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1、出血与血栓性疾病出血与血栓性疾病 Hemorrhagic and thrombotic disorders 实验诊断实验诊断Laboratory Diagnosis 血小板血小板凝血因子凝血因子抗凝物质抗凝物质纤溶系统纤溶系统出血出血血栓血栓血栓血栓出血出血血栓血栓血栓血栓凝血凝血血管壁血管壁正常生理正常生理 止血机制止血机制 初期止血初期止血血管收缩血管收缩血小板血小板组织因子组织因子XII因子因子抗凝血酶抗凝血酶IIIIII（AT IIIAT III）蛋白蛋白C C（PCPC）系统活化）系统活化 出血性疾病的出血性疾病的 实验诊断实验诊断 Laboratory diagnosis of h
2、emorrhangic disorders出血性疾病的概念出血性疾病的概念l出血性疾病出血性疾病（hemorrhagic disorders hemorrhagic disorders）:l例如：血友病例如：血友病 （hemophilia hemophilia）、血管性、血管性血友病血友病 （von Willebrand disease von Willebrand disease，vWDvWD）、）、特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜（idiophathic thrombocytopenic purpuraidiophathic thrombocytopenic purpura，I
3、TPITP）、血小板无力症）、血小板无力症（thrombasthenia thrombasthenia）等；）等；出血性疾病的分类出血性疾病的分类v血管壁异常血管壁异常v血小板数量与功能异常血小板数量与功能异常v凝血因子（凝血因子（coagulation factorscoagulation factors）缺陷缺陷v病理性抗凝物（病理性抗凝物（anticoagulants anticoagulants）增多增多v纤溶亢进（纤溶亢进（hyperfibrinolysishyperfibrinolysis）v以上复合因素引起的以上复合因素引起的出血性疾病出血性疾病出血性疾病的实验检查出血性疾病的实
4、验检查v病史、临床表现、家族史病史、临床表现、家族史 皮肤及粘膜出血、瘀点皮肤及粘膜出血、瘀点 迟发性反复出现瘀斑或血肿迟发性反复出现瘀斑或血肿v 选择实验检查项目选择实验检查项目血管内皮细胞功能检查血管内皮细胞功能检查血小板功能检查血小板功能检查凝血功能及凝血因子测定凝血功能及凝血因子测定抗凝物质检查抗凝物质检查纤溶活性及纤溶成分测定纤溶活性及纤溶成分测定血液标本采集血液标本采集l采血：清晨、空腹、采血：清晨、空腹、静脉采血，一针见血。静脉采血，一针见血。l 抗凝：抗凝：106 106 mmol/Lmmol/L枸橼酸钠抗枸橼酸钠抗凝，血液与抗凝剂为凝，血液与抗凝剂为9 9：1 1，轻轻混匀。
5、，轻轻混匀。l运运送送：室室温温（20 20 55）保保存存，最最好好立立即即送送检检，时时间间应应不不超超过过2 2小时。小时。出血性疾病的筛查试验出血性疾病的筛查试验 l出血时间出血时间（Bleeding time Bleeding time，BT BT）l血小板计数（血小板计数（platelet count,platelet count,PLTPLT）l凝血酶原时间凝血酶原时间（Prothrombin time Prothrombin time，PTPT）l活化部分凝血活酶时间（活化部分凝血活酶时间（Activated Activated partial thromoplatin tim
6、epartial thromoplatin time，APTTAPTT）l凝血酶时间（凝血酶时间（Thrombin timeThrombin time，TTTT）出血时间出血时间（Bleeding timeBleeding time，BTBT）测定测定l参考范围参考范围lIvyIvy法：法：2626minmin，7 7 minmin为延长。为延长。lBTBT测定器法：测定器法：2.39.5 2.39.5 minmin，10 min10 min为延长。为延长。lDukeDuke法：已淘汰法：已淘汰l临床意义临床意义lBleeding timeBleeding time延长延长 lBleeding
7、 timeBleeding time正常正常lBleeding timeBleeding time缩短缩短血小板计数及其临床意义血小板计数及其临床意义l血小板减少血小板减少l血小板生成障碍血小板生成障碍l血小板破坏增多血小板破坏增多l血小板消耗过多血小板消耗过多l血小板分布异常血小板分布异常l血小板增多血小板增多l原发性增多原发性增多l反应性增多反应性增多凝血酶原时间凝血酶原时间（prothrombin timeprothrombin time，PTPT）l原理原理：血浆血浆组织因子组织因子钙离子钙离子 PTPTl lPTPTPTPT主要用于主要用于主要用于主要用于筛筛查外查外源凝血途径因子源
