桥脑出血、早期无瘫进展不如桥脑出血、早期无瘫痪和意识障碍痪和意识障碍 可以引起枕大孔疝，导致病人可以引起枕大孔疝，导致病人死亡死亡 头颅头颅CTCT扫描示小脑半球或蚓部扫描示小脑半球或蚓部高密度影

25、及四脑室、脑干受高密度影及四脑室、脑干受压。压。脑叶出血：约占脑叶出血：约占5%5%10%10%额叶出血：额叶出血：前额痛、呕吐、痫性发作较前额痛、呕吐、痫性发作较多见；对侧偏瘫、共同偏视、精神障碍；多见；对侧偏瘫、共同偏视、精神障碍；优优势半球出血时可出现运动性失语。势半球出血时可出现运动性失语。顶叶出血：顶叶出血：偏瘫较轻，而偏侧感觉障偏瘫较轻，而偏侧感觉障碍显著，对侧下象限盲，优势半球出血时可出碍显著，对侧下象限盲，优势半球出血时可出现混合性失语。现混合性失语。颞叶出血：颞叶出血：表现为对侧中枢性面舌瘫，表现为对侧中枢性面舌瘫，上肢为主的瘫痪；上肢为主的瘫痪；对侧上象限盲；对侧上象限盲；

26、优势半球优势半球出血时可出现感觉性失语或混合性失语；出血时可出现感觉性失语或混合性失语；可可有颞叶癫痫、幻嗅、幻视。有颞叶癫痫、幻嗅、幻视。枕叶出血：枕叶出血：对侧同向性偏盲，并有黄斑对侧同向性偏盲，并有黄斑回避现象回避现象,可有一过性黑矇和视物变形；可有一过性黑矇和视物变形；多无多无肢体瘫痪。肢体瘫痪。出血量估算出血量估算出血量=0.5最大面积长轴（cm）最大面积短轴（cm）层面数（cm层数）脑室出血：约占脑室出血：约占3%3%5%5%（1 1）突突然然头头痛痛、呕呕吐吐，迅迅速速进进入入昏昏迷迷或或昏昏迷迷逐逐渐加深。渐加深。（2 2）双双侧侧瞳瞳孔孔缩缩小小，四四肢肢肌肌张张力力增增高高

27、，病病理理反反射射阳阳性性，早早期期出出现现去去大大脑脑强强直直，脑脑膜膜刺刺激征阳性。激征阳性。（3 3）常常出出现现丘丘脑脑下下部部受受损损的的症症状状及及体体征征，如如上上消消化化道道出出血血、中中枢枢性性高高热热、大大汗汗、应应激激性性溃溃疡疡、急急性性肺肺水水肿肿、血血糖糖增增高高、尿尿崩崩症等。症等。（4 4）脑脊液压力增高，呈血性。）脑脊液压力增高，呈血性。（5 5）轻轻者者仅仅表表现现头头痛痛、呕呕吐吐、脑脑膜膜刺刺激激征征阳阳性性，无无局局限限性性神神经经体体征征。临临床床上上易易误误诊诊为为蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血，需需经经头头颅颅CTCT扫扫描描来来确确定定诊断。诊断

28、。蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血起起病病形形式式：多多在在情情绪绪激激动动或或用用力力等等情情况况下急骤发病下急骤发病主主要要症症状状：突突发发剧剧烈烈头头痛痛，持持续续不不能能缓缓解解或或进进行行性性加加重重；多多伴伴有有恶恶心心、呕呕吐吐；可可有有短短暂暂的的意意识识障障碍碍及及烦烦躁躁、谵谵妄妄等等精精神症状，少数出现癫痫发作神症状，少数出现癫痫发作主主要要体体征征：脑脑膜膜刺刺激激征征明明显显，眼眼底底可可见见玻玻璃璃膜膜下下出出血血，少少数数可可有有局局灶灶性性神神经经功功能能缺缺损损的的征征象象，如如轻轻偏偏瘫瘫、失失语语、动动眼眼神经麻痹等神经麻痹等Hunt-HessHunt-He

