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1、会计学1梅毒诊治指南梅毒诊治指南第一页，编辑于星期二：点 三十九分。n n病原体：梅毒苍白螺旋体n n生物学特点：n n人体外干燥环境中迅速死亡n n人体外潮湿环境中n n1 10 00 0立立即即死死亡亡，6 60 0生生存存5 5mmi in n，4 40 0生生存存3 3小小时时并并无无传传染染力力，常常温温下下生生存存数数小小时时，对对寒寒冷冷抵抵御御力力强强。n n肥肥皂皂水水和和一一般般消消毒毒液液可可使使其其死死亡亡。梅毒病原体及其生物特点梅毒病原体及其生物特点第1页/共25页第二页，编辑于星期二：点 三十九分。n n人类是梅毒螺旋体唯一宿主n n性接触传播（绝大多数）n n病病
2、原原体体由由完完整整的的黏黏膜膜表表面面、皮皮肤肤破破口口进进入入体体内内n n母儿垂直传播n n血源传染n n其他（少见）n n皮皮肤肤粘粘膜膜非非性性接接触触；接接触触污污染染的的内内衣衣、被被褥褥、毛毛巾巾、剃剃刀刀、餐餐具具、医医疗疗器器械械间间接接传传染染梅毒传播途径梅毒传播途径第2页/共25页第三页，编辑于星期二：点 三十九分。n n梅毒螺旋体藉其粘多糖酶与组织细胞粘附而感染损伤全身组织。n n人体组织内粘多糖含量越高受损伤越重。n n主要侵犯：阴部、皮肤、眼、主动脉、胎盘、脐带n n早期侵犯皮肤黏膜，晚期侵犯血管、中枢神经、全身各器官。n n胎盘和脐带在孕1 18 8周才含粘多糖
3、，故垂直传播在1 18 8周后才发生。梅毒病理生理梅毒病理生理第3页/共25页第四页，编辑于星期二：点 三十九分。n n菌菌体体感感染染后后（临临床床症症状状出出现现前前）既既有有传传染染性性。n n一一期期梅梅毒毒：生生殖殖器器溃溃疡疡（硬硬下下疳疳，最最常常见见表表现现）n n一一期期潜潜伏伏梅梅毒毒：无无症症状状期期（6 6 8 8周周）n n二二期期早早发发梅梅毒毒：典典型型皮皮损损、低低热热不不适适、弥弥漫漫性性无无痛痛性性淋淋巴巴结结肿肿大大、各各种种内内脏脏并并发发症症n n二二期期潜潜伏伏梅梅毒毒：再再次次无无症症状状期期，n n二二期期复复发发梅梅毒毒n n三三期期梅梅毒毒：
4、累累及及各各个个系系统统，依依次次为为中中枢枢神神经经（神神经经梅梅毒毒）、心心血血管管（梅梅毒毒主主动动脉脉炎炎/动动脉脉瘤瘤）、皮皮肤肤和和骨骨骼骼（梅梅毒毒树树胶胶肿肿）、死死亡亡。n n晚晚期期潜潜伏伏梅梅毒毒：无无任任何何症症状状，仅仅有有梅梅毒毒血血清清试试验验阳阳性性，感感染染灶灶炎炎症症反反应应继继续续发发展展，但但不不具具传传染染性性。梅毒临床表现梅毒临床表现第4页/共25页第五页，编辑于星期二：点 三十九分。n n对早期梅毒诊断有十分重要价值n n硬硬下下疳疳，但但梅梅毒毒血血清清反反应应阴阴性性者者。n n检查方法n n暗视野显微镜检查n n收收集集病病损损处处渗渗出出液
5、液或或淋淋巴巴结结穿穿刺刺液液，立立即即显显微微镜镜下下观观察察，发发现现活活动动的的梅梅毒毒螺螺旋旋体体。n n免疫荧光染色、涂片染色法、PCR检检测测实验室检查实验室检查-梅毒螺旋体检测梅毒螺旋体检测 第5页/共25页第六页，编辑于星期二：点 三十九分。n n非梅毒螺旋体抗原血清反应非梅毒螺旋体抗原血清反应检查非特异性抗心磷脂抗体检查非特异性抗心磷脂抗体n n快速血浆反应素环状卡片试验（快速血浆反应素环状卡片试验（RPRRPR）、快速血清反应素环状卡片试验）、快速血清反应素环状卡片试验（VDRLVDRL）、血清不加热反应素试验（）、血清不加热反应素试验（USRUSR）、自动反应素试验（）、
6、自动反应素试验（ARTART）n n临床作用临床作用n n敏感性高、特异性较低，作为常规筛选试验。敏感性高、特异性较低，作为常规筛选试验。n n通过定量试验及充分治疗后反应素消失，用于疗效观察。通过定量试验及充分治疗后反应素消失，用于疗效观察。n n梅毒螺旋体抗原血清反应梅毒螺旋体抗原血清反应-抗梅毒螺旋体抗体抗梅毒螺旋体抗体n n梅毒螺旋体血凝试验（梅毒螺旋体血凝试验（TPHATPHA）、梅毒螺旋体被动颗粒凝集试验（）、梅毒螺旋体被动颗粒凝集试验（TPPATPPA）、荧）、荧光螺旋体抗体吸附试验（光螺旋体抗体吸附试验（FTA-ABS testFTA-ABS test）、梅毒螺旋体制动试验（）
