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1、冠心病人的护理冠心病人的护理心内科一、什么是冠心病一、什么是冠心病是由于是由于冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化，使，使血管腔血管腔狭窄或阻塞狭窄或阻塞，引起，引起心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧，甚，甚至坏死而引起的心脏病，它和冠状动至坏死而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称为脉功能性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。称缺血性心脏病。多发于多发于多发于多发于4040岁以后，男性岁以后，男性岁以后，男性岁以后，男性多于女性。脑力劳动者较多。多于女性。脑力劳动者较多。多于女性。脑力劳动者较多。多于女性。脑力劳动者较多
2、。二、病因二、病因n n1 1血脂异常血脂异常 总胆固醇、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白增白、极低密度脂蛋白增高。高。n n2 2高血压高血压 关系密切。关系密切。冠状动脉粥样硬化病人冠状动脉粥样硬化病人60%-70%60%-70%有高血压。有高血压。n n3 3糖尿病糖尿病 使发病率增使发病率增加加n n4 4肥胖肥胖 n n5 5缺少活动缺少活动 n n6 6家族史家族史n n7 7其它其它 如进食过多的如进食过多的动物性脂肪、胆固醇、动物性脂肪、胆固醇、糖和钠盐糖和钠盐 三、临床分型三、临床分型n n1隐匿型冠心病n n2心绞痛型冠心病n n3心肌梗
3、死型冠心病n n4缺血性心肌病型冠心病n n5猝死型冠心病n n患者陈朝凤，女，患者陈朝凤，女，8282岁。因岁。因反复胸闷反复胸闷4040年，心累、气紧年，心累、气紧1010年，加重年，加重1 1月月入院。入院于入院。入院于20082008年年7 7月月6 6日。日。n n病史如下：病史如下：n n老年女性，病程长，起病缓。老年女性，病程长，起病缓。n n主要临床表现：主要临床表现：4040年前，患者活动中出现胸闷，胸痛，持续约几分钟。年前，患者活动中出现胸闷，胸痛，持续约几分钟。休息后缓解。此后，上述症状反复发作，在三医院行运动负荷试验诊休息后缓解。此后，上述症状反复发作，在三医院行运动负
4、荷试验诊断为断为“冠心病冠心病”。服药治疗后好转。现坚持用拜阿斯匹林、辛伐他汀、。服药治疗后好转。现坚持用拜阿斯匹林、辛伐他汀、依姆多等。依姆多等。1010年前，患者出现活动后心累、气紧、休息后好转，伴双年前，患者出现活动后心累、气紧、休息后好转，伴双下肢水肿，夜间阵发性呼吸困难。曾多次住院治疗。下肢水肿，夜间阵发性呼吸困难。曾多次住院治疗。3 3年前发现血压年前发现血压高，时有头昏不适，血压最高时高，时有头昏不适，血压最高时190/190/？mmHgmmHg。曾服用波依定，血压。曾服用波依定，血压不稳，常偏低，未能正规服药。不稳，常偏低，未能正规服药。1 1月前，患者无明显诱因下感心累，月前
5、，患者无明显诱因下感心累，气促加重。伴双下肢水肿，夜间阵发性呼吸困难，仍有胸痛胸闷发作，气促加重。伴双下肢水肿，夜间阵发性呼吸困难，仍有胸痛胸闷发作，持续几分钟。可自行缓解。自服利尿药后心累气促、双下肢水肿好转。持续几分钟。可自行缓解。自服利尿药后心累气促、双下肢水肿好转。为进一步治疗收入我院。为进一步治疗收入我院。n n既往历：有慢支火、肺气肿、肺心病病史。有乙肝病史。输血史。肠既往历：有慢支火、肺气肿、肺心病病史。有乙肝病史。输血史。肠粘连手术治疗史。粘连手术治疗史。n n心界向左扩大，心界向左扩大，HR76HR76次次/分，律不齐，可闻及早博，各瓣膜区未闻及分，律不齐，可闻及早博，各瓣膜