29、ss分级分级 分级分级分级分级 描述描述描述描述 无症状，或轻度头痛，轻度颈项强直无症状，或轻度头痛，轻度颈项强直无症状，或轻度头痛，轻度颈项强直无症状，或轻度头痛，轻度颈项强直 中等至重度头痛，颈项强直，或颅神经瘫痪中等至重度头痛，颈项强直，或颅神经瘫痪中等至重度头痛，颈项强直，或颅神经瘫痪中等至重度头痛，颈项强直，或颅神经瘫痪 嗜睡或混乱，轻度定向障碍嗜睡或混乱，轻度定向障碍嗜睡或混乱，轻度定向障碍嗜睡或混乱，轻度定向障碍 昏迷，中等至重度偏瘫昏迷，中等至重度偏瘫昏迷，中等至重度偏瘫昏迷，中等至重度偏瘫 深昏迷，去脑强直，垂死表现深昏迷，去脑强直，垂死表现深昏迷，去脑强直，垂死表现深昏迷，

30、去脑强直，垂死表现瘤 卒 中（1）脑出血前即有神经系统局灶症状。（2）出血常位于高血压脑出血的非典型部位。（3）影像学上早期出现血肿周围明显水肿。原发性原发性ICH（85%）高血压高血压血管淀粉样变性血管淀粉样变性继发性继发性ICH（15%）血管畸形、血管畸形、MoyaMoyaMoyaMoya、动脉瘤、动脉瘤凝血病变（包括医源性）凝血病变（包括医源性）药物药物肿瘤肿瘤血管炎、静脉血栓及出血性梗塞血管炎、静脉血栓及出血性梗塞其他其他院前急救的意义院前急救的意义高血压脑出血院前急救的三个环节：现场急救、转运途中救护、院内急诊救治，实高血压脑出血院前急救的三个环节：现场急救、转运途中救护、院内急诊救

31、治，实际为一条高血压脑出血患者的急诊抢救链。际为一条高血压脑出血患者的急诊抢救链。使患者快速、安全地入院，继而接受进一步治疗，院前急救是重中之重，是基础和使患者快速、安全地入院，继而接受进一步治疗，院前急救是重中之重，是基础和根本。根本。早期诊断、及时抢救、快速联系，为抢救患者的生命争取时间，提高抢救成功率，早期诊断、及时抢救、快速联系，为抢救患者的生命争取时间，提高抢救成功率，提高患者的生存质量。提高患者的生存质量。因此，正确高效的院前急救对有效挽救患者生命及提高生活质量具有重大意义。因此，正确高效的院前急救对有效挽救患者生命及提高生活质量具有重大意义。前言一一病房治疗及管理三三11院前及急

32、诊处理二二小结五五手术治疗四四一一 般般 治治 疗疗保持安静，尽量避免不必要的搬动和检查，镇静，降低颅压、导尿等。保持安静，尽量避免不必要的搬动和检查，镇静，降低颅压、导尿等。可适当使用镇静剂以加强大脑的保护性抑制，减轻由出血给整个大脑可适当使用镇静剂以加强大脑的保护性抑制，减轻由出血给整个大脑带来的损伤。常用的镇静剂有地西泮带来的损伤。常用的镇静剂有地西泮(安定安定)、苯海拉明等，但应禁用、苯海拉明等，但应禁用吗啡、哌替啶吗啡、哌替啶(杜冷丁杜冷丁)等呼吸抑制剂。等呼吸抑制剂。保持呼吸道通畅：及时吸痰，间歇吸入含氧空气。意识障碍、呼吸不保持呼吸道通畅：及时吸痰，间歇吸入含氧空气。意识障碍、呼

33、吸不畅者及早采用插管或气管切开术，保持呼吸道畅通是抢救成败的关键畅者及早采用插管或气管切开术，保持呼吸道畅通是抢救成败的关键所在。所在。严密观察，必要时留置导尿，加强护理：按病情轻重缓急，定时观察严密观察，必要时留置导尿，加强护理：按病情轻重缓急，定时观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸和血压。意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸和血压。血血 压压 管管 理理（1 1）应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据）应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗（血压情况决定是否进行降压治疗（I I级推荐，级推荐，C C级证据）。级证据）。（2 2）当急性脑出血

