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1、南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院围手术期出血性疾病的围手术期出血性疾病的临床对策临床对策南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院内容提要内容提要4.出血性疾病隐患分析和对策出血性疾病隐患分析和对策3.筛选实验筛选实验2.生理性止血以及抗凝与纤溶机制生理性止血以及抗凝与纤溶机制1.案例案例5.血液制品及其成分血液制品及其成分6.总结总结南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院三例手术并发的出血性疾病三例手术并发的出血性疾病1姜姜，女性，女性63岁，反复腹泻一年余，加重伴腹痛半年入院。岁，反复腹泻一年余，加重伴腹痛半年入院。诊断：横结肠腺癌中分化，降结肠腺瘤性息肉诊断：横结肠腺癌中分化，降
2、结肠腺瘤性息肉治疗：结肠癌根治术治疗：结肠癌根治术结果：术后并发血小板减少性紫癜，感染性休克，抢救无结果：术后并发血小板减少性紫癜，感染性休克，抢救无效，死亡。效，死亡。隐患：术前即有的血小板减少隐患：术前即有的血小板减少南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院三例手术并发的出血性疾病三例手术并发的出血性疾病2梁梁，女性，女性44岁，因原发性血小板增多症，甲状腺肿待查岁，因原发性血小板增多症，甲状腺肿待查入院。入院。诊断：左侧结节性甲状腺肿，右侧甲状腺癌诊断：左侧结节性甲状腺肿，右侧甲状腺癌治疗：双侧甲状腺次全切除治疗：双侧甲状腺次全切除结果：术后结果：术后15小时突发窒息，抢救失败死亡。小时
3、突发窒息，抢救失败死亡。隐患：术前血小板增多，未检测凝血功能隐患：术前血小板增多，未检测凝血功能南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院三例手术并发的出血性疾病三例手术并发的出血性疾病3吴吴，男性，男性65岁，因咳血、黑便半月入院。岁，因咳血、黑便半月入院。诊断：骨髓增殖性疾病，凝血功能异常，双侧甲状腺肿物诊断：骨髓增殖性疾病，凝血功能异常，双侧甲状腺肿物待查待查治疗：甲状腺次全切除术治疗：甲状腺次全切除术结果：术后切口内出血，再次手术清除血肿压迫并止血，结果：术后切口内出血，再次手术清除血肿压迫并止血，ICU住院平稳后转往血液科。住院平稳后转往血液科。隐患：术前血小板增多，未检测凝血功能隐患
4、：术前血小板增多，未检测凝血功能南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院出血性疾病 hemorrhagic disease血栓血栓性疾病性疾病 thrombosis disease南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院Hemorrhagic disease definition 出血性疾病的定义出血性疾病的定义Spontaneous or injury-caused excessive bleeding for neonate/hereditary or acquired reasons 由先天性或遗传性及获得性因素导致的自发或轻度损伤后由先天性或遗传性及获得性因素导致的自发或轻度损伤后过度
5、出血过度出血Surgery,major trauma and malignant tumor caused break of vessels and bleeding is not to be discussed in this section 而非手术、创伤和恶性肿瘤导致的血管破裂出血而非手术、创伤和恶性肿瘤导致的血管破裂出血南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院Thrombosis disease definition血栓性疾病的定义血栓性疾病的定义Vescular sclerosis and abnormal active hemostatic function caused the
6、blood clot,formation of embolism,cessation of blood supply and failure of target orgons由于血管硬化、止血功能异常活跃导致的血栓形成、血管由于血管硬化、止血功能异常活跃导致的血栓形成、血管闭塞、血供中止和靶器官功能衰竭。闭塞、血供中止和靶器官功能衰竭。南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院血管外血肿血管外血肿压迫血管压迫血管血流减慢血流减慢胶原暴露胶原暴露vWF释放释放组织因子组织因子释放释放凝血酶凝血酶纤维蛋白网纤维蛋白网止止 血血生理性止血过程生理性止血过程南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院The
