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1、会计学1水、电解质与酸碱平衡水、电解质与酸碱平衡(pnghng)紊乱紊乱第一页，共77页。体液容量体液容量(rngling)及分布及分布体体 液液水水+溶质溶质(rngzh)约约占体重占体重60%分分 为：为：细胞内液细胞内液（ICF）细胞外液细胞外液（ECF）第2页/共77页第二页，共77页。体液体液(ty)的电解质成分的电解质成分n n电解质在细胞内外分布电解质在细胞内外分布和含量有明显差别和含量有明显差别n n细胞外液中阳离子以细胞外液中阳离子以Na+Na+为主，其次为主，其次(qc)(qc)为为Ca2+Ca2+n n 阴离子以阴离子以Cl-Cl-最多，最多，HCO3-HCO3-次之次之
2、n n细胞内液阳离子主要是细胞内液阳离子主要是K+K+，阴离子主要是，阴离子主要是HPO42-HPO42-和蛋白质离子和蛋白质离子第3页/共77页第三页，共77页。细细胞胞内内外外(niwi)(niwi)液液体体的的交换调节交换调节H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+体内液体体内液体(yt)交换交换第4页/共77页第四页，共77页。体内体内(t ni)液体交换液体交换血浆血浆(xujing)(xujing)与细胞间液的交换调与细胞间液的交换调节节第5页/共77页第五页，共77页。体液体液(ty)的渗透压的渗透压n n决定水通过生物膜(半透膜-细胞膜、血管内皮)扩散(渗透
3、)程度n n取决于体液中溶质的分子或离子(lz)数目 正常正常(zhngchng)血浆渗透压（血浆渗透压（mOsm/L）=2Na+（mmol/L）K+（mmol/L）BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/18第6页/共77页第六页，共77页。日常摄入量日常摄入量 (ml/day)(ml/day)日常排出量日常排出量(ml/day)(ml/day)饮水饮水 13001300尿尿 500-1500500-1500饮食含水饮食含水 900900肺肺 250-350250-350体内氧化反应体内氧化反应 300300皮肤皮肤 350-700350-700粪便粪便 50-20050-200
4、合计合计 25002500合计合计 25002500水的摄入与排出水的摄入与排出(pi ch)第7页/共77页第七页，共77页。包含机体对水、电解质平衡调节血浆渗透压的调节血容量的维持调节水平衡调节水平衡调节(tioji)方式方式下丘脑-垂体后叶 抗利尿激素：渗透压肾脏血管紧张(jnzhng)素醛固酮：血容量第8页/共77页第八页，共77页。水、水、电解质平衡电解质平衡(pnghng)(pnghng)调节调节n n水摄入通过神经调节渴感水摄入通过神经调节渴感水摄入通过神经调节渴感水摄入通过神经调节渴感n n 有效血容量有效血容量有效血容量有效血容量(rngling)(rngling)(rngl
5、ing)(rngling)减少减少减少减少 n n 渴饱满中枢渴饱满中枢渴饱满中枢渴饱满中枢 渴感中枢渴感中枢渴感中枢渴感中枢n n 高渗状态高渗状态高渗状态高渗状态n n水排出通过血管加压素水排出通过血管加压素水排出通过血管加压素水排出通过血管加压素AVP(AVP(AVP(AVP(旧称旧称旧称旧称ADH)ADH)ADH)ADH)、ADSADSADSADS和肾调节和肾调节和肾调节和肾调节第9页/共77页第九页，共77页。FF体液平衡体液平衡(pnghng)的调节的调节激素激素释放释放原因原因作用部位作用部位功能功能 ADH ADH ADH ADH 醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮心房心房心房心房(xn
6、f(xnf(xnf(xnfng)ng)ng)ng)肽肽肽肽垂体垂体(chut)血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压 血容量血容量血容量血容量 远曲小管远曲小管重吸收水重吸收水 水平衡水平衡肾上腺肾上腺皮质皮质 血容量血容量血容量血容量 血钠血钠血钠血钠/血钾血钾血钾血钾 远曲小管远曲小管重吸钠重吸钠,排钾排钾 电解质平衡电解质平衡心房肌心房肌急性血容量急性血容量集合管集合管钠重吸钠重吸抗醛固酮抗醛固酮抗抗ADH第10页/共77页第十页，共77页。体液体液(ty)分布与代谢紊乱的关系示意图分布与代谢紊乱的关系示意图总体液总体液总体液总体液(60%(60%体重体重体重体重)ICF(40%)IC
