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1、出血性出血性脑血管病血管病神经内科神经内科 李晓红李晓红脑血管病脑血管病血管源性脑部病损的总称血管源性脑部病损的总称急性脑血管病或脑血管意外（脑卒中、中风）急性脑血管病或脑血管意外（脑卒中、中风）呈急骤发生的脑局部血液循环和神经功能障碍呈急骤发生的脑局部血液循环和神经功能障碍临床高发病率、死亡率和致残率临床高发病率、死亡率和致残率颅内内动脉脉破裂破裂 闭塞塞脑梗塞梗塞脑出血出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血流行病学调查流行病学调查v中老年人最主要和常见疾病原因之一中老年人最主要和常见疾病原因之一v与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因v患病率患病率719/10万
2、万v发病率发病率219/10万（年新发万（年新发120-150万）万）v死亡率死亡率116/10万（年死亡万（年死亡80-100万）万）v近近70%的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆（致残率高）（致残率高）20022002年部分市年部分市年部分市年部分市县县县县前十位疾病死亡前十位疾病死亡前十位疾病死亡前十位疾病死亡专专专专率及死亡原因构成率及死亡原因构成率及死亡原因构成率及死亡原因构成顺顺位位 Rank市市 City县县 County死亡原因死亡原因Cause死亡死亡专专率率构成构成%死亡原因死亡原因Cause死亡死亡专专率率构成构成%Death R
3、ate1/100000Death Rate1/1000001恶恶性性肿肿瘤瘤135.38 23.53恶恶性性肿肿瘤瘤84.34 20.672脑脑血管病血管病100.61 17.49脑脑血管病血管病70.64 17.313呼吸系病呼吸系病89.90 15.63呼吸系病呼吸系病63.80 15.634心心脏脏病病84.12 14.62心心脏脏病病58.50 14.345损伤损伤及中毒及中毒50.42 8.77损伤损伤及中毒及中毒41.48 10.166消化系病消化系病19.60 3.41消化系病消化系病14.53 3.567内分泌内分泌营营养养.和代和代谢谢疾病疾病14.10 2.45泌尿生殖系泌
4、尿生殖系统统5.89 1.448泌尿生殖系病泌尿生殖系病9.68 1.68内分泌内分泌.营营养和代养和代谢谢疾病疾病4.92 1.219神神经经系病系病5.23 0.91围围生期病生期病4.38 1.0710围围生期病生期病4.87 0.85肺肺结结核核4.33 1.0632.1%31.6%中国脑血管病的发病情况中国脑血管病的发病情况-1年龄、性别差异年龄、性别差异v我国平均发病年龄约在我国平均发病年龄约在60岁左右岁左右v比较西方人群早比较西方人群早10年左右年左右v男性高于女性男性高于女性vWHO-MONICA调查：调查：1.5:1v其中美国约为其中美国约为:1.3:1疾病类型分布疾病类型
5、分布我国我国 缺血性卒中缺血性卒中55.3-68.1%出血性卒中出血性卒中34.1-40.7%未分类未分类2.2%欧美欧美 脑梗塞脑梗塞65-80%脑出血脑出血5-16.7%日本日本 介于二者之间介于二者之间我国脑血管疾病分类我国脑血管疾病分类 、颅内出血、颅内出血、短暂性脑缺血发作（、短暂性脑缺血发作（435）一、蛛网膜下腔出血（一、蛛网膜下腔出血（430）一、颈动脉系统一、颈动脉系统二、脑出血（二、脑出血（431）二、椎二、椎-基底动脉系统基底动脉系统三、硬膜外出血（三、硬膜外出血（432.1）、脑供血不足、脑供血不足四四、硬硬膜膜下下出出血血（432.2）、高高血血压压脑脑病（病（437
