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1、 冠心病冠心病的高血压管理的高血压管理武警武警后勤学院后勤学院附属医院附属医院姜铁民姜铁民高血压与冠心病事件的关系高血压与冠心病事件的关系n冠心病危险因素：冠心病危险因素：高血压高血压 血脂异常血脂异常 糖耐量异常糖耐量异常 吸烟吸烟 左室肥厚左室肥厚n其中其中高血压居首位高血压居首位。n高血压患者患动脉粥样硬化风险较血压正常高血压患者患动脉粥样硬化风险较血压正常者高者高3-43-4倍。倍。武警医学院附属医院高血压从高血压从“无需治疗无需治疗”时代穿越时代穿越 The treatment of hypertension itself is a difficult and almost hope
2、less task in the present state of knowledge,and in fact for aught we know.the hypertension may be an important compensation mechanism which should not be tampered with,even were it certain that we could control it.高血压可能是一种重要的代偿机高血压可能是一种重要的代偿机制，我们不应该干预它制，我们不应该干预它 Paul Dudley White,1937年年Paul Dudley W
3、hite(1886-1973)：近代著名的世界级心脏病学家，AHA创始人之一，预激综合征的最早发现者之一，世界最早的专著的作者 武警医学院附属医院罗斯福总统最后一个任期时的文件詳細记载了他的健康罗斯福总统最后一个任期时的文件詳細记载了他的健康nFranklinD.Roosevelt（FDR）wasreferredtoDr.HowardBruenn,acardiologistatBethesdaNavalHospitalwho,onMarch27,1944foundhimcyanotic,breathless,withanenlargedleftventricleandabloodpressur
4、eof186/108.Bruenndiagnosedhypertensiveheartdiseaseandwantedtogivedigitalis,butwasprohibitedbyDr.RossMcIntire,thepresidentspersonalphysicianandthensurgeon-generaloftheU.S.Navy.nThenextday,FDRdevelopedmoistralesatthebaseoftherightlung.Duringapressconferencethatday,FDRwasaskedabouthisphysicalconditiona
5、ndanswered,Igotbronchitis.ByMarch30crackleswerepresentatthebaseofbothlungs.Bruenndiagnosedcongestiveheartfailure,butitwasnotuntilthenextday,afterFDRwasexaminedbycivilianconsultants,thatdigitaliswasbegun.FDRwouldcontinuethedigitalisfortherestofhislife.nByApril3,FDRwasbetter.Hiscolorwasbetter,hecouldl
6、ieflatwithoutdyspnea,andthecracklesdisappearedfrombothlungs.Hisbloodpressure,however,was210/110.nThenationwasstunnedwhenFDRdiedunexpectedlyonApril12,1945-lessthansixmonthsafterbeingelectedtoafourthterminoffice.Thedeathwasunexpectedbecausethepresidentspersonalphysician,VADMRossMcIntire,wheneverasked,