6、区未闻及病理性杂音。双下肢凹陷性水肿。余正常。病理性杂音。双下肢凹陷性水肿。余正常。n n中医辩病辩证依据：心水。病因：心肾阳虚征。中医辩病辩证依据：心水。病因：心肾阳虚征。n n西医诊断：冠心病，不稳定性心绞痛。心功能不全，心功西医诊断：冠心病，不稳定性心绞痛。心功能不全，心功级。级。高血压病高血压病3 3级，极高危。级，极高危。（一）心绞痛（一）心绞痛是一种由于冠脉供血不足，导致心是一种由于冠脉供血不足，导致心肌急剧的、肌急剧的、暂时的暂时的缺血缺氧所引起，以缺血缺氧所引起，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。床综合征。1.病因病因n n最基本的
7、原因是冠脉粥样硬化引起的血管腔狭窄和痉挛。2.临床表现临床表现 n n以发作性胸痛为主要表现。部位于部位于胸骨体上或中段之后方。可波及心前区。常胸骨体上或中段之后方。可波及心前区。常放射至左肩、左臂内侧。性质为压迫性不适放射至左肩、左臂内侧。性质为压迫性不适或紧缩、发闷、堵塞、烧灼感，无锐痛或刺或紧缩、发闷、堵塞、烧灼感，无锐痛或刺痛。常因体力劳动和情绪激动而诱发。频繁痛。常因体力劳动和情绪激动而诱发。频繁发作，数天数周一次或一日多次。舌下含服发作，数天数周一次或一日多次。舌下含服硝酸甘油后硝酸甘油后1-51-5分钟缓解。分钟缓解。临床分型临床分型 n n1）劳累性心绞痛（稳定型心绞痛，初发型
8、心绞痛，恶化型心绞痛）n n2）自发性心绞痛（卧位型心绞痛，变异型心绞痛，急性冠状动脉功能不全）n n3）混合性心绞痛3实验检查实验检查 心绞痛发作时常可出现暂时性心肌缺血性的ST段压低，有时出现T波倒置。变异型心绞痛发作时可出现ST抬高。典型心肌缺血典型心肌缺血典型心肌缺血典型心肌缺血-特点：特点：特点：特点：STST段水平形或下斜形压段水平形或下斜形压段水平形或下斜形压段水平形或下斜形压低大于低大于低大于低大于0.1mv0.1mv或抬高或抬高或抬高或抬高0.3mv0.3mv。4治疗要点治疗要点 发作时的治疗：发作时立即休息。药物治疗硝酸甘油片/硝酸异山梨酯舌下含服缓解期的治疗：避免诱发因素
9、药物治疗使用作用持久的抗心绞痛药物冠状动脉介入治疗外科治疗冠状动脉搭桥术5护理诊断及措施护理诊断及措施1）疼痛与心肌缺血缺氧有关2）活动无耐力与心肌氧的供需失调有关3）知识缺乏缺乏控制诱发因素及预防性药物的应用知识5）营养失调与年老体弱及摄入不足有关4）潜在并发症心肌梗死1 1）疼痛）疼痛）疼痛）疼痛 与心肌缺血缺氧有关与心肌缺血缺氧有关与心肌缺血缺氧有关与心肌缺血缺氧有关活动与休息活动与休息活动与休息活动与休息 发作时马上停止活动，卧床休息。发作时马上停止活动，卧床休息。发作时马上停止活动，卧床休息。发作时马上停止活动，卧床休息。心理护理心理护理心理护理心理护理 安慰病人缓解不安情绪，以减少
10、心肌氧耗安慰病人缓解不安情绪，以减少心肌氧耗安慰病人缓解不安情绪，以减少心肌氧耗安慰病人缓解不安情绪，以减少心肌氧耗量。量。量。量。给氧给氧给氧给氧 吸氧吸氧吸氧吸氧2-4L/2-4L/分。分。分。分。疼痛的观察疼痛的观察疼痛的观察疼痛的观察 评估疼痛部位、性质、程度、持续时评估疼痛部位、性质、程度、持续时评估疼痛部位、性质、程度、持续时评估疼痛部位、性质、程度、持续时间，严密观察血压、心率、心律变化和有无面色改变、间，严密观察血压、心率、心律变化和有无面色改变、间，严密观察血压、心率、心律变化和有无面色改变、间，严密观察血压、心率、心律变化和有无面色改变、大汗、恶心、呕吐等。警惕心肌梗死。大