7、F(40%)ECF(20%)ECF(20%)组织间液组织间液组织间液组织间液(15%)(15%)血血血血 液液液液(5%)(5%)机体内环境机体内环境机体内环境机体内环境体液量体液量体液量体液量体液质体液质体液质体液质酸碱度酸碱度酸碱度酸碱度水代谢水代谢水代谢水代谢(dixi)(dixi)紊乱紊乱紊乱紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱(wnlun)(wnlun)酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱第11页/共77页第十一页，共77页。脱脱 水水 定义：脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，当体液容量减少，超过体重2%以上时称为(chn wi)脱水。脱水往往伴有失钠，因水钠
8、丢失比例不同，按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、低渗性、等渗性脱水 第12页/共77页第十二页，共77页。口渴口渴口渴口渴(k(k u u k)k)强烈强烈强烈强烈晚晚晚晚/重：循环重：循环重：循环重：循环(xnhun)(xnhun)衰竭衰竭衰竭衰竭细细胞胞外外液液 血血 浆浆细细胞胞内内液液体液体液(ty)量量 渗透压渗透压 血血浆浆细胞细胞外液外液 细细 胞胞 内内 液液 早早/轻：轻：ADHCNS功能障碍功能障碍（脑出血）（脑出血）脱水热脱水热 晚晚/重：醛固酮重：醛固酮高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水 临床表现：细胞内脱水临床表现：细胞内脱水临床表现：细胞内脱水临床表现：
9、细胞内脱水第13页/共77页第十三页，共77页。体液体液(ty)量量 渗透压渗透压 血血浆浆细细胞胞外外液液细细胞胞内内液液血血浆浆 细胞细胞(xbo)外液外液 细细胞胞内内液液脑细胞水肿脑细胞水肿(shuzhng)循环衰竭循环衰竭 脱水貌脱水貌 尿尿 少少尿钠少尿钠少低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水 临床表现：细胞外脱水临床表现：细胞外脱水临床表现：细胞外脱水临床表现：细胞外脱水 第14页/共77页第十四页，共77页。不同类型不同类型(lixng)脱水的比较脱水的比较第15页/共77页第十五页，共77页。脱脱脱脱水水水水时时时时的的的的补补补补液液液液原原原原则则则则高渗性脱水高渗性
10、脱水高渗性脱水高渗性脱水(tu shu)(tu shu)等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水(tu shu)(tu shu)低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水(tu shu)(tu shu)单纯失水者：单纯失水者：补水或补水或5 5葡萄糖葡萄糖失水失水失钠者：失钠者：补水适当补补水适当补NSNS慢性高渗性脱水者：慢性高渗性脱水者：补补5%5%葡萄糖葡萄糖补等渗或高渗液补等渗或高渗液 补偏低渗的盐溶液补偏低渗的盐溶液 第16页/共77页第十六页，共77页。高渗性脱水高渗性脱水(tu shu)的治疗的治疗n n诊断要点诊断要点诊断要点诊断要点n n病史病史病史病史n n临床表现临床表现临
11、床表现临床表现n n实验室结果：实验室结果：实验室结果：实验室结果：n n尿比重、血红蛋白量、血细胞比容升高尿比重、血红蛋白量、血细胞比容升高尿比重、血红蛋白量、血细胞比容升高尿比重、血红蛋白量、血细胞比容升高n n血钠血钠血钠血钠145mmol/L145mmol/L145mmol/L145mmol/Ln n处理原则：处理原则：处理原则：处理原则：n n去除诱因，防止体液继续丧失去除诱因，防止体液继续丧失去除诱因，防止体液继续丧失去除诱因，防止体液继续丧失n n5%GS5%GS5%GS5%GS、0.45%NS0.45%NS0.45%NS0.45%NS静推或饮水静推或饮水静推或饮水静推或饮水n
12、n应加上每日生理需要量应加上每日生理需要量应加上每日生理需要量应加上每日生理需要量1500ml1500ml1500ml1500ml，n n第一天可补充第一天可补充第一天可补充第一天可补充(bchng)1/2(bchng)1/2(bchng)1/2(bchng)1/22/32/32/32/3，n n老年或有心血管病者应避免快速大量补液引起肺水肿老年或有心血管病者应避免快速大量补液引起肺水肿老年或有心血管病者应避免快速大量补液引起肺水肿老年或有心血管病者应避免快速大量补液引起肺水肿第17页/共77页第十七页，共77页。低钠血症低钠血症 定义：低钠血症是指血钠浓度定义：低钠血症是指血钠浓度 135m