6、.2）、脑梗死（颈动脉及椎、脑梗死（颈动脉及椎-基底动脉系统）基底动脉系统）、颅颅内内动动脉脉瘤瘤（437.3）一、脑血栓形成（一、脑血栓形成（434.0）、颅内血管畸形、颅内血管畸形二、脑栓塞（二、脑栓塞（434.1）VIII、颅内静脉或窦血栓形成颅内静脉或窦血栓形成三、腔隙性脑梗塞三、腔隙性脑梗塞四、血管性痴呆四、血管性痴呆五、其他五、其他 （19951995年全国脑血管病学术会议制定诊断分类）年全国脑血管病学术会议制定诊断分类）出血性出血性脑血管病血管病脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑出血脑出血v原发于脑实质内非创伤性出血，形成颅内血肿，原发于脑实质内非创伤性出血，形成颅内血肿
7、，导致局灶性神经功能障碍导致局灶性神经功能障碍v临床上死亡和致残率极高临床上死亡和致残率极高v主要病因：高血压动脉硬化主要病因：高血压动脉硬化v少见病因：血管异常、肿瘤、血液病少见病因：血管异常、肿瘤、血液病v主要部位：主要部位：基底节基底节-内囊、脑干、小脑、脑叶内内囊、脑干、小脑、脑叶内v大脑中动脉分支大脑中动脉分支-豆纹动脉豆纹动脉v与主干呈直角分出，承受压力较大与主干呈直角分出，承受压力较大v供应深部脑组织的穿透支供应深部脑组织的穿透支 临床特征临床特征v发病年龄：发病年龄：50-70岁，男岁，男女性女性v起病状态：激动或活动中发病起病状态：激动或活动中发病v既往史：多有高血压病史既往
8、史：多有高血压病史v进展情况：迅速、数小时达高峰进展情况：迅速、数小时达高峰v局灶症状：明显（偏瘫等）局灶症状：明显（偏瘫等）v昏迷、颅高压症状突出昏迷、颅高压症状突出基底节基底节-内囊出血内囊出血v最常见的出血部位，约占最常见的出血部位，约占80%v典型的表现：典型的表现：v病变对侧肢体的运动和感觉障碍病变对侧肢体的运动和感觉障碍v病变对侧同向偏盲病变对侧同向偏盲v如病变偏内侧，意识障碍和颅高压重如病变偏内侧，意识障碍和颅高压重v可引起天幕裂孔疝可引起天幕裂孔疝v引起应激性溃疡引起应激性溃疡“三偏三偏”症状症状v对侧偏身对侧偏身偏瘫（上运动神经元性瘫痪）偏瘫（上运动神经元性瘫痪）v瘫痪侧鼻唇
9、沟较浅、伸舌偏斜瘫痪侧鼻唇沟较浅、伸舌偏斜v瘫痪侧肢体痉挛性（早期呈弛缓性）瘫痪侧肢体痉挛性（早期呈弛缓性）v对侧偏身感觉障碍对侧偏身感觉障碍v瘫痪侧偏身的感觉减退瘫痪侧偏身的感觉减退v对侧同向偏盲（瘫痪侧视野）对侧同向偏盲（瘫痪侧视野）1、血、血肿对局部局部脑组织的破坏的破坏2、血、血肿和和继发水水肿对周周围脑组织的占位作用的占位作用神神经影像学影像学检查：脑内高密度灶内高密度灶“天幕裂孔疝天幕裂孔疝”v由大脑半球病变引起颅内压增高由大脑半球病变引起颅内压增高v使大脑内侧的海马钩回疝入天幕裂孔使大脑内侧的海马钩回疝入天幕裂孔v压迫上脑干（中脑）压迫上脑干（中脑）v典型表现：典型表现：v病变侧
10、瞳孔扩大、光反射消失病变侧瞳孔扩大、光反射消失v病变对侧偏身瘫痪，严重时双侧瘫痪病变对侧偏身瘫痪，严重时双侧瘫痪v意识障碍意识障碍-昏迷、呼吸节律异常（深大）昏迷、呼吸节律异常（深大）病因多非高血病因多非高血压性性脑出血出血v年年轻患者多血管畸形患者多血管畸形v年老患者以淀粉年老患者以淀粉样变性性症状症状视出血部位不同而异出血部位不同而异脑叶出血叶出血桥脑出血桥脑出血v既往报道死亡率极高既往报道死亡率极高v典型表现：典型表现：v深昏迷深昏迷v中枢性高热、针尖样瞳孔、四肢瘫痪中枢性高热、针尖样瞳孔、四肢瘫痪v桥脑出血表现：桥脑出血表现：v凝视瘫痪肢体凝视瘫痪肢体v交叉性瘫痪、脑干颅神经核损害交叉