7、hadproclaimedthatFDRshealthwasexcellent.n1944年年3月月27日：血压日：血压186/108n1944年年4月月3日：血压日：血压210/110n总统的医生宣称：总统的医生宣称：罗斯福总统健康状况很好！罗斯福总统健康状况很好！n1945年年4月月12日，罗斯福总统死於日，罗斯福总统死於脑溢血脑溢血。“Franklin D.Roosevelts health was excellent”！？！？1944年年武警医学院附属医院治疗的高血压患者即使控制血压，高血压患者的即使控制血压，高血压患者的冠心病风险仍显著高于常人冠心病风险仍显著高于常人Andersso
8、n OK.Br Med J.1998;317:167-171.686名高血压患者和6810名血压正常人群，平均随访22-23年冠心病生存185/114145/89mmHg146/93mmHg1.00.90.80.70 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22无高血压患者P=0.0001武警医学院附属医院-60-50-40-30-20-100-52%-38%-21%-16%卒中卒中心衰心衰CVD死亡死亡CHD事件事件收缩压降低收缩压降低10-12mmHg或舒张压降低或舒张压降低5-6mmHg风险降低风险降低(%)Collins and Peto,1994荟萃分析：荟萃分析：单纯降
9、压治疗的冠心病获益存在瓶颈单纯降压治疗的冠心病获益存在瓶颈武警医学院附属医院高血压加剧动脉粥样硬化发高血压加剧动脉粥样硬化发生单核细胞单核细胞LDL穿透性穿透性巨噬细胞巨噬细胞内皮依赖的血管内皮依赖的血管舒张性舒张性内皮通透性内皮通透性oxLDL脂蛋白与血管壁的脂蛋白与血管壁的接触时间接触时间武警医学院附属医院高血压患者的动脉血管高血压患者的动脉血管脂纹脂纹/中间病变中间病变粥样硬化粥样硬化纤维斑块纤维斑块复杂病变复杂病变/破裂破裂武警医学院附属医院高血压是心血管疾病的独立危险因素高血压是心血管疾病的独立危险因素武警医学院附属医院高血压是心血管疾病的独立危险因素高血压是心血管疾病的独立危险因素
10、武警医学院附属医院即使年轻高血压患者，即使年轻高血压患者，ASAS发生率发生率已高达约已高达约50%50%Prevention and Control(2005)1:315PBDAY研究研究(Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth Study)全球全球15个国家的个国家的18个临床中心个临床中心 1277名因外伤死亡的人群（年龄名因外伤死亡的人群（年龄15-34岁）岁）P0.001P0.001P0.0010102030405060胸主动脉胸主动脉腹主动脉腹主动脉右冠状动脉右冠状动脉高血压高血压血压正常血压正常发生动脉粥样
11、硬化的百分比发生动脉粥样硬化的百分比394954武警医学院附属医院阵线前移：从阵线前移：从“亡羊补牢亡羊补牢”推进到推进到“未雨稠繆未雨稠繆”高血压患者的动脉血管高血压患者的动脉血管冠心病冠心病二级预防二级预防冠心病冠心病一级预防一级预防 无论无论一级预防一级预防，还是二级预防，高血压，还是二级预防，高血压患者治疗的主要目的都是为了延缓或逆转潜患者治疗的主要目的都是为了延缓或逆转潜在的动脉粥样硬化过程。在的动脉粥样硬化过程。AHA防治缺血性心脏病高血压治疗指南防治缺血性心脏病高血压治疗指南(2007)Circulation 2007;115:2761-2788武警医学院附属医院高血压的治疗目标