13、mol/L135mmol/L主要原因是丢钠多于失水，常见于：主要原因是丢钠多于失水，常见于：大量胃肠液丢失的患者大量胃肠液丢失的患者大量饮水、输液大量饮水、输液(shy)(shy)的患者钠可以被稀释的患者钠可以被稀释肾功能衰竭、心力衰竭和肝硬化的患者，血容量增加可导致钠过度稀释肾功能衰竭、心力衰竭和肝硬化的患者，血容量增加可导致钠过度稀释肾上腺功能不全和抗利尿激素分泌异常综合征（肾上腺功能不全和抗利尿激素分泌异常综合征（SIADHSIADH）引起抗利尿激素分泌增多的肿瘤、脑部疾病、肺部疾病等引起抗利尿激素分泌增多的肿瘤、脑部疾病、肺部疾病等也见于应用某些药物（氯磺丙脲，卡马西平，长春新碱，氯贝
14、丁酯，阿也见于应用某些药物（氯磺丙脲，卡马西平，长春新碱，氯贝丁酯，阿司匹林、布洛芬和其他非处方镇痛药，加压素，催产素等）司匹林、布洛芬和其他非处方镇痛药，加压素，催产素等）第18页/共77页第十八页，共77页。低钠血症的治疗低钠血症的治疗(zhlio)n n出现严重低钠血症（出现严重低钠血症（110mmol/L10mmol/L/h)10mmol/L/h)，可能导致桥脑脱髓鞘变，可能导致桥脑脱髓鞘变n n经补液后收缩期血压仍然经补液后收缩期血压仍然 90mmHg90mmHg，应考虑存在低血容量，应考虑存在低血容量性休克，需在血流动力学监测下补充血容量性休克，需在血流动力学监测下补充血容量n n
15、开始补充开始补充1/21/2丢失钠，复查血钠后再评估。在治疗过程中丢失钠，复查血钠后再评估。在治疗过程中应注意查找病因进行针对性治疗。对稀释型低钠患者可补应注意查找病因进行针对性治疗。对稀释型低钠患者可补充充3%3%5%5%高渗氯化钠。高渗氯化钠。低钠脱水的补钠估算公式如下：需补钠（mmol）=142-患者(hunzh)血钠（mmol/L）体重（kg）0.6 第19页/共77页第十九页，共77页。体内体内体内体内(t ni)(t ni)(t ni)(t ni)钾钾钾钾 (50mmol/Kg(50mmol/Kg(50mmol/Kg(50mmol/Kg体重体重体重体重)细胞细胞(xbo)(xbo)
16、外外 2%2%血清(xuqng)钾（3.5-5.5mmol/L）细胞内98%(150mmol/L)钾代谢钾代谢钾的含量及体内分布钾的含量及体内分布第20页/共77页第二十页，共77页。钾代谢钾代谢(dixi)肾脏调节肾脏调节肾小球：滤过钾肾小球：滤过钾近曲小管和髓袢：几乎近曲小管和髓袢：几乎(jh)(jh)全部吸收（全部吸收（90%90%95%95%）分泌钾主细胞主细胞(xbo)血血K K+血血NaNa+NaNa+K K+K K+NaNa+Na-K Na-K 泵活性泵活性膜对钾的通透性膜对钾的通透性钾的电化学梯度钾的电化学梯度闰细胞K K+H H+H H+K K+重 吸 收H H+K K+Na
17、Na+K K+H H+（）醛固酮 排钾 K+增加 排钾 远曲小管尿流速 酸碱平衡 碱 排钾 远曲小管和集合管：第21页/共77页第二十一页，共77页。低钾血症低钾血症n n低钾血症的主要原因有：n n钾摄入不足，包括禁食或厌食、偏食n n钾排出增多，如消化液丢失（呕吐、腹泻、使用泻药或结肠息肉）、尿液丢失等n n钾分布异常，常见细胞外液稀释，某些(mu xi)药物能促进细胞外钾进入细胞内n n临床上缺镁常伴同缺钾定义：低钾血症是指血清钾浓度3.5mmol/L，一般(ybn)3.0mmol/L的患者可出现严重临床症状第22页/共77页第二十二页，共77页。低钾血症低钾血症n n临床表现n n低血
18、钾的临床症状不仅与血钾浓度有关，更重要的是与缺钾发生的速度和持续时间有关n n血钾浓度3mmol/L可能引起肌肉无力、抽搐、甚至麻痹，特别是心脏病患者，可出现心律失常n n除肌肉软瘫外，还存在腱反射减退(jintu)n n严重低钾最大危险是发生心脏性猝死第23页/共77页第二十三页，共77页。低钾与高钾血症对心肌动作电位影响低钾与高钾血症对心肌动作电位影响低钾与高钾血症对心肌动作电位影响低钾与高钾血症对心肌动作电位影响(y(y ngxingxi ng)ng)及心电图对应关系及心电图对应关系及心电图对应关系及心电图对应关系第24页/共77页第二十四页，共77页。低钾血症治疗低钾血症治疗(zhli
