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1、目的：掌握出血性脑血管病的诊断要点和抢救治疗原则；掌握脑出血和蛛网膜下腔出血、出血性和缺血性脑血管病的鉴别诊断要点。重点：出血性脑血管病的诊断要点和抢救治疗原则。难点：出血性和缺血性脑血管病的鉴别诊断要点。第1页/共60页一脑出血 （Cerebral hemorrhage）（一）概念：原发性非外伤性脑实质内血管破裂出血。全部脑卒中的2030。（二）病因：高血压合并小动脉硬化是最主要的原因。动脉瘤、动静脉畸形、出血性疾病、脑肿瘤侵蚀血管壁等。诱因：血压的突然升高。如：激动、兴奋、活动等。原有脑血管壁病变基础上，突然的血压升高使脑血管内压力上升，导致血管破裂而出血。第2页/共60页三）病理：血管破
2、裂出血局部血肿形成：组织移位 脑疝形成 死亡 组织坏死囊肿形成、胶质增生后遗症根据脑出血的病理过程可知，脑出血的预后不好，致死、致残率非常高。第3页/共60页（四）临床表现：临床特点：（）年龄：多见于老年人。岁。（）病史：多有高血压、动脉硬化病史。（）发病：突然。活动中、兴奋时（血压升高）。（）症状：头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、小便失禁等第4页/共60页（）体征：血压升高（或在原有高血压的基础上的进一步升高）。颅神经功能障碍（中枢性面瘫等）。肢体瘫痪。脑膜刺激征（）。颅内高压征。老年病人，活动中突然发病，很快症状达高峰，表现局灶神经体征，往往血压升高。第5页/共60页局灶体征：（）基底节区
3、出血：约占全部脑缺血70(壳核出血60,丘脑10)。由于出血累及内囊，以内囊损害体征为突出表现，因此称为内囊区出血，其中壳核出血内囊外侧型，丘脑出血称为内囊内侧型。壳核出血：系外侧豆纹动脉外侧支破裂丘脑出血：系丘脑膝状动脉和丘脑穿通动脉破裂尾状核出血：系豆状核尾状核动脉破裂第6页/共60页第7页/共60页内囊的解剖生理含有：a 视觉传导路；b 感觉传导路；c 运动传导路。内囊出血的典型体征为三偏综合征：a 病变对侧偏身感觉障碍；b 病变对侧中枢性面、舌瘫和肢体上位运动神经元性瘫痪；c 病变对侧同向偏盲。第8页/共60页第9页/共60页第10页/共60页第11页/共60页第12页/共60页第13
4、页/共60页第14页/共60页（）桥脑出血基底动脉脑桥支破裂所致，病灶位于基底与被盖部之间。10意识障碍较重。针尖样瞳孔，呕吐咖啡样物，中枢性高热，中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫和去大脑强直发作等。早期轻者，血肿局限于一侧，表现交叉性瘫痪。即：病变同侧面神经、外展神经、三叉神经的核性、核下性瘫痪，病变对侧肢体上位运动神经元性瘫痪。第15页/共60页第16页/共60页第17页/共60页（）脑室出血：血液进入脑室系统即为脑室出血。可分为原发性（12)和继发性(70-80%)。多为继发性。cm区域内室管膜下动脉动脉破裂所致。第18页/共60页第19页/共60页第20页/共60页临床表现小量出血：酷
5、似蛛网膜下腔出血。大量出血：头痛、呕吐剧烈。意识障碍较重。强直性痉挛。脑膜刺激征明显。体温升高。如为继发性，则还有原发出血部位功能障碍的临床表现。第21页/共60页（）小脑出血小脑齿状核动脉破裂。10%。表现：眩晕。共济失调。双瞳缩小。脑膜刺激征明显。肢体瘫痪不明显。第22页/共60页第23页/共60页第24页/共60页第25页/共60页（5）脑叶出血常由脑动静脉畸形、Moyamoya病、血管淀粉样病变、肿瘤所致。顶叶最多见。约占10%。表现：头痛、呕吐；脑膜刺激征；脑叶局灶体征：额叶偏瘫，broca失语，摸索；颞叶Wernicke失语，精神症状；枕叶视野缺损；顶叶偏身感觉障碍，空间构象障碍。