12、高血压的治疗目标不是降低血压本身，而是不是降低血压本身，而是最大程度降低最大程度降低心脑血管疾病的总体风险！心脑血管疾病的总体风险！欧洲高血压防治指南欧洲高血压防治指南(2007)(2007)Mancia G.et al.Eur Heart J.2007;28(12):1462-1536武警医学院附属医院高血压患者中高血压患者中危险因素越多，心血管病风险越高危险因素越多，心血管病风险越高Hypertension.2001;37:1256-1261.前瞻性队列研究：包括前瞻性队列研究：包括42,765名高血压患者和名高血压患者和22,147名正常血压名正常血压无无RF对照者，评价危险因素与心血管
13、病风险间的关系对照者，评价危险因素与心血管病风险间的关系1.000.980.960.94心血管病存活率心血管病存活率(%)*与正常血压无与正常血压无RF对照者者相比，对照者者相比，P0.01高血压合并高血压合并 3RFs者者*(N=3,994)高血压合并高血压合并 12RFs者者*(N=26,321)高血压不合并高血压不合并RF者者(N=12,450)正常血压无正常血压无RF对照者对照者(N=22,147)随访时间（年）随访时间（年）135791113151719武警医学院附属医院高血压与冠心病事件高血压与冠心病事件n5050岁岁:舒张压（舒张压（DBP)DBP)是冠心病危险的主要预测因子；是
14、冠心病危险的主要预测因子；5050岁岁:收缩压（收缩压（SBP)SBP)在冠心病危险中更为重要；在冠心病危险中更为重要；nBPBP在在115/75-185/115115/75-185/115范围，范围，SBPSBP每增加每增加20mmHg20mmHg或或DBPDBP每增每增加加10mmHg10mmHg，致命的冠脉事件危险性则增加一倍；，致命的冠脉事件危险性则增加一倍；n若降压治疗后若降压治疗后SBPSBP每降低每降低10mmHg10mmHg或或DBPDBP每降低每降低5mmHg5mmHg可预可预计脑卒中死亡危险降低计脑卒中死亡危险降低505060%60%，而，而冠心病死亡危险降冠心病死亡危险降
15、低低404050%50%。n研究证实，当血压，研究证实，当血压，主要主要是舒张压下降到一定程度后，是舒张压下降到一定程度后，发生心血管事件的风险反而会增加发生心血管事件的风险反而会增加,“J”“J”型曲线现象型曲线现象武警医学院附属医院收缩压与心血管事件收缩压与心血管事件（IDNTIDNT研究研究）研究发现，研究发现，SBPSBP低于低于120 mmHg120 mmHg者的心肌梗死发生率显著增加。者的心肌梗死发生率显著增加。SBP（mmHg）0510152025120130-140 140-150150-160160-170170-180全因死亡心肌梗死卒中120-130武警医学院附属医院舒张
16、压与心血管事件舒张压与心血管事件（INVESTINVEST研究研究)02468101214161820110 心肌梗死脑卒中DBP（mmHg）结果显示，结果显示，DBP70 mmHgDBP70 mmHg心血管事件升高心血管事件升高2 2倍，倍，DBP60 mmHgDBP60 mmHg心血管事心血管事件升高件升高4 4倍。故倍。故DBPDBP降低程度不适宜低于降低程度不适宜低于60 mmHg60 mmHg武警医学院附属医院舒张压与心血管疾病风险的关系舒张压与心血管疾病风险的关系ACB舒张压舒张压心血管疾病风险心血管疾病风险DBP 65-70mmHg流行病学流行病学HOT INVEST血压与心血管
17、血压与心血管事件的发生关系事件的发生关系呈呈“J”J”形曲线形曲线总结多项临床总结多项临床研究研究 ，高血压，高血压合并冠心病最佳合并冠心病最佳血压值血压值120-120-130/70-90mmHg130/70-90mmHg 武警医学院附属医院1979年1987年2002年2009年1992年J J型曲线现象的提出与历史回顾型曲线现象的提出与历史回顾Stewart提出，血压的下降，尤其是DBP的下降，会导致心血管并发症的增加。他对169例无并发症的原发性高血压患者进行了为期6.25年的治疗与随访，发现治疗后DBP90mmHg的患者，相比DBP在100109mmHg之间的患者，前者发生心肌梗死(