11、汗、恶心、呕吐等。警惕心肌梗死。大汗、恶心、呕吐等。警惕心肌梗死。大汗、恶心、呕吐等。警惕心肌梗死。用药护理用药护理用药护理用药护理 硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含服。硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含服。硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含服。硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含服。减少或避免诱因减少或避免诱因减少或避免诱因减少或避免诱因 避免紧张、焦虑、情绪激动、发避免紧张、焦虑、情绪激动、发避免紧张、焦虑、情绪激动、发避免紧张、焦虑、情绪激动、发怒和寒冷刺激。怒和寒冷刺激。怒和寒冷刺激。怒和寒冷刺激。2 2）活动无耐力）活动无耐力）活动无耐力）活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关与心肌氧的供需失调有关与心肌氧的供
12、需失调有关与心肌氧的供需失调有关评估活动受限的程度评估活动受限的程度评估活动受限的程度评估活动受限的程度 评估心绞痛的发作过程，找评估心绞痛的发作过程，找评估心绞痛的发作过程，找评估心绞痛的发作过程，找出诱发疼痛的体力活动类型与活动量。出诱发疼痛的体力活动类型与活动量。出诱发疼痛的体力活动类型与活动量。出诱发疼痛的体力活动类型与活动量。制定活动原则制定活动原则制定活动原则制定活动原则 活动中不良反应的观察与处理活动中不良反应的观察与处理活动中不良反应的观察与处理活动中不良反应的观察与处理 专人陪护专人陪护专人陪护专人陪护6保健指导保健指导n n冠心病人的饮食应坚持冠心病人的饮食应坚持“三低二高
13、一优三低二高一优”的原则，即：低盐、的原则，即：低盐、低脂、低胆固醇，高维生素、高纤维素，优质蛋白。低脂、低胆固醇，高维生素、高纤维素，优质蛋白。n n指导避免诱因。指导避免诱因。n n坚持按时服药。坚持按时服药。n n定期进行心电图，血糖血脂检查，积极治疗高血压、糖尿病、定期进行心电图，血糖血脂检查，积极治疗高血压、糖尿病、高血脂。高血脂。n n洗澡宜告诉家属，不锁门。洗澡宜告诉家属，不锁门。n n应随身携带和家中备有急救药物（服硝酸甘油或消心痛、速应随身携带和家中备有急救药物（服硝酸甘油或消心痛、速效救心丸），以便发病时自己或家人能及时取到并服用，应效救心丸），以便发病时自己或家人能及时取
14、到并服用，应定期到医院做健康检查。警惕心肌梗死，及时就诊。定期到医院做健康检查。警惕心肌梗死，及时就诊。（二）心肌梗死（二）心肌梗死是指因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血而导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高、心电图进行性骨后剧烈疼痛、心肌酶增高、心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。属冠心病的严重类型。1.病因病因 冠脉主支因动脉硬化而导致管腔狭窄超过75%，一旦粥样斑块增大、破溃、出血、局部血栓形成、栓塞，冠脉血流量税减，心肌严重持久地急性缺血达1小时以上
15、，均可发生心肌梗死。2.临床表现临床表现 n n起病前数日至数周有乏力、胸部不适、活动时心悸、起病前数日至数周有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁等前驱症状。及时处理可使部分病人避免气急、烦躁等前驱症状。及时处理可使部分病人避免发生心梗。发生心梗。n n症状症状 疼痛疼痛 为最早出现的突出症状。为最早出现的突出症状。剧烈，压剧烈，压榨窒息烧灼样榨窒息烧灼样。服硝酸甘油无效。服硝酸甘油无效。全身症状全身症状有发热，到有发热，到3838度左右，持续度左右，持续1 1周。周。胃肠道症状胃肠道症状疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐和上腹胀痛及肠胀气。疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐和上腹胀痛及肠胀气。心律失常心