11、性瘫痪、脑干颅神经核损害男性、男性、35岁，无高血无高血压史。史。突然突然头痛，痛，视物成双，物成双，右右侧肢体乏力。肢体乏力。神神经系系统检查：左左动眼神眼神经麻痹，麻痹，右右侧肢体肢体轻瘫。小脑出血小脑出血v急性后枕部疼痛、眩晕、呕吐、走路不稳急性后枕部疼痛、眩晕、呕吐、走路不稳v检查发现：眼球震颤、共济失调检查发现：眼球震颤、共济失调v进展不如桥脑出血、早期无瘫痪和意识障碍进展不如桥脑出血、早期无瘫痪和意识障碍v可以引起枕大孔疝，导致病人死亡可以引起枕大孔疝，导致病人死亡“枕骨大孔疝枕骨大孔疝”v由后颅凹病变引起颅内压增高由后颅凹病变引起颅内压增高v使小脑组织疝入枕骨大孔使小脑组织疝入枕
12、骨大孔v压迫压迫下脑干（延髓），影响生命体征下脑干（延髓），影响生命体征v典型表现：典型表现：v四肢瘫痪、深昏迷四肢瘫痪、深昏迷v突然呼吸节律异常（不规则）、死亡突然呼吸节律异常（不规则）、死亡v神经科急症手术指征神经科急症手术指征-小脑出血小脑出血脑血管病的认识脑血管病的认识症状突然发生。症状突然发生。一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。麻木。一侧面部麻木或口角歪斜。一侧面部麻木或口角歪斜。说话不清或理解语言困难。说话不清或理解语言困难。双眼向一侧凝视。双眼向一侧凝视。一侧或双眼视力丧失或模糊。一侧或双眼视力丧失或模糊。视物旋转或平衡障碍
13、。视物旋转或平衡障碍。既往少见的严重头痛、呕吐。既往少见的严重头痛、呕吐。上述症状伴意识障碍或抽搐。上述症状伴意识障碍或抽搐。脑血管病急诊诊治流程脑血管病急诊诊治流程脑出血的治疗原则脑出血的治疗原则v就地治疗就地治疗v防治并发症防治并发症v控制高血压控制高血压v控制脑水肿，降低颅内压控制脑水肿，降低颅内压v手术治疗手术治疗一般治疗一般治疗控制高血压控制高血压 v保持血压保持血压 180100mmHgv降压不可过速、过低降压不可过速、过低v密切观察血压的变化和调整头位（床头高度）密切观察血压的变化和调整头位（床头高度）v过高过高抬高床头约抬高床头约30度度 -45度度 v正常正常床头放下床头放下
14、v过低过低头位放低头位放低v持续过低持续过低升压药升压药控制脑水肿、降低颅内压控制脑水肿、降低颅内压20甘露醇甘露醇150m1，静脉滴注（，静脉滴注（30min），每日），每日2-4次次甘油果糖甘油果糖250-500ml，静脉滴注，每日，静脉滴注，每日1-2次次速尿速尿 20-40mg，静脉注射，每，静脉注射，每8-12小时小时白蛋白白蛋白 10-20g，静脉滴注，每日，静脉滴注，每日1次次手术治疗适应症手术治疗适应症1、小脑出血、小脑出血 2、颅内压增高或脑疝早期征象、颅内压增高或脑疝早期征象3、脑叶内血肿或出血性脑梗死、脑叶内血肿或出血性脑梗死血肿量和部位：血肿量和部位：1、50ml不考虑
15、手术不考虑手术神经外科手术禁忌症：神经外科手术禁忌症：1、高龄而有心脏或其他内脏疾患、高龄而有心脏或其他内脏疾患2、血压过高、生命体征很不稳定、血压过高、生命体征很不稳定3、血液病、出血倾向、血液病、出血倾向4、出血破入脑室系统（穿刺引流）、出血破入脑室系统（穿刺引流）5、出血部位位于内囊深处、丘脑、脑干出血部位位于内囊深处、丘脑、脑干手术治疗手术治疗清除脑出血的手术清除脑出血的手术方式包括方式包括开颅术：开颅术：骨瓣或骨骨瓣或骨窗开窗开颅颅血血肿肿清除清除术术 钻孔抽吸术：以小钻孔抽吸术：以小创伤为特征衍生的创伤为特征衍生的抽吸引流术、小骨抽吸引流术、小骨窗、锥颅和碎吸手窗、锥颅和碎吸手术术