34、患者收缩压）当急性脑出血患者收缩压220 mmHg220 mmHg时，应积极使用静脉降压药时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压物降低血压；当患者收缩压180 mmHg180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90 mmHg160/90 mmHg可作为参考的可作为参考的降压目标值（降压目标值（级推荐，级推荐，C C级证据）。早期积极降压是安全的，其改级证据）。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证（善患者预后的有效性还有待进一步验证（级推荐，级推荐，B B级

35、证据）。级证据）。（3 3）在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔）在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔515515分钟进分钟进行行1 1次血压监测（次血压监测（I I级推荐，级推荐，C C级证据）。级证据）。血血 糖糖 管管 理理推荐意见：推荐意见：血糖值可控制在血糖值可控制在7.710.0 mmol/L7.710.0 mmol/L的范围内。应加强血糖的范围内。应加强血糖监测并相应处理：监测并相应处理：（1 1）血糖超过）血糖超过10 mmol/L10 mmol/L时可给予胰岛素治疗；时可给予胰岛素治疗；（2 2）血糖低于）血糖低于3.3 mmol/L3.3 mmol/L时，可

36、给予时，可给予1010一一2020葡萄糖口葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。药药 物物 治治 疗疗推荐意见：推荐意见：由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用（能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用（I I级推荐，级推荐，A A级证据）。级证据）。神经保护剂、中药制剂的疗效与安全性尚需开展更神经保护剂、中药制剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（多高质量临床试验进一步证实（级推荐，级推荐，C C级证据）级证据）。病病 因因 治治 疗疗推荐意见：推荐

37、意见：（1 1）使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药（）使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药（I I级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。（2 2）对口服）对口服抗凝药物抗凝药物（华法林）相关脑出血，静脉应用维生素（华法林）相关脑出血，静脉应用维生素K K（I I级推荐，级推荐，C C级证级证据）、新鲜冻干血浆和据）、新鲜冻干血浆和PCCPCC（级推荐，级推荐，B B级证据）各有优势，可根据条件选用。对级证据）各有优势，可根据条件选用。对新型口服抗凝药物（达比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相关脑出血，目前缺乏快速新型口服抗凝药物（达比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相关脑出血，目前缺乏快速有效拮抗药

38、物。有效拮抗药物。（3 3）不推荐）不推荐rFVIIarFVIIa单药治疗口服抗凝药相关脑出血（单药治疗口服抗凝药相关脑出血（IVIV级推荐，级推荐，D D级证据）。级证据）。（4 4）对普通肝素相关脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗（）对普通肝素相关脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗（级推荐，级推荐，C C级证据）级证据）（5 5）对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗（）对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗（级推荐，级推荐，B B级级证据）。目前尚无有效药物治疗抗血小板相关的脑出血。证据）。目前尚无有效药物治疗抗血小板相关的脑出血。（6 6）对于使用抗栓药物发生脑

39、出血的患者，何时、如何恢复抗栓治疗需要进行评）对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，何时、如何恢复抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体情况决定（估，权衡利弊，结合患者具体情况决定（级推荐，级推荐，C C级证据）。级证据）。并并 发发 症症 治治 疗疗颅内压增高的处理颅内压增高的处理推荐意见：推荐意见：颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征（征（I I级推荐，级推荐，c c级证据）。需要脱水除颅压时，应给予甘级证据）。需要脱水除颅压时，应给予甘露醇静脉滴注，而用量及疗程依个体化而定（露醇静脉滴注，而用量及疗程依个体化而定（I I

40、级推荐，级推荐，c c级证据）。同时，注意监测心、肾及电解质情况。必要时，级证据）。同时，注意监测心、肾及电解质情况。必要时，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（级推荐，级推荐，B B级级证据）。证据）。痫性发作痫性发作推荐意见：推荐意见：（1 1）有癫痫发作者应给予）有癫痫发作者应给予抗癫痫药物抗癫痫药物治疗（治疗（I I级推荐，级推荐，A A级证据）。级证据）。（2 2）疑拟为癫痫发作者，应考虑持续脑电图监测（）疑拟为癫痫发作者，应考虑持续脑电图监测（级推荐，级推荐，B B级证级证据）。如监测到痫样放电，应给予抗癫痫药物治疗（据）。如监测到痫样放电，