16、律失常室性心律失常最多。室性期前收缩。休克室性心律失常最多。室性期前收缩。休克 主要为心源主要为心源性休克。病人表现为面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗、烦躁、性休克。病人表现为面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗、烦躁、少尿。少尿。心力衰竭心力衰竭主要为急性左心衰竭，表现为呼吸困难、咳嗽、烦躁、主要为急性左心衰竭，表现为呼吸困难、咳嗽、烦躁、发绀。发绀。体征心界增大，心律不齐，心脏杂音，血压下降。3.并发症并发症 n n乳头肌功能失调或断裂n n心脏破裂n n栓塞n n心室壁瘤n n心肌梗死后综合征4.实验室检查实验室检查 n n心电图改变心电图改变急性期可见异常深而宽的急性期可见异常深而宽的
17、Q Q波，波，STST段呈弓背向上明显抬高及段呈弓背向上明显抬高及T T波倒置波倒置n n血清心肌酶血清心肌酶 升高升高n n心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白 增高增高 是反映急性心肌梗死更是反映急性心肌梗死更具敏感性和特异性的生化指标。具敏感性和特异性的生化指标。早期：早期：首先首先T T波高大，波高大，STST段段抬高与高耸直立抬高与高耸直立T T波相连。波相连。急性期：急性期：出现异常出现异常Q Q波，波，STST段段 弓背向上抬高，高耸直立弓背向上抬高，高耸直立T T波开始降低并倒置。波开始降低并倒置。近期：近期：STST段基本恢复至等电段基本恢复至等电位线，位线，T T波由倒置逐渐变浅波由倒
18、置逐渐变浅 陈旧期：陈旧期：ST-TST-T恢复正常，残留恢复正常，残留 坏死坏死Q Q波。波。5.治疗要点治疗要点1)1)绝对卧床休息，吸氧，监测血压及心电图。绝对卧床休息，吸氧，监测血压及心电图。2)2)解除疼痛解除疼痛3)3)再灌注心肌再灌注心肌 溶栓疗法，常用药有尿激酶、链溶栓疗法，常用药有尿激酶、链激酶；经皮穿刺腔内冠状动脉成形术激酶；经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCAPTCA）经溶解血栓治疗。）经溶解血栓治疗。4)4)消除心律失常消除心律失常5)5)控制休克控制休克6)6)治疗心力衰竭治疗心力衰竭6.护理诊断及措施护理诊断及措施1)疼痛与心肌缺血坏死有关2)活动无耐力与氧的供需失
19、调有关3)有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关4)潜在的并发症心律失常5)潜在的并发症心力衰竭1)疼痛与心肌缺血坏死有关休息休息给氧给氧心理护理心理护理止痛药的护理止痛药的护理 吗啡或度冷丁，地西泮镇静。吗啡或度冷丁，地西泮镇静。溶栓治疗的护理溶栓治疗的护理 心肌梗死不足心肌梗死不足6 6小时的病人小时的病人可遵医嘱给予溶栓治疗。可遵医嘱给予溶栓治疗。n n溶栓后可根据下列溶栓后可根据下列指标间接判断溶栓指标间接判断溶栓是否成功：胸痛是否成功：胸痛2 2小小时内基本消失。心时内基本消失。心电图抬高的电图抬高的STST于于2 2小小时内回降时内回降50%50%。2 2小时内出现再灌注
20、小时内出现再灌注性心律失常。血清性心律失常。血清CK-MBCK-MB酶峰值提前出酶峰值提前出现（现（1414小时内）小时内）n n观察病人用药后有观察病人用药后有无寒战、发热、皮无寒战、发热、皮疹等过敏反应，是疹等过敏反应，是否发生皮肤、粘膜否发生皮肤、粘膜及内脏出血等副作及内脏出血等副作用。一旦出血严重用。一旦出血严重立即中止治疗，紧立即中止治疗，紧急处理。急处理。2)活动无耐力活动无耐力 与氧的供需失调有关与氧的供需失调有关n n第第1 1周内周内前三绝对卧床休息。第四天进行关前三绝对卧床休息。第四天进行关节主动运动坐位洗漱。床边坐便。节主动运动坐位洗漱。床边坐便。n n第第2 2周周坐椅子就餐，洗漱，同坐床边床边坐椅子就餐，洗漱，同坐床边床边站立过渡到床边步行。站立过渡到床边步行。n n第第3 3周周在帮助下洗澡，入厕在帮助下洗澡，入厕。7保健指导保健指导