6、抽搐多见。第26页/共60页第27页/共60页实验室检查（）颅脑扫描：首选。新鲜血肿为高密度影；1周后血肿周围有环形增强；血肿吸收后为低密度或囊性变；第28页/共60页第29页/共60页（）MRI检查优点：脑干出血；4-5周时区别陈旧性脑出血和脑梗塞；MRA易发现脑血管畸形、血管瘤、及肿瘤出血原因。表现：超急性期（3w）：长T1(信号弱)，长T2(信号强)。第30页/共60页超急性期（3w）长T1，长T2第34页/共60页（）数字减影脑血管造影：脑血管畸形、Moyamoya病、血管炎等。（）脑脊液：压力升高，洗肉水样均匀血性。很多病例可正常。禁忌：小脑出血，颅内高压显著。（）血像：白细胞总数升
7、高。如并发感染，则升高更明显。血糖和尿素氮短暂升高。第35页/共60页并发症（）脑疝形成：（）上消化道出血：（）肺部感染：第36页/共60页（五）预后取决于：出血部位；出血量；有无并发症；治疗及时正确与否。预后不好，多有后遗症，死亡率高。急性期的死亡多由于出血直接损害和脑疝形成；急性期后的死亡多由于并发症。第37页/共60页（六）脑出血的诊断要点重点讲述。老年人。以往有高血压、动脉硬化等病史。活动中突然发病。头痛、呕吐、意识障碍。血压升高，局灶神经体症。头颅扫描示高密度病灶。片：内囊出血。第38页/共60页二蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage，SAH）（一）概念：脑
8、底部或脑和脊髓表面软脑膜的血管破裂出血，血液流入蛛网膜下腔。第39页/共60页（二）病因及发病机制1、颅内先天性动脉瘤，好发于willis环上，最常见，50%，其动脉壁弹力层和中膜发育异常或缺损，只剩内膜和外膜，逐渐形成囊性动脉瘤；2、动静脉畸形，年轻人多见，小脑幕上，大脑外侧裂和大脑中动脉分布区，胚胎期发育异常的畸形血管团，管壁极薄，处于破裂临界状态；3、高血压动脉硬化性粟粒状动脉瘤等。第40页/共60页（三）病理：1、颅内容量增加：导致脑疝；2、阻塞性脑积水：颅底或脑室血液凝固；3、化学性脑膜炎：血细胞破裂炎性物质释放，刺激CSF分泌；4、下丘脑功能紊乱：刺激下丘脑，血糖升高和发热；5、自
9、主神经功能障碍：刺激下丘脑或脑干，急性心肌缺血和心律紊乱；第41页/共60页6、交通性脑积水：蛛网膜颗粒阻塞所致；7、血液刺激脑膜、神经根；8、局部形成血肿，压迫脑组织；9、血管痉挛 缺血 脑梗塞。第42页/共60页（四）临床表现.年龄:任何年龄。.病史:部分病人可有头痛、癫痫、高血压等。.发病:突然。活动中、兴奋时（血压升高）。.症状:剧烈头痛、呕吐。意识障碍多不深。.体征:明显的脑膜刺激征。颅内压升高的体征。可有颅神经损害的体征。多无肢体瘫痪。第43页/共60页常见并发症再出血：是SAH致命的并发症。病后1月内发生的危险性最大。原因多为动脉瘤再次破裂。脑血管痉挛:是死亡和伤残的重要原因；早