19、o)n n补钾应注意：补钾应注意：n n见尿补钾见尿补钾n n轻度低钾尽量采用口服途径轻度低钾尽量采用口服途径n n外周静脉补氯化钾外周静脉补氯化钾0.3%0.3%n n严重低钾血症、胃肠吸收障碍或出现心律失常，严重低钾血症、胃肠吸收障碍或出现心律失常，甚至甚至(shnzh)(shnzh)呼吸肌无力应该尽早静脉补钾呼吸肌无力应该尽早静脉补钾 n n补钾速度：氯化钾补钾速度：氯化钾 40mmol/h40mmol/hn n补钾常用剂型：氯化钾，肾小管酸中毒者宜用补钾常用剂型：氯化钾，肾小管酸中毒者宜用枸橼酸钾枸橼酸钾 血钾每降低1mmol/L，体内(t ni)钾缺失100400mmol/L第25页
20、/共77页第二十五页，共77页。高钾血症高钾血症定义：高钾血症是指血钾浓度(nngd)5.5mmol/L，一般高血钾比低血钾更危险n n高钾血症的原因高钾血症的原因 n n肾脏功能障碍导致排钾过低肾脏功能障碍导致排钾过低 n n代谢性酸中毒代谢性酸中毒 n n横纹肌溶解横纹肌溶解 n n限制肾脏排钾的药物限制肾脏排钾的药物n n高钾血症临床表现高钾血症临床表现 n n高钾血症在心脏毒性发生高钾血症在心脏毒性发生(fshng)(fshng)前通常无症状前通常无症状 n n进行性高钾血症的心电图变化呈动态性进行性高钾血症的心电图变化呈动态性n n当血钾当血钾5.5mmol/L5.5mmol/L时时
21、ECGECG可出现可出现QTQT间期缩短和高耸间期缩短和高耸,对称对称“T”“T”波波峰峰n n血钾血钾6.5mmol/L6.5mmol/L时则可能表现为交界性和室性心律失常时则可能表现为交界性和室性心律失常,QRS,QRS波波群增宽群增宽,PR,PR间期延长和间期延长和“P”“P”波消失波消失n n血钾浓度进一步升高可导致血钾浓度进一步升高可导致QRSQRS波异常、心室颤动或室性停搏波异常、心室颤动或室性停搏 第26页/共77页第二十六页，共77页。高钾血症治疗高钾血症治疗(zhlio)n n轻度高钾血症轻度高钾血症(血钾血钾6mmol/L)6mmol/L)n n减少钾的摄入减少钾的摄入n
22、n停用保钾利尿剂、停用保钾利尿剂、受体阻滞剂、非甾体类解热受体阻滞剂、非甾体类解热镇痛药（镇痛药（NSAIDsNSAIDs）或血管紧张素转化酶抑制剂）或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIACEI）n n加用袢利尿剂增加钾排泄加用袢利尿剂增加钾排泄n n严重高钾血症（血钾严重高钾血症（血钾6mmol/L6mmol/L）n n应考虑采取血液净化治疗应考虑采取血液净化治疗n n10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 n n胰岛素胰岛素+50%+50%葡萄糖滴注葡萄糖滴注n n吸入大剂量吸入大剂量22受体激动剂受体激动剂n n碳酸氢钠，碳酸氢钠，3030分钟内起效分钟内起效 n n在急性或慢性在急性或慢性(m
23、n xng)(mn xng)肾衰肾衰,尤其有高分解代尤其有高分解代谢或组织损伤时谢或组织损伤时,血钾血钾5.0mmol/L5.0mmol/L即应开始排钾即应开始排钾治疗治疗 第27页/共77页第二十七页，共77页。钙代谢钙代谢(dixi)异常异常n n低钙：低钙：2.25mmol/L2.75mmol/L2.75mmol/Ln n表现为便秘和多尿，表现为便秘和多尿，4-5mmol/L4-5mmol/L可危及生命可危及生命n n治疗以处理原发病和促进肾脏排泄为原则治疗以处理原发病和促进肾脏排泄为原则第28页/共77页第二十八页，共77页。镁代谢镁代谢(dixi)异常异常n n低Mg2+1.25mm
24、ol/L 中枢和周围神经传导障碍，肌肉软弱无力(run ru w l)，应用Ca2+剂对抗第29页/共77页第二十九页，共77页。磷代谢磷代谢(dixi)异常异常n n低磷：1.62mmol/L 低钙表现为主第30页/共77页第三十页，共77页。酸碱平衡酸碱平衡(pnghng)失失调调第31页/共77页第三十一页，共77页。符号符号名称名称正常正常(zhngchng)范围范围pH酸碱度酸碱度7.35-7.45PaO2 动脉血氧分压动脉血氧分压98-100mmHgPaCO2 动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压35-45mmHgHCO3-（AB）碳酸氢根浓度碳酸氢根浓度22-27mmol/LSB
25、标准碳酸氢根浓度标准碳酸氢根浓度24mmol/LBB缓冲碱缓冲碱45-55mmol/LBE剩余碱剩余碱3mmol/LCO2 CP二氧化碳结合力二氧化碳结合力22-29mmol/LSaO2 氧饱和度（动脉血）氧饱和度（动脉血）98%临床临床临床临床(ln chun)(ln chun)血气分析符号、名称和正常值血气分析符号、名称和正常值血气分析符号、名称和正常值血气分析符号、名称和正常值第32页/共77页第三十二页，共77页。酸碱平衡酸碱平衡(pnghng)的调节的调节（一）（一）pHpH缓冲系统缓冲系统机体运用血液中的机体运用血液中的pHpH缓冲系统来应付缓冲系统来应付(yng f)pH(yng