41、应给予抗癫痫药物治疗（级推荐，级推荐，C C级级证据）。证据）。（3 3）不推荐预防性应用抗癫痫药物（）不推荐预防性应用抗癫痫药物（级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。（4 4）脑卒中后）脑卒中后2 23 3个月再次出现痫性发作的患者应接受长期、规律个月再次出现痫性发作的患者应接受长期、规律的抗癫痫药物治疗（的抗癫痫药物治疗（级推荐，级推荐，D D级证据）。级证据）。深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVTDVT）和肺栓塞的防治）和肺栓塞的防治推荐意见：推荐意见：（1 1）卧床患者应注意预防深静脉血栓形成（）卧床患者应注意预防深静脉血栓形成（I I级推荐，级推荐，c c级证据）。如疑似患者

42、，级证据）。如疑似患者，可进行可进行D-D-二聚体检测及多普勒超声检查（二聚体检测及多普勒超声检查（I I级推荐，级推荐，C C级证据）。级证据）。（2 2）鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体）鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体（IVIV级推荐，级推荐，D D级证据）。级证据）。（3 3）可联合使用弹力袜加间歇性空气压缩装置预防深静脉血栓及相关栓塞事件）可联合使用弹力袜加间歇性空气压缩装置预防深静脉血栓及相关栓塞事件（级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。（4 4）对易发生深静脉血栓的高危患者（排除凝血功能障碍所致的脑出血患者

43、），）对易发生深静脉血栓的高危患者（排除凝血功能障碍所致的脑出血患者），证实出血停止后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防深静脉血栓形成，证实出血停止后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险（但应注意出血的风险（级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。肺部感染：肺部感染：翻身，拍背，以防止误吸和帮助病人排痰。必要时予翻身，拍背，以防止误吸和帮助病人排痰。必要时予气管切开气管切开，应用抗生素控制炎症。，应用抗生素控制炎症。消化道出血：消化道出血：予西咪替丁予西咪替丁(甲氰咪胍甲氰咪胍)口服或静滴。治疗上应以局口服或静滴。治疗上应以局部处理为主，插

44、入胃管，按部处理为主，插入胃管，按100ml100ml冰盐水中含冰盐水中含8mg8mg去甲肾上腺上腺上腺去甲肾上腺上腺上腺素的比例注入胃内，云南白药，凝血酶局部注入，并应用制酸药奥美素的比例注入胃内，云南白药，凝血酶局部注入，并应用制酸药奥美拉唑拉唑(洛赛克洛赛克)，西咪替丁，西咪替丁(甲氰咪胍甲氰咪胍)等药物。等药物。高热：高热：脑出血损及体温调节中枢所导致，给予物理降温、冬眠等。脑出血损及体温调节中枢所导致，给予物理降温、冬眠等。心功不全：心功不全：脑心综合征，可出现急性左心功能不全和急性肺水肿，脑心综合征，可出现急性左心功能不全和急性肺水肿，注意输液速度，脱水剂用量及排尿量的改变，治疗应

45、用毛花苷注意输液速度，脱水剂用量及排尿量的改变，治疗应用毛花苷C(C(西地西地兰兰)强心，呋塞米利尿并吸氧。强心，呋塞米利尿并吸氧。泌尿系感染及褥疮：泌尿系感染及褥疮：对于脑出血昏迷病人应定时翻身，按摩局对于脑出血昏迷病人应定时翻身，按摩局部受压部位，保持皮肤、被褥整洁干燥。应用海绵垫，受压部位放置部受压部位，保持皮肤、被褥整洁干燥。应用海绵垫，受压部位放置气圈，以避免发生褥疮。根据需要定时放尿，每隔气圈，以避免发生褥疮。根据需要定时放尿，每隔3 34h4h排尿排尿1 1次，导次，导尿时注意无菌操作，导尿后每日定时冲洗膀胱，并注意保持会阴部清尿时注意无菌操作，导尿后每日定时冲洗膀胱，并注意保持