7、 procedure of coagulation凝血过程凝血过程Thrombokinase formation凝血活酶的生成凝血活酶的生成the complex is composed of FXa,FV,calcium ion and phospholipid凝血活酶是由凝血活酶是由Ca2+,FXa,FV和磷脂组成的复合物和磷脂组成的复合物Thrombin formation凝血酶的生成凝血酶的生成Fibrin formation纤维蛋白的生成纤维蛋白的生成南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院A schematic model of coagulation南方医科大学珠江医院南方医科大
8、学珠江医院Anti-coagulant and fibrolysis factors抗凝与纤维蛋白溶解机制抗凝与纤维蛋白溶解机制The components and functions of anti-coagulant factors抗凝系统的组成及作用抗凝系统的组成及作用The faculties and activation of fibrinolytic system纤维蛋白溶解系统的组成与激活纤维蛋白溶解系统的组成与激活南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院TFPITFFVIIa抗凝系统的组成和功能南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院纤维蛋白溶解系统的组成和功能南方医科大学珠江
9、医院南方医科大学珠江医院The classification of hemorrhagic disease出血性疾病的分类出血性疾病的分类The wall disease of blood vessel 血管壁异常血管壁异常Platelets abnormal血小板异常血小板异常Coagulation disease凝血异常凝血异常Anti-coagulation or fibrolysis abnormal抗凝或者纤溶异常抗凝或者纤溶异常Comprehensive hemostasis abnormal复合性止血机制异常复合性止血机制异常南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院出凝血实验室常
10、用检查出凝血实验室常用检查Coagulation lab tests 凝血实验室凝血实验室1）screening tests 筛选实验筛选实验abnormal blood vessel or platelet count 血管或血小板血管或血小板异常异常coagulation dysfunction 凝血异常凝血异常2）confirming tests 确诊实验确诊实验platelet abnormal 血小板异常血小板异常coagulation factors 凝血因子检测凝血因子检测anti-coagulation factors 抗凝因子检测抗凝因子检测fibrolysis parame
11、ters 纤溶指标检测纤溶指标检测南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院围手术期出血并发症的分析围手术期出血并发症的分析血小板过低导致的出血血小板过低导致的出血例例1中，病人手术前的血小板数目在输注红细胞后从中，病人手术前的血小板数目在输注红细胞后从237109/L下降为下降为54.4109/L，此时对手术的出血隐患还，此时对手术的出血隐患还没有被发现。没有被发现。手术后第一天突然发现血小板数目进一步减低达到手术后第一天突然发现血小板数目进一步减低达到10109/L以下，行骨髓穿刺，诊断为特发性血小板减少性以下，行骨髓穿刺，诊断为特发性血小板减少性紫癜。术后紫癜。术后72小时一直未能提升血小
12、板在小时一直未能提升血小板在50109/L以上。以上。南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院当然，这例患者最终的死亡原因还是和结肠癌术后继发当然，这例患者最终的死亡原因还是和结肠癌术后继发DIC,感染性休克，酸中毒而抢救无效有关。感染性休克，酸中毒而抢救无效有关。血小板减少则是贯穿围手术期前后的并发症之一。血小板减少则是贯穿围手术期前后的并发症之一。术后为提升血小板，我们也输注了大剂量丙球冲击治疗。术后为提升血小板，我们也输注了大剂量丙球冲击治疗。能够短暂地提升血小板达到能够短暂地提升血小板达到35.6109/L。但患者但患者DIC、感染性休克仍在进展，表现为、感染性休克仍在进展，表现为PT
13、、APTT的进的进一步延长，一步延长，D-dimmer的持续增高，血压不稳。的持续增高，血压不稳。最终多脏器衰竭而死亡。最终多脏器衰竭而死亡。南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院围手术期出血围手术期出血围手术期的血小板安全数目：围手术期的血小板安全数目：1.100109/L，进行脑、眼等重要部位的手术条件，进行脑、眼等重要部位的手术条件2.80109/L，进行胸腹手术的条件，术中出血的可能性，进行胸腹手术的条件，术中出血的可能性很小很小2.50109/L，可以接受硬膜外麻醉或者胸腹腔手术，术，可以接受硬膜外麻醉或者胸腹腔手术，术中建议输注血小板或者全血，术后中建议输注血小板或者全血，术后7