26、 f)pH突然改变。突然改变。红细胞系统：红细胞系统：血红蛋白（血红蛋白（Hb-/HHbHb-/HHb）氧合血红蛋白（氧合血红蛋白（HbO2-/HHbO2HbO2-/HHbO2）磷酸盐（磷酸盐（HPO42-/H2PO4-HPO42-/H2PO4-）碳酸盐（碳酸盐（HCO3-/H2CO3 HCO3-/H2CO3）血浆缓冲系统：血浆缓冲系统：碳酸盐（碳酸盐（HCO3-/H2CO3 HCO3-/H2CO3）磷酸盐（磷酸盐（HPO42-/H2PO4-HPO42-/H2PO4-）白蛋白（白蛋白（Pr/HPrPr/HPr）第33页/共77页第三十三页，共77页。酸碱平衡酸碱平衡(pnghng)的调节的调节
27、（二）肺的调节作用（二）肺的调节作用 肺通过控制肺通过控制(kngzh)(kngzh)呼出呼出CO2CO2调节血中的碳酸浓度调节血中的碳酸浓度（三）肾脏的调节作用（三）肾脏的调节作用H+-Na+H+-Na+交换交换HCO3-HCO3-的重吸收的重吸收分泌分泌NH3NH3与与H+H+结合成结合成NH4+NH4+排出排出尿的酸化尿的酸化 第34页/共77页第三十四页，共77页。第35页/共77页第三十五页，共77页。酸碱平衡的评估酸碱平衡的评估(pn)指标指标n npHpH和和和和H+H+浓度是酸碱度的指标浓度是酸碱度的指标浓度是酸碱度的指标浓度是酸碱度的指标 n n动脉血动脉血动脉血动脉血CO2
28、 CO2 分压（分压（分压（分压（PaCO2PaCO2）n n反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响n n标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（SBSB）和实际碳酸氢盐（）和实际碳酸氢盐（）和实际碳酸氢盐（）和实际碳酸氢盐（ABAB）n n反映代谢性因素对酸碱平衡的影响反映代谢性因素对酸碱平衡的影响反映代谢性因素对酸碱平衡的影响反映代谢性因素对酸碱平衡的影响n n阴离子间隙阴离子间隙阴离子间隙阴离子间隙(jin x)(jin x)（AG)AG)n n血浆中未测定阴离子与未测定阳离子量的差血浆中未
29、测定阴离子与未测定阳离子量的差血浆中未测定阴离子与未测定阳离子量的差血浆中未测定阴离子与未测定阳离子量的差n n碱剩余（碱剩余（碱剩余（碱剩余（BEBE）n n在排除呼吸排除呼吸因素影响的条件下，反映血在排除呼吸排除呼吸因素影响的条件下，反映血在排除呼吸排除呼吸因素影响的条件下，反映血在排除呼吸排除呼吸因素影响的条件下，反映血浆碱储的增减，因而反映代谢性酸碱紊乱的指标，浆碱储的增减，因而反映代谢性酸碱紊乱的指标，浆碱储的增减，因而反映代谢性酸碱紊乱的指标，浆碱储的增减，因而反映代谢性酸碱紊乱的指标，正常值正常值正常值正常值3mmol/L3mmol/L第36页/共77页第三十六页，共77页。酸碱
30、平衡(pnghng)紊乱的分类代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒HCO3-PaCO2HCO3-PaCO2 pH变化变化第37页/共77页第三十七页，共77页。代谢性酸中毒定义代谢性酸中毒定义(dngy)与病与病因因n n代谢性酸中毒病因代谢性酸中毒病因代谢性酸中毒病因代谢性酸中毒病因n n代谢性产酸太多：代谢性产酸太多：代谢性产酸太多：代谢性产酸太多：n n缺血、缺氧缺血、缺氧缺血、缺氧缺血、缺氧乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒n n急性肾功能衰竭：排急性肾功能衰竭：排急性肾功能衰竭：排急性肾功能衰竭：排H+H+H+
31、H+过程过程过程过程(guchng)(guchng)(guchng)(guchng)受受受受阻阻阻阻n n高氯性酸中毒高氯性酸中毒高氯性酸中毒高氯性酸中毒n n机体丧失碳酸氢根：肠瘘、胆瘘、胰瘘机体丧失碳酸氢根：肠瘘、胆瘘、胰瘘机体丧失碳酸氢根：肠瘘、胆瘘、胰瘘机体丧失碳酸氢根：肠瘘、胆瘘、胰瘘定义：代谢性酸中毒（metabolic acidosis）是指细胞外液H+浓度增加和（或）HCO3-丢失而引起的以血浆(xujing)HCO3-减少为特征的酸碱平衡紊乱第38页/共77页第三十八页，共77页。正常正常(zhngchng)AG(zhngchng)AG正常正常(zhngchng)(zhngc