16、 内镜下抽吸术内镜下抽吸术大面积脑梗死可行大面积脑梗死可行大骨瓣减压和或坏死脑大骨瓣减压和或坏死脑组织吸出术组织吸出术小脑梗死可行脑室引流术小脑梗死可行脑室引流术颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术颅内外血管吻合术颅内外血管吻合术大网膜移植术大网膜移植术颈内动脉内膜切除术颈内动脉内膜切除术颈动脉血管内支架成形术颈动脉血管内支架成形术颈动脉血管内支架成形术颈动脉血管内支架成形术问题问题-止血药物的应用（非常规使用）止血药物的应用（非常规使用）v对对于于全全身身其其它它部部位位的的出出血血，特特别别是是合合并并消消化化道道出血时，应及时使用止血药物出血时，应及时使用止血药物v对对于于高高血血压压性性脑
17、脑出出血血，神神经经内内科科不不主主张张常常规规使使用止血药物用止血药物v对对于于应应用用溶溶栓栓药药物物相相关关的的脑脑出出血血，必必须须及及时时使使用止血药物用止血药物蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血v临床分类：临床分类：v自发性自发性SAHv外伤性外伤性SAH-多伴发于颅脑外伤多伴发于颅脑外伤v继发性继发性SAH-脑实质出血破入脑实质出血破入v主要病因：主要病因：v动脉瘤动脉瘤 -占占SAH的的80%，前循环多见，前循环多见80-90%v先天性动脉瘤：先天性动脉瘤：90%v动脉硬化性动脉瘤：动脉硬化性动脉瘤：7%v感染性动脉瘤：感染性动脉瘤：1%v动静脉畸形（动静脉畸形（AVM）-次之，额顶
18、区多见次之，额顶区多见临床特征临床特征v发病年龄：青壮年多见（发病年龄：青壮年多见（35-65岁）岁）v发病情况：起病急骤（数分钟计）发病情况：起病急骤（数分钟计）v起病诱因：活动用力或激动病史起病诱因：活动用力或激动病史v局灶神经功能障碍少见局灶神经功能障碍少见v脑膜刺激表现突出脑膜刺激表现突出*v短暂意识障碍（一过性）短暂意识障碍（一过性）临床表现临床表现v突然发生头痛伴呕吐突然发生头痛伴呕吐v一过性意识障碍一过性意识障碍v脑膜刺激征：颈项强直、脑膜刺激征：颈项强直、Kernigs 征征v动眼神经麻痹（后交通动脉或小脑上动脉）动眼神经麻痹（后交通动脉或小脑上动脉）v眼底检查：玻璃体下出血眼
19、底检查：玻璃体下出血v腰穿腰穿 C.S.F呈均匀血性（三管实验）呈均匀血性（三管实验）v急诊急诊CT示脑蛛网膜下腔积血示脑蛛网膜下腔积血SAH的危险性的危险性vSAH再次破裂（复发）：再次破裂（复发）：v3-4周内易复发，死亡率成倍增长周内易复发，死亡率成倍增长v脑血管痉挛（引起局灶性脑缺血）：脑血管痉挛（引起局灶性脑缺血）：v可在可在3天天 -1月许发生，与出血量相关月许发生，与出血量相关v脑积水（脑脊髓液吸收循环障碍）：脑积水（脑脊髓液吸收循环障碍）：v发生较晚，发生较晚，1-2周后出现，或与药物相周后出现，或与药物相关，如抗纤容类药物关，如抗纤容类药物实验室辅助检查实验室辅助检查vCT：
20、早期有价值，：早期有价值，24小时后开始转阴小时后开始转阴v脑脊液检查：确定性诊断，但是有风险脑脊液检查：确定性诊断，但是有风险vMRI：帮助发现：帮助发现AVM或伴发脑缺血或伴发脑缺血vDSA：检查病因的主要手段：检查病因的主要手段vTCD：能作为检查血管痉挛手段：能作为检查血管痉挛手段外外侧裂、四叠体池出裂、四叠体池出现高密度影高密度影急性蛛网膜下腔出血的急性蛛网膜下腔出血的CT表表现基底动脉动脉瘤基底动脉动脉瘤SAH治疗治疗治疗目标：治疗目标：v避免避免SAH再出血再出血v防治脑血管痉挛和其它并发症防治脑血管痉挛和其它并发症治疗选择：治疗选择：v安静、绝对我床休息、避免激动安静、绝对我床