14、2小时内应当维持该血小时内应当维持该血小板安全水平小板安全水平南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院围手术期出血存在其它因素围手术期出血存在其它因素血小板减少只是衡量手术出血风险的因素之一血小板减少只是衡量手术出血风险的因素之一凝血功能应当引入围手术期出血风险评估凝血功能应当引入围手术期出血风险评估例例1中，患者术后中，患者术后PT、APTT均有显著延长，是发生出血均有显著延长，是发生出血的合并风险的合并风险南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院侵入性操作前出血风险评估侵入性操作前出血风险评估南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院围手术期出血并发症的分析围手术期出血并发症的分析血小板过多
15、导致的出血或血栓血小板过多导致的出血或血栓例例2中，病人手术前的血小板数目增高，为中，病人手术前的血小板数目增高，为442109/L，颈，颈部手术后部手术后15小时突然发现患者心跳停止，意识丧失小时突然发现患者心跳停止，意识丧失可能的原因有可能的原因有1.急性心肌梗死，由于病例缺乏相关的检查结果，难以判急性心肌梗死，由于病例缺乏相关的检查结果，难以判断断2.颈部血肿压迫窒息，由于病历中缺乏病人烦躁、呼吸困颈部血肿压迫窒息，由于病历中缺乏病人烦躁、呼吸困难的病情记录，也难以判定难的病情记录，也难以判定南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院围手术期出血并发症的分析围手术期出血并发症的分析血小板过
16、多导致的出血血小板过多导致的出血例例3中，病人手术前的血小板数目增高，并存在中，病人手术前的血小板数目增高，并存在PT、APTT延长现象，颈部手术后观察发现患者局部肿胀出血，延长现象，颈部手术后观察发现患者局部肿胀出血，再行切口止血，并气管插管，防止窒息。再行切口止血，并气管插管，防止窒息。产生的原因有产生的原因有1.血小板功能不良血小板功能不良2.凝血功能异常凝血功能异常南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院血小板因素与出血血小板因素与出血血小板血栓形成是初期止血的重点血小板血栓形成是初期止血的重点血小板数量与功能同样重要血小板数量与功能同样重要血小板增多症中往往存在血小板功能异常血小板增
17、多症中往往存在血小板功能异常也可合并凝血功能异常也可合并凝血功能异常均为出血原因均为出血原因南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院 1 1、凝血酶原复合物（凝血酶原复合物（PCCPCC）由新鲜血浆分离纯化而得由新鲜血浆分离纯化而得内含：内含：FII、FVII、FIX、FX四个因子四个因子使用时有导致血栓的危险性，尤其在与抗纤溶药合用时使用时有导致血栓的危险性，尤其在与抗纤溶药合用时我院已能购置我院已能购置优点是可以经过旁路途径克服由于优点是可以经过旁路途径克服由于VIII缺乏而导致的凝血缺乏而导致的凝血活酶激活障碍活酶激活障碍血液制品及其成分南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院应用范围：
18、应用范围：因子因子FIIFII、FVIIFVII、FIXFIX、FXFX单一或联合缺乏单一或联合缺乏血友病血友病B B严重肝病严重肝病/肝移植肝移植VKVK缺乏症：华法林过量、阻塞性黄疸、缺乏症：华法林过量、阻塞性黄疸、新生新生儿出血、消化不良儿出血、消化不良/肠道灭菌综合征肠道灭菌综合征DICDIC因子因子抑制物产生的血友病抑制物产生的血友病A A，但效果有限，但效果有限 南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院 2 2、重组活化凝血因子重组活化凝血因子(rFa)(rFa)基因重组工程技术制备而得基因重组工程技术制备而得国内已有进口制品，但价格国内已有进口制品，但价格昂贵昂贵有血栓发生的可能
19、有血栓发生的可能南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院应用范围：应用范围：1.1.有抑制物血友病有抑制物血友病A/BA/B的出血的出血2.2.外科手术难以控制的出血外科手术难以控制的出血3.3.脑出血、蛛网膜下腔出血脑出血、蛛网膜下腔出血4.4.创伤出血创伤出血5.5.上消化道出血上消化道出血6.6.血小板重度减少或功能异常出血血小板重度减少或功能异常出血7.7.产科大出血产科大出血8.8.抗凝药和溶栓药过量出血抗凝药和溶栓药过量出血南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院 3.3.冷冷沉淀（沉淀（CryoprecipitateCryoprecipitate）是新鲜冰冻血浆在是新鲜冰冻血浆在
20、2-42-4 C C下解冻后的白色絮状沉淀下解冻后的白色絮状沉淀物，内含物，内含FF、vWFvWF、FgFg、FXFX和和FNFN等血浆因子等血浆因子因未经病毒灭活处理，故有输血传染病的风险。因未经病毒灭活处理，故有输血传染病的风险。应用范围：应用范围：血友病血友病A A在无因子在无因子浓缩剂时使用浓缩剂时使用VWDVWD：首选制品：首选制品FgFg缺乏：含缺乏：含150-200mg/150-200mg/袋冷沉淀（袋冷沉淀（80u80u）FXFX缺乏：首选制品缺乏：首选制品FNFN缺乏缺乏南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院 4 4、新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（FFPFFP）除血小板外含有