18、MI）的风险是后者的5倍之多。Cruickshank等首次提出J型曲线现象，他们对902例接受阿替洛尔治疗的中重度高血压患者进行10年随访，统计分析发现，当患者治疗后的DBP在8590mmHg时，其发生致死性MI的危险性最低，高于或者低于这个范围时，MI的死亡率均明显增高。Farnett等通过对一系列高血压的大型研究进行分析，也同样证实了DBP与心血管事件之间相符的J型曲线关系。Boutitie等为首的研究小组对7个随机临床试验40233例原发性高血压患者进行了荟萃分析，发现降压治疗组和安慰剂组患者的DBP分别低于80mmHg和85mmHg时，其全因死亡和心血管死亡均有增加。ONTARGERT
19、及TNT研究等，不仅再次验证DBP与心血管事件之间的J型曲线关系，而且发现此种关系同样存在于SBP与心血管事件之间。武警医学院附属医院冠心病合并高血压的管理冠心病合并高血压的管理n冠心病患者冠心病患者SBPSBP和和DBPDBP合适的合适的目标值目标值？n血压是否降得越低越好？越快越好？血压是否降得越低越好？越快越好？n冠心病合并高血压如何改善生活方式？冠心病合并高血压如何改善生活方式？n高血压合并急性冠脉综合征高血压合并急性冠脉综合征(不稳定性心绞痛非不稳定性心绞痛非STST段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性心肌梗死NSTEMINSTEMI及及STST段抬高的段抬高的急性心肌梗死急性心肌梗死S
20、TEMISTEMI),),降压药物降压药物的的选择？选择？武警医学院附属医院冠状动脉的血流特点冠状动脉的血流特点n冠状动脉系统中的大部分分支走行在心肌内，冠状动脉系统中的大部分分支走行在心肌内，心肌的收缩使心脏壁内和心腔内的压力剧增，心肌的收缩使心脏壁内和心腔内的压力剧增，挤压冠脉分支，增加血流阻力，使冠状血流减挤压冠脉分支，增加血流阻力，使冠状血流减少，甚至因受压倒流。少，甚至因受压倒流。n 心脏舒张心脏舒张时时，心肌内压力急剧下降，血管外，心肌内压力急剧下降，血管外的压力解除，在主动脉压力的驱动下，冠脉血的压力解除，在主动脉压力的驱动下，冠脉血流才大大增加，冠脉血流约有流才大大增加，冠脉血
21、流约有%发发生在舒张期生在舒张期。因此，舒张期的主动脉压和舒张因此，舒张期的主动脉压和舒张期的长短期的长短，是决定冠脉血流的两个最重要因素是决定冠脉血流的两个最重要因素n 要保证冠状动脉有充分的血液灌注量，必须有要保证冠状动脉有充分的血液灌注量，必须有足够高的压力，主要是舒张压。足够高的压力，主要是舒张压。武警医学院附属医院冠状动脉的血流特点冠状动脉的血流特点n 冠状动脉的循环主要在心脏的舒张期接受自身灌注。冠状动脉的循环主要在心脏的舒张期接受自身灌注。n 冠状动脉灌注压指的是冠状动脉与右心房或与舒张期冠状动脉灌注压指的是冠状动脉与右心房或与舒张期左室之间的压力梯度。左室之间的压力梯度。n 当
22、冠状动脉灌注压下降到当冠状动脉灌注压下降到404050mmHg50mmHg时，冠状动脉中时，冠状动脉中的舒张期血流将会停止。的舒张期血流将会停止。n 冠状动脉狭窄时冠状动脉的血流储备已有明显下降，冠状动脉狭窄时冠状动脉的血流储备已有明显下降，因此灌注压的轻度降低，即可引起潜在的心肌缺血。因此灌注压的轻度降低，即可引起潜在的心肌缺血。n 合并有冠状动脉粥样硬化的高血压患者，合并有冠状动脉粥样硬化的高血压患者，DBPDBP的下降易的下降易使心肌灌注受损，从而加剧心肌缺血并引起左室灌注压使心肌灌注受损，从而加剧心肌缺血并引起左室灌注压力增高，这些后果都将依次进一步地降低灌注梯度。力增高，这些后果都将
23、依次进一步地降低灌注梯度。武警医学院附属医院冠心病合并高血压治疗冠心病合并高血压治疗目标降压值目标降压值n 冠心病一般预防应将血压治疗目标值设为冠心病一般预防应将血压治疗目标值设为140/90 mmHg140/90 mmHg以下以下 。n 高血压合并冠心病的患者高血压合并冠心病的患者,降压治疗应缓慢进行降压治疗应缓慢进行;n 舒张压舒张压(DBP)(DBP)不应降得太低不应降得太低,不宜低于不宜低于60mmHg60mmHg;n 降压治疗的起始与目标血压在大多数患者为降压治疗的起始与目标血压在大多数患者为130/80mmHg130/80mmHg,对合并左心室功能不全的患者对合并左心室功能不全的患