32、hng)型代酸型代酸 AGAG增高型代酸增高型代酸 第39页/共77页第三十九页，共77页。代谢性酸中毒机体的代偿(di chn)调节n n血液的缓冲血液的缓冲(hu(hu nchng)nchng)及细胞内外离子交换的缓冲及细胞内外离子交换的缓冲(hu(hu nchng)nchng)代偿调节作用代偿调节作用:HCO3-:HCO3-因缓冲因缓冲(hu(hu nchng)nchng)减少，减少，H+-K+H+-K+交换，血钾升高交换，血钾升高n n H+HCO3-H2CO3 CO2+H2O H+HCO3-H2CO3 CO2+H2On n肺的代偿调节：代谢性酸中毒时，血液中肺的代偿调节：代谢性酸中毒
33、时，血液中H+H+浓度升高，浓度升高，pHpH降低，刺激外周化学感受器，降低，刺激外周化学感受器，反射性地兴奋呼吸中枢，呼吸加深加快，反射性地兴奋呼吸中枢，呼吸加深加快，CO2CO2排出增多排出增多,H2CO3,H2CO3随而降低随而降低n n肾脏的代偿调节：酸中毒时，肾小管上皮细胞中碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性增加，促使肾脏的代偿调节：酸中毒时，肾小管上皮细胞中碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性增加，促使肾小管泌肾小管泌H+H+和和HCO3-HCO3-重吸收增加；泌氨和铵的形成与排出增加；重吸收增加；泌氨和铵的形成与排出增加；HPO42-HPO42-变成变成H2O4-H2O4-增增多，尿液多，尿液pHpH
34、值降低值降低第40页/共77页第四十页，共77页。代谢性酸中毒临床表现代谢性酸中毒临床表现呼吸呼吸加深加快加深加快(50次次/分），呼吸有力，分），呼吸有力，呼气中带酮味（最突出的表现）呼气中带酮味（最突出的表现）循环循环面潮红，心率加快，血压偏低面潮红，心率加快，血压偏低神经神经疲乏、嗜睡疲乏、嗜睡第41页/共77页第四十一页，共77页。动脉血气分析动脉血气分析(fnx)pH（7.35）HCO3-PaCO2 正常或轻度正常或轻度血清血清(xuqng)钾钾尿尿pH 代谢性酸中毒实验室检查代谢性酸中毒实验室检查代谢性酸中毒实验室检查代谢性酸中毒实验室检查(jinch)(jinch)第42页/共7
35、7页第四十二页，共77页。代谢性酸中毒处理(chl)原则n n治疗原发病治疗原发病治疗原发病治疗原发病n n补充补充补充补充HCO3-HCO3-HCO3-HCO3-n n根据根据根据根据(gnj)(gnj)(gnj)(gnj)补充补充补充补充HCO3-HCO3-HCO3-HCO3-n n 5%NaHCO3 5%NaHCO3 5%NaHCO3 5%NaHCO3（mmol)=mmol)=mmol)=mmol)=（HCO3-HCO3-HCO3-HCO3-的正常值（的正常值（的正常值（的正常值（mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L）n n -测定值（测定值（测定值（测定值（mmol/Lmm
36、ol/Lmmol/Lmmol/L）体重（体重（体重（体重（kgkgkgkg）0.40.40.40.4n n根据根据根据根据(gnj)BE(gnj)BE(gnj)BE(gnj)BE负值决定：负值决定：负值决定：负值决定：n n每负一个每负一个每负一个每负一个BEBEBEBE值，补值，补值，补值，补0.3mmol/Kg NaHCO30.3mmol/Kg NaHCO30.3mmol/Kg NaHCO30.3mmol/Kg NaHCO3，分次补给，分次补给，分次补给，分次补给n n补碱时注意防止纠酸后的低血钾与低血钙发生补碱时注意防止纠酸后的低血钾与低血钙发生补碱时注意防止纠酸后的低血钾与低血钙发生补
37、碱时注意防止纠酸后的低血钾与低血钙发生第43页/共77页第四十三页，共77页。代谢性碱中毒定义代谢性碱中毒定义(dngy)与病与病因因H+H+丢失丢失(dis)(dis)过多过多持续性呕吐、长期持续性呕吐、长期(chngq)胃肠胃肠减压减压 肾小管酸中毒肾小管酸中毒 H+向细胞内转移 药药 物物低血钾性碱中毒低血钾性碱中毒利尿剂利尿剂定义：代谢性碱中毒（metabolic alkalosis）是指细胞外液碱增多或H+丢失而引起的以血浆HCO3-增多为特征的酸碱平衡紊乱类型第44页/共77页第四十四页，共77页。代谢性碱中毒机体的代偿(di chn)调节 体液的缓冲和细胞体液的缓冲和细胞体液的缓