21、所有凝血因子，但部分有衰减除血小板外含有所有凝血因子，但部分有衰减国内部分血液中心进行亚甲蓝血浆病毒灭活国内部分血液中心进行亚甲蓝血浆病毒灭活目前国内紧缺目前国内紧缺应用范围：应用范围：1.1.单个凝血因子缺乏出血单个凝血因子缺乏出血 6.6.治疗性血浆置换治疗性血浆置换2.2.肝病凝血障碍出血肝病凝血障碍出血 7.7.口服抗凝药和溶栓药过量出血口服抗凝药和溶栓药过量出血 3.3.大量输血所致凝血障碍出血大量输血所致凝血障碍出血 8.8.大面积烧伤大面积烧伤4.4.抗凝血酶缺乏症抗凝血酶缺乏症 9.DIC9.DIC5.TTP/HUS 10.5.TTP/HUS 10.需要补充胶体血容量需要补充胶
22、体血容量南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院总结总结正常止血由血管性因素、血小板性因素、凝血性因素维持正常止血由血管性因素、血小板性因素、凝血性因素维持围手术期出血除了不可避免地和血管因素相关，还和血小围手术期出血除了不可避免地和血管因素相关，还和血小板因素、凝血因素相关板因素、凝血因素相关围手术期血小板数量和凝血功能检查围手术期血小板数量和凝血功能检查PT、APTT、Fg水平水平条件相辅相成，综合考虑条件相辅相成，综合考虑血栓治疗抗血小板、抗凝药物和溶栓治疗均有相应的地位血栓治疗抗血小板、抗凝药物和溶栓治疗均有相应的地位南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院南方医科
23、大学珠江医院TEGTEG是什么？是什么？TEGTEG 5000 5000 血栓血栓弹力力图仪原理原理l杯体震荡旋转，周期为杯体震荡旋转，周期为1010秒秒钟钟l杯盖和悬垂丝附着在一起杯盖和悬垂丝附着在一起l血块使杯子和盖耦合在一起血块使杯子和盖耦合在一起l杯盖的运动就是反应血块的杯盖的运动就是反应血块的强度强度l系统将检测到信息进行分析系统将检测到信息进行分析南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院TEG TEG 是什么？是什么？TEG TEG 参数参数:R:R（反应时间）反应时间）反应时间）反应时间）R R反应时间反应时间是一段从血液被放置于是一段从血液被放置于TEGTEG分析仪，到开始形成
24、纤维分析仪，到开始形成纤维蛋白的潜伏时间。表现了凝血酶等凝血因子充分激蛋白的潜伏时间。表现了凝血酶等凝血因子充分激活形成纤维蛋白所需的时间。活形成纤维蛋白所需的时间。血样置入血样置入TEGTEG样品杯开始，到第一块纤维蛋白凝块形样品杯开始，到第一块纤维蛋白凝块形成（描记图幅度达成（描记图幅度达2mm2mm）所需的时间（）所需的时间（minmin）。）。R R值延长：使用抗凝剂，凝血因子缺乏值延长：使用抗凝剂，凝血因子缺乏R R值缩短：血液呈高凝状态值缩短：血液呈高凝状态南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院TEG TEG 是什么？是什么？K K 值和值和 Angle(Angle()值值K K
25、值值从从R R时间终点至描记图幅度达时间终点至描记图幅度达20mm20mm所需的时间所需的时间反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的相反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的相互作用，即血凝块形成的速率。互作用，即血凝块形成的速率。K K值的长短受纤维蛋白原水平高低的影响，抗凝值的长短受纤维蛋白原水平高低的影响，抗凝剂可延长剂可延长K K值值角 纤维蛋白和血小板在血凝块开始形成时的相互作用描记图最大曲线弧度的切线与水平线的夹角，角与K值都是反映血凝块聚合的速率。当凝血处于重度低凝状态时，血块幅度达不到20mm，此时K值无法确定。因此，角比K值更有价值。影响角的因素与K值相同（见上）。南方医科
26、大学珠江医院南方医科大学珠江医院TEG TEG 是什么？是什么？MAMA（最大血块强度最大血块强度最大血块强度最大血块强度）MAMA值值MAMA：最大振幅，是纤维蛋白和血小板通：最大振幅，是纤维蛋白和血小板通过过GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体结合，表现了纤维受体结合，表现了纤维/血小板血凝块的最大强度。由于血小板血凝块的最大强度。由于GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa位点是血小板与血小板之间位点是血小板与血小板之间以及血小板与纤维蛋白之间的结合所必以及血小板与纤维蛋白之间的结合所必需，使用需，使用GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板抑制剂血小板抑制剂(Reopro