24、者,可将血可将血压降到压降到120/80mmHg120/80mmHg。n 老年高血压脉压宽，降低老年高血压脉压宽，降低SBPSBP时可能导致极低时可能导致极低DBPDBP值值(60mmHg)(60mmHg)。临床医师应留心仔细地评估任何不。临床医师应留心仔细地评估任何不适征兆，尤其是那些由心肌缺血导致的症状或体征。适征兆，尤其是那些由心肌缺血导致的症状或体征。武警医学院附属医院各国最新指南比较各国最新指南比较武警医学院附属医院ACS合并高血压管理合并高血压管理 初初始始应应进行抗凝和抗血小板治疗，进行抗凝和抗血小板治疗，同时同时调节心肌氧的供需之间平衡。调节心肌氧的供需之间平衡。n治疗目治疗目
25、的的：减少梗死心肌的坏死面积减少梗死心肌的坏死面积 预防主要心脏性并发症的发生预防主要心脏性并发症的发生 防治室颤（防治室颤（VFVF）的发生）的发生武警医学院附属医院ACS合并高血压管理合并高血压管理降低心肌耗氧，减轻心脏负荷不增加心率，不增加心肌收缩力增加冠状动脉血流减少心脑血管不良事件靶器官的保护血压控制血压控制的策略的策略武警医学院附属医院ACS合并高血压管理合并高血压管理 高血压的起始治疗高血压的起始治疗药物选择药物选择 静脉给予硝酸酯类控制症状外，宜静脉给予硝酸酯类控制症状外，宜首选首选-受体阻受体阻滞剂和（或滞剂和（或)ACEI(ARB)ACEI(ARB)治疗。治疗。未接受溶栓治
26、疗的患者，未接受溶栓治疗的患者，-受体阻滞剂可受体阻滞剂可减减小心小心梗的面积，减少室性早搏及室颤的发生率梗的面积，减少室性早搏及室颤的发生率 溶栓治疗的患者，溶栓治疗的患者，-受体阻滞剂可减少梗死后再受体阻滞剂可减少梗死后再缺血和非致命性心梗的发生率缺血和非致命性心梗的发生率 心梗发生后心梗发生后1212小时内小时内开始开始-受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗武警医学院附属医院ACS合并高血压管理合并高血压管理n如果患者血流动力学不稳定，如果患者血流动力学不稳定，-受体受体阻滞剂的初次使用应推迟到休克或心阻滞剂的初次使用应推迟到休克或心力衰竭稳定后。力衰竭稳定后。n如果如果-受体阻滞剂有禁忌或产生
27、难以受体阻滞剂有禁忌或产生难以忍受的副作用，没有左心室功能障碍忍受的副作用，没有左心室功能障碍者者，可用非二氢吡啶类，可用非二氢吡啶类CCBCCB（地尔硫或（地尔硫或维拉帕米）取代维拉帕米）取代-受体阻滞剂。受体阻滞剂。武警医学院附属医院n加用利尿剂可有利于心力衰竭和血压加用利尿剂可有利于心力衰竭和血压的控制。的控制。n常应常应用噻嗪类利尿剂控制血压用噻嗪类利尿剂控制血压 。n目标血压值目标血压值130/80 mmHg130/80 mmHgn低限血压值低限血压值120/70 mmHg120/70 mmHgACS合并高血压管理合并高血压管理武警医学院附属医院STEMISTEMI患者合并高血压管理
28、患者合并高血压管理n STEMISTEMI合并高血压的患者，合并高血压的患者，首选首选-受体受体阻滞剂，阻滞剂，前壁心肌梗死，如果高血压持续前壁心肌梗死，如果高血压持续或有左心室功能不全，或有左心室功能不全，ACEIACEI和和ARBARB应早期给应早期给予。予。n ACEIACEI和和ARBARB不宜同时不宜同时使使用，因二者联用用，因二者联用副作用增加并没有提高生存率。副作用增加并没有提高生存率。武警医学院附属医院 STEMISTEMI患者合并高血压管理患者合并高血压管理n 对于左心室功能对于左心室功能不全不全患者，患者，CCBCCB并不减少急并不减少急性心肌梗死的死亡率反而可能增加死亡率
29、。性心肌梗死的死亡率反而可能增加死亡率。n 长效二氢吡啶类长效二氢吡啶类CCBCCB只有在只有在-受体阻滞剂受体阻滞剂禁忌且心绞痛未禁忌且心绞痛未能能充分控制作为高血压治疗的充分控制作为高血压治疗的联合用药联合用药n 非二氢吡啶类非二氢吡啶类CCBCCB可用于治疗室上性心动过可用于治疗室上性心动过速速，心动过缓或左心室功能受损的患者不适宜心动过缓或左心室功能受损的患者不适宜使使用。用。武警医学院附属医院STEMISTEMI患者合并高血压管理患者合并高血压管理n高血压未能高血压未能有效有效控制，为溶栓禁忌，控制，为溶栓禁忌，因为因为会增加颅内出血的风险。会增加颅内出血的风险。武警医学院附属医院A