38、冲和细胞体液的缓冲和细胞(xbo)(xbo)内外离子交换内外离子交换内外离子交换内外离子交换 肺的代偿肺的代偿(di chn)(di chn)调节调节OH-H2CO3/H2PO4-HCO3-pHH K交换交换低钾血症低钾血症呼吸抑制（限度呼吸抑制（限度PaCO2 55 mmHg）肾的代偿调节肾的代偿调节泌泌H泌泌NH4 减少，减少，HCO3-重吸收减少重吸收减少低钾性代谢性碱中毒尿液呈酸性低钾性代谢性碱中毒尿液呈酸性反常性酸性尿反常性酸性尿作用不大作用不大第45页/共77页第四十五页，共77页。代谢性碱中毒临床表现呼吸呼吸变浅变慢变浅变慢精神精神谵妄、精神错乱、嗜睡谵妄、精神错乱、嗜睡 神经神
39、经腱反射亢进、手足抽搐腱反射亢进、手足抽搐第46页/共77页第四十六页，共77页。代谢性碱中毒处理代谢性碱中毒处理(chl)原则原则n n治疗原发病治疗原发病n n纠正碱中毒纠正碱中毒n n低氯性碱中毒：输生理盐水低氯性碱中毒：输生理盐水n n低钾性碱中毒：补钾低钾性碱中毒：补钾n n严重者：用精氨酸溶液严重者：用精氨酸溶液n n处理处理(chl)(chl)并发症：并发症：n n低钾、低钙、脱水（低渗）低钾、低钙、脱水（低渗）第47页/共77页第四十七页，共77页。呼吸呼吸(hx)性酸中毒定义与病因性酸中毒定义与病因n n病因n n呼吸道梗阻n n支气管痉挛(jn lun)n n急性肺水肿n
40、n呼吸机使用不当定义(dngy)：呼吸性酸中毒(respiratory acidosis)是指二氧化碳排出障碍或吸入二氧化碳过多引起的以血浆H2CO3浓度原发性增高（PaCO2升高）为基本特征的酸碱平衡紊乱类型。失代偿时pH值下降第48页/共77页第四十八页，共77页。急性呼吸(hx)性酸中毒的代偿调节CO2RBCCO2H2OH2CO3HHCO3-Hb(O2)-HHb(O2)Cl-HCO3-Cl-肾代偿（慢性呼酸主要代偿）肾代偿（慢性呼酸主要代偿）35天后天后(tin hu)继发性继发性HCO3-，代偿极限，代偿极限HCO3-=45mmol/LCO2+H2OH2CO3H+血浆血浆(xujing
41、)第49页/共77页第四十九页，共77页。持续性头痛持续性头痛持续性头痛持续性头痛持续性头痛持续性头痛(tutng)(tutng)(tutng)急性急性(jxng)呼吸性酸呼吸性酸中毒临床表现中毒临床表现胸闷、气促、呼吸困难胸闷、气促、呼吸困难胸闷、气促、呼吸困难胸闷、气促、呼吸困难胸闷、气促、呼吸困难胸闷、气促、呼吸困难(h(h(h x kn nn)x kn nn)x kn nn)缺氧、紫绀缺氧、紫绀缺氧、紫绀缺氧、紫绀缺氧、紫绀缺氧、紫绀心律失常心律失常心律失常心律失常心律失常心律失常1 1 12 2 23 3 34 4 4第50页/共77页第五十页，共77页。急性急性(jxng)呼吸性呼
42、吸性酸中毒处理原则酸中毒处理原则治疗治疗(zhlio)原发病原发病保持保持(boch)呼吸道通畅呼吸道通畅改善通气功能改善通气功能第51页/共77页第五十一页，共77页。呼吸性碱中毒定义呼吸性碱中毒定义(dngy)与病与病因因n n病因：病因：n n感染、发热、颅脑损伤或病变致过度换气感染、发热、颅脑损伤或病变致过度换气n n人工呼吸人工呼吸(rngnghx)(rngnghx)机辅助呼吸时，通气过机辅助呼吸时，通气过度度定义：呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis）是指肺通气(tng q)过度引起的以血浆H2CO3浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱第52页/共77页第五十二页
43、，共77页。呼吸呼吸(hx)性碱中毒性碱中毒病病 因因代偿代偿(di chn)调节调节呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis）是指肺通气过度引起的以血浆H2CO3浓度原发性减少(jinsho)为特征的酸碱平衡紊乱感染、发热、颅脑损伤或病变致过度换气人工呼吸机辅助呼吸通气过度细胞缓冲（急性呼碱主要代偿）细胞内外H+-K+交换红细胞内外HCO3-Cl-交换结果：血钾降低，血氯增高肾的代偿调节（慢性呼碱主要代偿）呼吸：胸闷，呼吸急促神经肌肉：手足、口周麻木感、手足抽搐，肌腱反射亢进头晕、意识障碍脑缺氧呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒定定 义义临床表现临床表现第53页/共77页第五十三页，共