8、凝血途径因子有有无无异常异常。l结果报告结果报告:PTPT秒数秒数、凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（prothrombin prothrombin activity activity，PA PA）、）、PT PT比值比值（PT Ratio PT Ratio，PTR PTR）、）、国际国际标准化比值标准化比值（internationinternationa al Normalized Ratiol Normalized Ratio，INR INR）l参考范围参考范围：PTPT：1114s1114s，大于对照血浆大于对照血浆3 3s s 以上以上有有临床意义，临床意义，PAPA：80 120%80
9、 120%，PTR PTR：10.210.2，INRINR：0.81.50.81.5。PTPT测定的临床意义测定的临床意义lPTPT延长延长l先天性凝血因子缺陷先天性凝血因子缺陷：、l获获得得性性凝凝血血因因子子异异常常：严严重重肝肝病病、维维生生素素K K缺缺乏症乏症、DICDIC等。等。l抗抗凝凝、溶溶栓栓药药物物治治疗疗：口口服服香香豆豆素素类类抗抗凝凝药药、肝素治疗肝素治疗、溶栓剂治疗等。溶栓剂治疗等。l PTPT缩短缩短：血液高凝状态血液高凝状态，如如DICDIC早期早期等。等。活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间（activited partial thrombplastin
10、timeactivited partial thrombplastin timeactivited partial thrombplastin timeactivited partial thrombplastin time，APTT APTT APTT APTT）l原理原理：血浆血浆FXIIFXII激活剂部分凝血活酶钙离子激活剂部分凝血活酶钙离子 APTTAPTTl APTT APTT主要用于主要用于筛筛查查内源凝血途径因子异常和抗凝物增多内源凝血途径因子异常和抗凝物增多。l参考范围参考范围：一般为：一般为30453045s s，大于对照血浆大于对照血浆1010s s以上以上有临床有临床意义
11、意义l临床意义临床意义l APTTAPTT延长延长l因子因子、的含量严重减少，如血友病的含量严重减少，如血友病l严重的因子严重的因子 、缺乏缺乏，如肝脏疾病如肝脏疾病l血管性血友病：血管性血友病：血管性血友病因子（血管性血友病因子（vWFvWF）缺陷缺陷l纤溶活性增强纤溶活性增强：如如DICDICl血循环中抗凝物增多血循环中抗凝物增多：肝素治疗，狼疮抗凝物肝素治疗，狼疮抗凝物lAPTTAPTT缩短：主要见于血栓前状态和血栓性疾病缩短：主要见于血栓前状态和血栓性疾病凝血酶时间凝血酶时间（Thrombin timeThrombin time，TTTT）l原理：原理：血浆血浆凝血酶凝血酶 TTTTl
12、TTTT主要用于筛查纤维蛋白原异常、抗凝血酶物质，如纤主要用于筛查纤维蛋白原异常、抗凝血酶物质，如纤维蛋白降解产物，肝素或类肝素等。维蛋白降解产物，肝素或类肝素等。l参考范围参考范围：16181618s s，大于对照血浆大于对照血浆3 3s s以上有临床意义。以上有临床意义。lTTTT延长的临床意义延长的临床意义l纤溶亢进（纤溶亢进（HyperfibrinolysisHyperfibrinolysis）：）：如如DICDIC时，时，FDPFDP增高增高l纤维蛋白原纤维蛋白原(Fibrinogen)Fibrinogen)含量或结构异常：含量或结构异常：0.62000 2000 ggL L以上，以
13、上，特异性可达特异性可达100%100%。l溶栓治疗：溶栓治疗时溶栓治疗：溶栓治疗时FDP FDP 和和D-dimerD-dimer增高，溶栓完全后增高，溶栓完全后D-D-dimerdimer下降，但下降，但FDPFDP并不下降。并不下降。l原原发发性性与与继继发发性性纤纤溶溶的的鉴鉴别别：原原发发性性纤纤溶溶亢亢进进时时D-dimerD-dimer不不增加，继发纤溶亢进时增加，继发纤溶亢进时D-dimerD-dimer显著增高。显著增高。血栓前状态血栓前状态（Prethrombotic state Prethrombotic state）l 概念：概念：血栓前状态是指由多种因素引起的血液易发
14、生血栓前状态是指由多种因素引起的血液易发生thrombosisthrombosis的一种病理状态，此时血管内皮细胞（的一种病理状态，此时血管内皮细胞（endotheliumendothelium ）、血细胞或血浆成份发生了某些有利于促血细胞或血浆成份发生了某些有利于促进进thrombosisthrombosis的生化学或流变学异常变化，而这些变化可的生化学或流变学异常变化，而这些变化可以通过实验检查才能得以反映出来以通过实验检查才能得以反映出来。l患患者者可可能能有有的的临临床床后后果果：无无明明显显诱诱因因而而自自发发地地出出现现thrombosisthrombosis，导导致致血血栓栓性性