7、、梅毒螺旋体制动试验（TPITPI）、酶联）、酶联免疫吸附试验（免疫吸附试验（ELISAELISA）n n临床作用临床作用n n敏感性和特异性均好，用作证实试验敏感性和特异性均好，用作证实试验n n梅毒患者终生阳性，不能用作疗效观察。梅毒患者终生阳性，不能用作疗效观察。n n关于梅毒血清假阳性反应关于梅毒血清假阳性反应n n技术性假阳性：因操作技术造成，复查时非梅毒者可转阴。技术性假阳性：因操作技术造成，复查时非梅毒者可转阴。n n生物学假阳性：生物学假阳性：n n主要发生在非螺旋体抗原血清试验。主要发生在非螺旋体抗原血清试验。n n因患者有其他疾病或生理状况发生变化所导致。因患者有其他疾病或
8、生理状况发生变化所导致。n n由其他螺旋体引起（品他、雅司、回归热、鼠咬症）的梅毒血清反应阳性属于由其他螺旋体引起（品他、雅司、回归热、鼠咬症）的梅毒血清反应阳性属于真阳性。真阳性。实验室检查实验室检查-梅毒血清学试验梅毒血清学试验 第6页/共25页第七页，编辑于星期二：点 三十九分。n n一一期期：硬硬下下疳疳n n二二期期：梅梅毒毒性性玫玫瑰瑰疹疹、丘丘疹疹性性梅梅毒毒疹疹、脓脓疱疱性性梅梅毒毒疹疹、秃秃发发、甲甲损损害害n n三三期期：结结节节性性梅梅毒毒疹疹、梅梅毒毒性性树树胶胶肿肿、近近关关节节结结节节、口口腔腔与与鼻鼻腔腔间间穿穿孔孔、鞍鞍鼻鼻、树树胶胶肿肿、心心血血管管梅梅毒毒、
9、神神经经梅梅毒毒n n先先天天梅梅毒毒n n早期先天梅毒：发病2岁，多有早产、营养不良、消瘦、烦躁、皮肤脱水（老人貌）、发育不良、贫血、发热。梅毒分期梅毒分期第7页/共25页第八页，编辑于星期二：点 三十九分。n n仅仅有有梅梅毒毒血血清清学学反反应应而而没没有有梅梅毒毒临临床床症症状状为为潜潜伏伏梅梅毒毒。n n早早期期潜潜伏伏梅梅毒毒诊诊断断依依据据：n n血清学试验阳性或非螺旋体抗原血清试验滴度升高4 4倍；n n有过一期梅毒或二期梅毒症状；n n性伴侣确有一期梅毒、二期梅毒或早期潜伏梅毒；n n感染明确由过去12个月内可能的暴露引起。n n非非螺螺旋旋体体抗抗原原血血清清试试验验滴滴度
10、度不不能能有有效效确确定定是是否否为为晚晚期期潜潜伏伏梅梅毒毒n n所所有有患患者者必必须须作作H HI IV V检检测测潜伏梅毒潜伏梅毒第8页/共25页第九页，编辑于星期二：点 三十九分。n n梅毒出现神经系统症状n n认知功能障碍、运动和感觉功能障碍、视听感觉障碍、脑神经麻痹n n有脑膜炎症状或体征n n结合脑脊液检查诊断神经梅毒神经梅毒第9页/共25页第十页，编辑于星期二：点 三十九分。梅毒治疗青霉素是首选药青霉素是首选药第10页/共25页第十一页，编辑于星期二：点 三十九分。n n首选苄星青霉素或普鲁卡因青霉素n n苄星青霉素G：240万u，qw23次，分两侧臀部肌注。n n普鲁卡因青
11、霉素G：80万U，qd1015d，肌注。n n青霉素过敏者n n强强力力霉霉素素 0 0.1 1g g b bi id d 1 15 5d d或或四四环环素素 0.5g qid15d。n n忌忌服服四四环环素素者者改改红红霉霉素素 0.5g qid15d早期梅毒（我国）早期梅毒（我国）一期梅毒、二期梅毒、病期一期梅毒、二期梅毒、病期一期梅毒、二期梅毒、病期一期梅毒、二期梅毒、病期 2 2年的潜伏梅毒年的潜伏梅毒年的潜伏梅毒年的潜伏梅毒第11页/共25页第十二页，编辑于星期二：点 三十九分。n n成人推荐方案成人推荐方案n n苄星青霉素苄星青霉素240240万万U U单次肌注单次肌注n n儿童推