27、)(Reopro)可使可使MAMA显示为线性。显示为线性。MAMA主要受纤维蛋白原及血小板两个因素主要受纤维蛋白原及血小板两个因素的影响，其中血小板的作用（约占的影响，其中血小板的作用（约占80%80%）要比纤维蛋白原（约占）要比纤维蛋白原（约占20%20%）大，）大，血小板质量或数量的异常都会影响到血小板质量或数量的异常都会影响到MAMA值值MAMA减小：出血，血液稀释，凝血因子消减小：出血，血液稀释，凝血因子消耗，血小板减少或疾病造成的凝血因子耗，血小板减少或疾病造成的凝血因子缺乏缺乏MAMA增大：动静脉血栓，高凝状态增大：动静脉血栓，高凝状态南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院TEG
28、 TEG 是什么？是什么？LY30LY30与与EPLEPL值（纤溶指标）值（纤溶指标）LY30LY30最大振幅后最大振幅后3030分钟的振幅衰减率。这表现分钟的振幅衰减率。这表现了血液溶解了血液溶解若若LY30LY307.5%7.5%，提示纤溶亢进，提示纤溶亢进EPLEPL值值MA值确定后，30min内血凝块将要溶解的百分比（%），作用同LY30。参考范围：0%15%南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院只供内部培训用只供内部培训用38案例案例 1LY30=0.0 R=15.8MA=74.6Angle=55.1出血风险出血风险低凝血因子功能低凝血因子功能南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医
29、院只供内部培训用只供内部培训用39案例案例2 LY30=0 R=6.8MA=39.0Angle=54.5出血风险出血风险低血小板功能低血小板功能南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院只供内部培训用只供内部培训用40案例案例 3LY30=3.1 R=4.4MA=76.1Angle=76.7血栓风险血栓风险血小板功能亢进血小板功能亢进南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院只供内部培训用只供内部培训用41案例案例 5LY30=0.0R=2.2MA=75.1Angle=78.2凝血因子和血小板功能均亢进凝血因子和血小板功能均亢进南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院只供内部培训用只供内部培训用4
30、2案例案例 6LY30=66.5R=4.6MA=47.0Angle=62.5原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院43血小板功能分析仪血小板功能分析仪（platelet function analyzer-100,PFA-100)体外筛选血小板黏附和聚集的体外筛选血小板黏附和聚集的仪器。以标有胶原仪器。以标有胶原/腺上腺素腺上腺素（CEPI）和胶原）和胶原/ADP（CADP）两种纤维膜为）两种纤维膜为诱导剂，以观察膜孔闭合时间诱导剂，以观察膜孔闭合时间（closure time，CT）为结果。）为结果。参考范围参考范围 CEPI为为61203s；CADP：48 1
31、87s南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院44In Vivo HaemostasisPFA100.avi capillary 200maperture150mepinephrine or ADPplateletvWFerythrocyteFLOW-40 mbarcollagen membranePFA-100 Test Principlelumenfibrinogenplateletcollagen fibrilserythrocyteendothelial cellvWF南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院45vWD：CEPI/CADP的敏感性为的敏感性为88%/87%；特异性为；特
32、异性为95%/95%。血小板无力症：血小板无力症：CT延长，可替代延长，可替代BT，准确、可靠。，准确、可靠。服用服用ASA时：时：CEPI的的CT延长，延长，CADP可正常；与其他疾可正常；与其他疾病与药物诱导血小板功能异常鉴别的敏感性和特异性分别病与药物诱导血小板功能异常鉴别的敏感性和特异性分别为为100%和和50%。南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院46方法学评价方法学评价 PFA-100操作简便、快速、结果准确。操作简便、快速、结果准确。CEPI/CADP的的变异系数为变异系数为12%/8%，与，与PAgT有良好相关性。有良好相关性。受受PLT、贫血（、贫血（Hct30%）、）、O型血型、型血型、3.8%枸橼酸枸橼酸盐和富含核黄素食物等的影响；盐和富含核黄素食物等的影响；Fg的裂解肽可影响的裂解肽可影响 Fg-vWF/GPb-a的结合的结合南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院珠江医院血液科珠江医院血液科许剑辉许剑辉13145700500