15、疾疾病病。在在某某些些诱诱因因如如妊妊娠娠、外外科科手手术术、创创伤伤、长长时时间间不不活活动动、口口服服避避孕孕药药等等存存在在时时，可可导导致致thrombosisthrombosis。可能长期无可能长期无thrombosisthrombosis发生。发生。Laboratory diagnosis of prethrombotic statel血管内皮受损或受刺激分子标志物：血管内皮受损或受刺激分子标志物：vWFvWFl血小板活化分子标志物血小板活化分子标志物 ：活化：活化GPIIb-IIIaGPIIb-IIIa（纤维蛋白原受体）纤维蛋白原受体）、CD62P CD62P（颗粒膜蛋白颗粒膜蛋
16、白-140-140）l凝血反应亢进分子标志物：凝血酶原片段凝血反应亢进分子标志物：凝血酶原片段1+21+2（Prothrombin fragment 1+2Prothrombin fragment 1+2，F1+2F1+2）、）、纤维蛋白肽纤维蛋白肽A A（fibrin peptide Afibrin peptide A，FPAFPA）l抗凝系统活化分子标志物：抗凝系统活化分子标志物：凝血酶凝血酶-抗凝血酶抗凝血酶 （Thrombin-antithrombin Thrombin-antithrombin，TATTAT）复合物复合物l纤溶亢进分子标志物：纤溶亢进分子标志物：DD二聚体（二聚体（D
17、-dimerD-dimer）、）、纤溶酶纤溶酶-2 2抗纤溶酶（抗纤溶酶（Plasmin Plasmin 2 2antiplasminantiplasmin，PAPPAP）复合物复合物 易栓症（易栓症（thrombophiliathrombophilia）l易栓症易栓症：是由于分子遗传性缺陷而极易发生血栓形是由于分子遗传性缺陷而极易发生血栓形成的一类疾病。成的一类疾病。l主要临床特点：主要临床特点：反复性静脉或动脉反复性静脉或动脉thrombosisthrombosis，一般发病率在一般发病率在4141岁以前，岁以前，1515岁以下发病者占岁以下发病者占10%10%左左右，右，5050岁以上患
18、者岁以上患者85%85%以上有过患病史。以上有过患病史。l病因：病因：目前，一部分目前，一部分thrombophiliathrombophilia的分子遗传缺的分子遗传缺陷已经查明，但有人群或地域分布的差异，还有相陷已经查明，但有人群或地域分布的差异，还有相当一部分病例引起当一部分病例引起thrombosisthrombosis的原因尚不清楚。的原因尚不清楚。l发病：发病：患者患者thrombosisthrombosis可以自发或因妊娠、产后、可以自发或因妊娠、产后、手术、创伤和药物等诱发手术、创伤和药物等诱发 凝血因子基因突变导致易栓症凝血因子基因突变导致易栓症抗凝系统基因突变导致易栓症抗凝
19、系统基因突变导致易栓症易栓症的实验诊断易栓症的实验诊断l凝血因子：凝血因子：APC-RAPC-R（V VR506QR506Q）FII 20210 G A FII 20210 G Al抗凝蛋白检查：抗凝蛋白检查：AT-IIIAT-III、PCPC、PSPSl纤溶成分检查：纤溶成分检查：PLGPLG、t-PAt-PA、PAIPAIl狼疮抗凝物（狼疮抗凝物（LALA）检查：检查：APTTAPTT、LALA、抗磷脂抗体抗磷脂抗体Antithrombin（AT）测定测定 l参考范围参考范围l AT AT 活性：活性：80120%80120%l AT AT 含量：含量：0.190.310.190.31g
20、gL Ll临床意义临床意义 遗传性遗传性AT AT 缺陷，杂合子患者缺陷，杂合子患者AT AT 活性活性一般在一般在40%60%40%60%。获得性获得性AT AT 减少减少 蛋白蛋白C C和蛋白和蛋白S S测定的临床意义测定的临床意义l参考范围参考范围：PCPC活性活性：70%140%70%140%PC PC含量：含量：3636mgmgL L PS PS活性活性：65%140%65%140%l临床意义临床意义l先先天天性性缺缺乏乏常常导导致致静静脉脉血血栓栓性性疾疾病病，如如深深静静脉血栓形成。脉血栓形成。l肝肝脏脏疾疾病病、手手术术后后及及口口服服香香豆豆素素类类药药物物可可减减低。低。出血与血栓性疾病的实验方法出血与血栓性疾病的实验方法l试验分类：筛查和确诊试验试验分类：筛查和确诊试验l方法学：功能、生物化学、免疫学、方法学：功能、生物化学、免疫学、分分子生物学检查子生物学检查l仪器：半自动、准全自动、全自动分析仪器：半自动、准全自动、全自动分析仪仪出血与血栓性疾病的实验检查仪器出血与血栓性疾病的实验检查仪器出血与血栓性疾病的实验检查仪器出血与血栓性疾病的实验检查仪器