44、77页。混合型酸碱平衡(pnghng)紊乱二重性混合型酸碱平衡紊乱分类二重性混合型酸碱平衡紊乱分类(fn li)(fn li)：酸碱一致型又叫相加型酸碱平衡紊乱，两种酸中毒或两种碱中毒合并存在，酸碱一致型又叫相加型酸碱平衡紊乱，两种酸中毒或两种碱中毒合并存在，使使pHpH向同一方向移动向同一方向移动 。酸碱混合型又叫相消型酸碱平衡紊乱，是指一种酸中毒与一种碱中毒合并酸碱混合型又叫相消型酸碱平衡紊乱，是指一种酸中毒与一种碱中毒合并存在，使存在，使pHpH朝相反方向移动朝相反方向移动 。三重性混合型酸碱平衡紊乱三重性混合型酸碱平衡紊乱定义：同时(tngsh)存在两种或两种以上的单纯性酸碱平衡紊乱称
45、混合型酸碱平衡紊乱第54页/共77页第五十四页，共77页。常用常用(chn yn)单纯性酸碱失单纯性酸碱失衡预计代偿公式衡预计代偿公式原发失衡原发性变化 继发性代偿预计代偿公式代偿时限代偿极限代谢性酸中毒HCO3-PaCO2PaCO2=1.2HCO3-21224小时10mmHg代谢性碱中毒HCO3-PaCO2PaCO2=0.7HCO3-51224小时55mmHg呼吸性酸中毒PaCO2HCO3-急性 HCO3-=0.1PaCO21.5数分钟30mmol/L慢性HCO3-=0.35PaCO2335天4245mmol/L呼吸性碱中毒PaCO2HCO3-急性HCO3-=0.2PaCO22.5数分钟18
46、mmol/L慢性HCO3-=0.5PaCO22.535日1215mmol/L第55页/共77页第五十五页，共77页。酸碱失衡综合判断(pndun)步骤n nI I、根据病史推断酸碱失衡、根据病史推断酸碱失衡、根据病史推断酸碱失衡、根据病史推断酸碱失衡n nIIII、根据体征推断酸碱失衡、根据体征推断酸碱失衡、根据体征推断酸碱失衡、根据体征推断酸碱失衡n nIIIIII、根据化验检查推断酸碱失衡：、根据化验检查推断酸碱失衡：、根据化验检查推断酸碱失衡：、根据化验检查推断酸碱失衡：n nA A分析常规检验资料分析常规检验资料分析常规检验资料分析常规检验资料(zlio)(zlio)(如血尿素氮、血肌
47、酐、血糖、如血尿素氮、血肌酐、血糖、如血尿素氮、血肌酐、血糖、如血尿素氮、血肌酐、血糖、血酮体等生化检查及尿酸碱度测定等）血酮体等生化检查及尿酸碱度测定等）血酮体等生化检查及尿酸碱度测定等）血酮体等生化检查及尿酸碱度测定等）n nB B、分析血电解质检查资料、分析血电解质检查资料、分析血电解质检查资料、分析血电解质检查资料(zlio)(zlio)：n nHCO3-HCO3-：（：（：（：（1)1)如升，考虑代碱和代偿性呼酸如升，考虑代碱和代偿性呼酸如升，考虑代碱和代偿性呼酸如升，考虑代碱和代偿性呼酸n n (2)(2)如降，考虑代酸或代偿性呼碱如降，考虑代酸或代偿性呼碱如降，考虑代酸或代偿性呼
48、碱如降，考虑代酸或代偿性呼碱n nK+K+：(1)(1)如升，考虑酸血症如升，考虑酸血症如升，考虑酸血症如升，考虑酸血症n n (2)(2)如降，考虑碱血症如降，考虑碱血症如降，考虑碱血症如降，考虑碱血症第56页/共77页第五十六页，共77页。n nC1-C1-：（：（：（：（1 1）如升，考虑高血氯性代）如升，考虑高血氯性代）如升，考虑高血氯性代）如升，考虑高血氯性代酸或代偿性呼碱酸或代偿性呼碱酸或代偿性呼碱酸或代偿性呼碱n n （2 2）如降，考虑代碱或代）如降，考虑代碱或代）如降，考虑代碱或代）如降，考虑代碱或代偿性呼酸偿性呼酸偿性呼酸偿性呼酸n n阴离子间隙阴离子间隙阴离子间隙阴离子间
49、隙(AG)(AG)n n潜在潜在潜在潜在HCO3-HCO3-n n IV IV、分析血气酸碱指标测定值：核、分析血气酸碱指标测定值：核、分析血气酸碱指标测定值：核、分析血气酸碱指标测定值：核实酸碱数据有否技术上的错误，查实酸碱数据有否技术上的错误，查实酸碱数据有否技术上的错误，查实酸碱数据有否技术上的错误，查核代偿程度是否核代偿程度是否核代偿程度是否核代偿程度是否(sh f(sh f u)u)合适，记合适，记合适，记合适，记住各类酸碱失衡时代偿限值。住各类酸碱失衡时代偿限值。住各类酸碱失衡时代偿限值。住各类酸碱失衡时代偿限值。酸碱失衡(sh hn)综合判断步骤第57页/共77页第五十七页，共7
50、7页。酸碱失衡的判断方法(fngf)评价血液酸碱平衡状态的指标较多，PaCO2作为判定呼吸性酸碱失衡的指标，pH作为血液酸碱度的指标，看法是一致的，然而对于判定代谢性酸碱失衡的指标尚无一致意见。美国波士顿的Schwartz派主张用HCO3-作为判断指标。丹麦哥本哈根的Astrup派主张用BE作为判断标准。但不管使用哪几项指标，其判断的结果基本上是一致的。第58页/共77页第五十八页，共77页。使用pH、PaCO2、HCO3-指标的判断方法1.首先要核实实验结果是否有误差(wch)pH、PaCO2和HC03-三个变量一定符合Henderson公式：H+=24PaCO2/HC03-若报告所示pH、