46、会阴部清洁。洁。补充营养，保持水电解质平衡：补充营养，保持水电解质平衡：对于昏迷、重症病人可禁对于昏迷、重症病人可禁食食1 12 2天，适当补充液体，鼻饲或静脉补液。天，适当补充液体，鼻饲或静脉补液。激素的应用激素的应用急性期短期应用肾上腺皮质激素有助于减低毛细血管通透性，减轻脑急性期短期应用肾上腺皮质激素有助于减低毛细血管通透性，减轻脑水肿，并抑制抗利尿激素的分泌，稳定细胞膜或溶酶体，减少脑脊液水肿，并抑制抗利尿激素的分泌，稳定细胞膜或溶酶体，减少脑脊液的生成，从而减轻脑水肿，维持血脑屏障功能完整性，减少蛋白质渗的生成，从而减轻脑水肿，维持血脑屏障功能完整性，减少蛋白质渗出等作用。但长期大量

47、应用激素可引起消化道出血，降低机体免疫能出等作用。但长期大量应用激素可引起消化道出血，降低机体免疫能力，不利于炎症控制，可能掩盖肺部炎症症状。且对高血压、动脉粥力，不利于炎症控制，可能掩盖肺部炎症症状。且对高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、溃疡病有不利作用，故应慎用，更不可长期应用。样硬化、糖尿病、溃疡病有不利作用，故应慎用，更不可长期应用。一般可用地塞米松一般可用地塞米松101020mg20mg，静滴，静滴，1 1次次/d/d，使用，使用1 1周。或在周。或在1 12 2周内周内逐渐减量或停止。或用氢化可的松每天逐渐减量或停止。或用氢化可的松每天100100200ml200ml静脉滴注，或用静脉

48、滴注，或用ACTHACTH每天每天25ml25ml静滴，或静滴，或50mg50mg每天肌注。每天肌注。止血药的应用止血药的应用目前对于脑出血急性期止血药物应用尚存争论。国内资料目前对于脑出血急性期止血药物应用尚存争论。国内资料中未见有止血药物对脑出血有降低病死率、延长生存时间中未见有止血药物对脑出血有降低病死率、延长生存时间的报道。各种止血剂主要阻止实质性毛细血管出血，但对的报道。各种止血剂主要阻止实质性毛细血管出血，但对动脉破裂所致的出血无明显作用。盲目应用止血剂易诱发动脉破裂所致的出血无明显作用。盲目应用止血剂易诱发脑梗死或心肌梗死。一般认为，对有出血倾向或血液病者，脑梗死或心肌梗死。一般

49、认为，对有出血倾向或血液病者，应补足血液成分，氨基己酸属抗纤溶剂，有阻止纤维蛋白应补足血液成分，氨基己酸属抗纤溶剂，有阻止纤维蛋白溶酶的形成作用，抑制纤维蛋白溶解，也有一定解除血管溶酶的形成作用，抑制纤维蛋白溶解，也有一定解除血管痉挛的作用，故临床仍应用于治疗脑出血，通常使用痉挛的作用，故临床仍应用于治疗脑出血，通常使用1 1周。周。脑保护、脑细胞营养药的应用脑保护、脑细胞营养药的应用头部放置冰帽或双侧颈动脉放置冰袋或人工冬眠疗法治疗脑出血急性头部放置冰帽或双侧颈动脉放置冰袋或人工冬眠疗法治疗脑出血急性期病人，以降低脑的基础代谢，提高脑对缺氧的耐受力，减轻脑水肿，期病人，以降低脑的基础代谢，提

50、高脑对缺氧的耐受力，减轻脑水肿，降低颅内压，以达到保护脑组织的作用。人工冬眠疗法可应用氯丙嗪降低颅内压，以达到保护脑组织的作用。人工冬眠疗法可应用氯丙嗪50mg50mg，异丙嗪，异丙嗪(非那根非那根)50mg)50mg，哌替啶，哌替啶(度冷丁度冷丁)100mg)100mg，首次剂量为合，首次剂量为合剂的剂的1/31/3，以后每，以后每4 46h6h注射注射1/41/4量，量，5 51010天为天为1 1疗程，疗程结束时应疗程，疗程结束时应逐渐减少用量及延长给药时间。脑细胞营养修复药常用神经节苷脂、逐渐减少用量及延长给药时间。脑细胞营养修复药常用神经节苷脂、脑蛋白水解物脑蛋白水解物(脑活素脑活素