21、休息、避免激动v抗纤溶药物的使用抗纤溶药物的使用v脑血管痉挛治疗脑血管痉挛治疗v病因治疗（病因治疗（DSA后手术或介入治疗）后手术或介入治疗）蛛网膜下腔出血的抢救蛛网膜下腔出血的抢救 早期血管造影早期血管造影早期血管造影早期血管造影 72727272小时左右小时左右小时左右小时左右 择期血管造影择期血管造影择期血管造影择期血管造影 3-43-43-43-4周后周后周后周后 治疗手段治疗手段治疗手段治疗手段 发现病因，手术治疗或发现病因，手术治疗或发现病因，手术治疗或发现病因，手术治疗或血管内介入治疗血管内介入治疗血管内介入治疗血管内介入治疗 容易发生再次出血，死容易发生再次出血，死容易发生再次
22、出血，死容易发生再次出血，死亡率极高（约亡率极高（约亡率极高（约亡率极高（约50%50%50%50%）发现动脉瘤发现动脉瘤发现动脉瘤发现动脉瘤SAH预后预后v病因、出血部位、出血量病因、出血部位、出血量v有无再出血有无再出血v有无其它并发症有无其它并发症v颅内动脉瘤：首次病死率约颅内动脉瘤：首次病死率约30%，存活者，存活者近近1/3要复发，复发死亡率上升要复发，复发死亡率上升vAVM：急性期病死率约为：急性期病死率约为10%，复发，复发25%临临床床特特征征辅辅助助检检查查出血性中风的鉴别出血性中风的鉴别脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血常见病因常见病因高血压动脉硬化高血压动脉硬化动脉
23、瘤、动脉瘤、AVM发病年龄发病年龄中老年中老年 50岁岁青壮年青壮年起病状态起病状态活动、激动时活动、激动时活动、激动时活动、激动时进展情况进展情况急（小时、分）急（小时、分）急（突然、分）急（突然、分）局灶症状局灶症状明显明显不明显不明显*高颅压表现高颅压表现多有，加重多有，加重有，头痛突出有，头痛突出TIA病史病史 少有少有多无多无头颅头颅CT 高密度影高密度影高密度影高密度影*头颅头颅MRIT1高信号高信号 T1高信号高信号*DSA血管破裂血管破裂血管瘤、畸形血管瘤、畸形CSF少见异常少见异常血性血性CSF谢谢 谢！谢！康复应尽早进行 康复的实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习”。卒中康复
24、除包括运动康复外，尚应注意加强言语康复、认知康复、心理康复、职业康复与社会康复等。脑卒中的特点是“障碍与疾病共存”，故康复应与治疗并进。卒中的康复训练旨在以建立病人的主动运动为主。药物 的应用（苯丙胺、溴隐亭、巴氯芬等分别对肢体运动、言语功能的恢复有促进作用和抑制痉挛状态有效）。卒中后功能康复包括：神经生长因子神经生长因子兴奋性药物兴奋性药物干细胞和基质细胞干细胞和基质细胞(stromal cell)新的物理治疗方法如抑制新的物理治疗方法如抑制(Restraint)或机械疗法，大多数或机械疗法，大多数已处于试验阶段已处于试验阶段神经元和硅电路系统电动机械装置之间生物力学联系的广泛神经元和硅电路系统电动机械装置之间生物力学联系的广泛应用，将越来越多地起作用。如目前已经有了人工耳蜗植入应用，将越来越多地起作用。如目前已经有了人工耳蜗植入在未来，全瘫患者的皮层神经元可能指挥电动机械装置，例在未来，全瘫患者的皮层神经元可能指挥电动机械装置，例如轮椅如轮椅 相反全瘫患者再生长出新的皮层神经元穿越白质、内囊、脑相反全瘫患者再生长出新的皮层神经元穿越白质、内囊、脑干和脊髓，与脊髓的运动神经元建立有效突触联系使瘫肢活干和脊髓，与脊髓的运动神经元建立有效突触联系使瘫肢活动，当前只能是梦想，不可能实现。动，当前只能是梦想，不可能实现。