10、发性-出血后即可发生，持续数分钟或数小时；迟发性在出血后4-15天，7-10天为高峰期，表现为突然出现意识障碍加深。脑积水：急性脑积水于病后1周内发生；迟发性脑积水于病后2-3周发生。第44页/共60页7实验室检查（）头颅扫描：是确诊SAH的首选诊断方法。征象：蛛网膜下腔高密度影，位于大脑外侧裂、前纵裂池、鞍上池和环池等。出血量大时脑室和脑池呈铸型样改变。（）脑脊液：是诊断SAH的重要依据。表现压力升高，均匀一致血性CSF。只有在CT检查阴性，临床又高度怀疑SAH时才进行。第45页/共60页第46页/共60页（）数字减影血管造影（DSA）：可确定动脉瘤位置、血管痉挛、动静脉畸形、烟雾病、血管性
11、肿瘤等。（）MRI和MRA：急性期可诱发再出血，不宜选择。MRA可检出3-15mm的动脉瘤（84-100%）；其分辨率比DSA差。（）TCD：检测SAH后 脑血管痉挛。第47页/共60页(五）诊断要点：活动中突发剧烈头痛、恶心、呕吐。脑膜刺激征明显。无明显局灶神经征。这是与脑出血鉴别的重要点。脑脊液压力高，呈血性。部分病人头颅扫描可见蛛网膜下腔高密度影。第48页/共60页三出血性脑血管病急性期的治疗原则：防止继续出血。减轻脑水肿，降低颅内压，预防脑疝形成。改善脑缺氧。预防并发症。重点为上述原则，对于具体用药只做简介。第49页/共60页（一）防止继续出血（48h内）：保持安静：环境安静，避免搬动
12、，药物镇静（躁动不安者：安定10mg，im）。临床上，这是非常重要而又常被忽视的措施。SAH绝对卧床46周。调节血压于适当水平：血压过高(180/105mmHg)者可予：利血平 0.5 mg，im。可4-6h后重复给药。第50页/共60页止血药安络血，mg，im，bid。止血敏，.，VD，qd。止血芳酸，0.2.,VD,qd-bidmg,VD,qd-bid。脑出血疗程1周；SAH 23周。6-氨基己酸（EACA），46加入NS或5GS100ml,15-30min滴完，以后静滴1g/h，持续12-24h；以后24g/d，持续710天，逐渐减量至8g/d，共用23周。主要用于SAH。第51页/共6
13、0页（二）降低颅内压：.20%甘露醇,125250ml,iv或快速vd，q6-8h，7-10天。心衰、肾衰时慎用。.速尿,2040mg,iv.注意电解质。.复方甘油:250500ml VD 3-6h滴完，qd.作用缓和,过快或量过大时易发生溶血。.10%血清白蛋白 50100ml，VD qd。提高胶体渗透压，作用持久；营养作用。.地塞米松,10mg,iv或vd.12-36h才显示抗脑水肿作用。病情危重者短期应用。第52页/共60页（三）改善脑缺氧保持呼吸道通畅。吸氧。头部局部降温。第53页/共60页（四）预防并发症.维持水电解质和酸碱平衡,保证营养：发病24h内，静脉输液15002000ml
14、48h以后鼻饲。及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱。预防肺部感染：保持呼吸道分泌物排出通畅。注意吸痰。急性期后定时翻身、拍背。必要时气管切开。预防性应用抗生素。第54页/共60页预防褥疮：急性期后定时翻身，局部按摩等。预防上消化道出血：甲氰咪胍，0.2，iv，qid；雷尼替丁150mg qd-bid。中枢性高热mg/d，mg/d，mg/d，im 或iv,q6-12h，缓解后100mg，bid。第55页/共60页抽搐：首选安定,1015mg,iv（慢）.严格掌握适应症。防止迟发性血管痉挛：尼莫地平 2040mg/次，po,tid;西比灵 510mg,po,qn。疗程3周。对于并发症的处理是改善脑出血预后的非常重要的方面。第56页/共60页四四种脑卒中的鉴别诊断：第57页/共60页第58页/共60页第59页/共60页感谢您的观看！第60页/共60页