30、CSACS合并高血压的降压策略合并高血压的降压策略n ACSACS合并高血压患者多具有更多冠心病易患因合并高血压患者多具有更多冠心病易患因素，并发症多预后较差。降低血压可为患者带来素，并发症多预后较差。降低血压可为患者带来很多获益。但降压并不是很多获益。但降压并不是“越低越好越低越好”。n 心血管疾病高危人群中血压和心血管风险间存心血管疾病高危人群中血压和心血管风险间存在在J J型曲线型曲线，血压低于，血压低于120/70120/70可能冠脉事件增加。可能冠脉事件增加。血压过低预后不佳。血压过低预后不佳。n J J型曲线型曲线的拐点及冠心病最适的降压目标范围，的拐点及冠心病最适的降压目标范围，
31、还需更多大型临床试验来证实。普遍认为血压过还需更多大型临床试验来证实。普遍认为血压过低心血管风险可能增加。低心血管风险可能增加。n“早期治疗，适度降压，个体化治疗早期治疗，适度降压，个体化治疗”武警医学院附属医院ACSACS合并高血压的降压策略合并高血压的降压策略n ACSACS合并高血压降压达标速度研究不多，越合并高血压降压达标速度研究不多，越早达标越早获益还不清楚。降压过快可使交感早达标越早获益还不清楚。降压过快可使交感神经兴奋导致心率加快，增加心肌氧耗量，增神经兴奋导致心率加快，增加心肌氧耗量，增加缺血风险。同时，血压快速下降使冠脉灌注加缺血风险。同时，血压快速下降使冠脉灌注不足诱发缺血
32、事件发生。应当个体化逐步达标，不足诱发缺血事件发生。应当个体化逐步达标，密切观察。密切观察。n 缓慢平稳降压，个体化治疗缓慢平稳降压，个体化治疗武警医学院附属医院ACSACS合并高血压的降压策略合并高血压的降压策略n ACSACS患者血压变异性或波动性升高增加血管壁患者血压变异性或波动性升高增加血管壁的剪切力及应力，引起血管内皮损伤，降低血管的剪切力及应力，引起血管内皮损伤，降低血管顺应性，加速动脉粥样硬化，诱发血栓形成，引顺应性，加速动脉粥样硬化，诱发血栓形成，引起心血管事件。因此，应适度有效平稳降压。起心血管事件。因此，应适度有效平稳降压。n ACSACS血压正常或偏低患者的血压管理血压正
33、常或偏低患者的血压管理n 这组人群常被忽略，在治疗中防止血压过低这组人群常被忽略，在治疗中防止血压过低导致心血管事件风险增加。在保证冠脉灌注情况导致心血管事件风险增加。在保证冠脉灌注情况下，选对血压影响小的药物，小剂量开始缓慢加下，选对血压影响小的药物，小剂量开始缓慢加量应用量应用ACEI/ARB/BACEI/ARB/B受体阻滞剂，密切观察血压及受体阻滞剂，密切观察血压及病情变化。病情变化。武警医学院附属医院冠心病合并高血压的管理有诸多问题冠心病合并高血压的管理有诸多问题n正在向冠心病发展的高危患者或者已经是冠心病的正在向冠心病发展的高危患者或者已经是冠心病的患者，其患者，其SBPSBP和和D
34、BPDBP合适的合适的目标值目标值是多少？是多少？(“J J”型曲线是否存在？其最佳拐点？型曲线是否存在？其最佳拐点？)n血压是否降得越低越好？是否越快越好？血压是否降得越低越好？是否越快越好？n冠心病合并高血压如何改善生活方式？冠心病合并高血压如何改善生活方式？n高血压合并高血压合并慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛;高血压合并高血压合并ACSACS(不稳不稳定性心绞痛及非定性心绞痛及非STST段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性心肌梗死(NSTEMI);(NSTEMI);高血压合并高血压合并STST段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性心肌梗死(STEMI)(STEMI)等等情情况下降压药物选择况下降压药物选择有何异同有何异同？个体化！个体化！武警医学院附属医院武警医学院附属医院