12、荐方案儿童推荐方案n n苄星青霉素苄星青霉素5 5万万U/KgU/Kg单次肌注（最大剂量单次肌注（最大剂量240240万万U U）n n青霉素过敏者青霉素过敏者n n非妊娠期非妊娠期n n强力霉素强力霉素0.1g po.bid14d0.1g po.bid14d或四环素或四环素0.5g 0.5g po.qidpo.qid 1414天。天。n n头孢曲松头孢曲松1g1g肌注肌注qd810dqd810d或阿奇霉素或阿奇霉素2g2g单次口服。单次口服。n n妊娠期妊娠期n n应做青霉素脱敏后应用青霉素方案治疗。应做青霉素脱敏后应用青霉素方案治疗。一期、二期梅毒（美国）一期、二期梅毒（美国）第12页/共
13、25页第十三页，编辑于星期二：点 三十九分。n n疗效评价n n治疗后第6和第12个月查RPR和临床检查，如不能确定疗效，应增加随访次数。n n重复治疗n n治疗后治疗后6个月内RPRRPR下降4倍为治疗失败或再感染，需重复治疗。n n重复治疗前应做脑脊液检查，经脑脊重复治疗前应做脑脊液检查，经脑脊液检查除外神经梅毒后，再次给予苄液检查除外神经梅毒后，再次给予苄星青霉素星青霉素240万万U 肌注 qw3次。早期梅毒疗效评价和重复治疗早期梅毒疗效评价和重复治疗第13页/共25页第十四页，编辑于星期二：点 三十九分。n n推荐苄星青霉素或普鲁卡因青霉素n n疗程均比早期梅毒长晚期梅毒（我国）晚期梅
14、毒（我国）二期复发梅毒二期复发梅毒二期复发梅毒二期复发梅毒三期皮肤、黏膜、骨骼梅毒、晚期潜伏梅毒三期皮肤、黏膜、骨骼梅毒、晚期潜伏梅毒三期皮肤、黏膜、骨骼梅毒、晚期潜伏梅毒三期皮肤、黏膜、骨骼梅毒、晚期潜伏梅毒第14页/共25页第十五页，编辑于星期二：点 三十九分。n n不包括神经梅毒和晚期潜伏梅毒。n n推荐治疗方案n n苄星青霉素 240万U 肌注 qw3qw3次。n n青霉素过敏n n强力霉素 0.1g po.bid28d 28d 或 四环素0.5g po.qid28d。n n随访和疗效评价资料有限。三期梅毒（美国）三期梅毒（美国）心血管梅毒、梅毒树胶肿心血管梅毒、梅毒树胶肿心血管梅毒、
15、梅毒树胶肿心血管梅毒、梅毒树胶肿第15页/共25页第十六页，编辑于星期二：点 三十九分。n n早期潜伏梅毒治疗方案与一期、二期相同。n n晚期潜伏梅毒治疗方案与三期相同。n n儿童推荐方案：苄星青霉素5万U/Kg（最大剂量240万U）肌注 qw3次。潜伏梅毒潜伏梅毒第16页/共25页第十七页，编辑于星期二：点 三十九分。n n治疗后第治疗后第6 6、1212和和2424个月进行非螺旋体血清定量试验，个月进行非螺旋体血清定量试验，如不能确定疗效，应增加随访次数。如不能确定疗效，应增加随访次数。n n所有患者必须评价有无三期梅毒的证据所有患者必须评价有无三期梅毒的证据n n主动脉炎、树胶肿、梅毒性
16、眼炎（虹膜炎、眼葡萄膜炎）主动脉炎、树胶肿、梅毒性眼炎（虹膜炎、眼葡萄膜炎）n n必须行脑脊液检查的梅毒必须行脑脊液检查的梅毒n n有神经系统、眼部症状或相关体征；有神经系统、眼部症状或相关体征；n n有活动性晚期梅毒证据：动脉炎、虹膜炎；有活动性晚期梅毒证据：动脉炎、虹膜炎；n n治疗失败；治疗失败；n n伴发伴发HIVHIV感染；感染；n n未知病程梅毒。未知病程梅毒。晚期梅毒随访和疗效评价晚期梅毒随访和疗效评价第17页/共25页第十八页，编辑于星期二：点 三十九分。n n脑脊液正常但有以下情况者需重复治疗n n非非梅梅毒毒螺螺旋旋体体抗抗原原血血清清试试验验抗抗体体效效价价上上升升4 4
17、倍；n n最初抗体效价较高（1:32），治疗后1224个月下降4倍；n n有有提提示示梅梅毒毒进进展展的的症症状状或或体体征征；n n尽尽管管脑脑脊脊液液检检查查阴阴性性，但但多多次次治治疗疗后后抗抗体体效效价价仍仍未未下下降降。重复治疗指征重复治疗指征第18页/共25页第十九页，编辑于星期二：点 三十九分。n n治疗原则：根据梅毒分期采用相应的青霉素方案治疗，必要时增加疗程。n n推荐方案 n n一、二期梅毒、早期潜伏梅毒：苄星青霉素一、二期梅毒、早期潜伏梅毒：苄星青霉素240240万万U U肌注肌注1 1次。次。n n青霉素过敏者n n首选青霉素脱敏后再进行青霉素治疗。首选青霉素脱敏后再进
18、行青霉素治疗。n n脱敏处理要在有急救条件的医院进行。脱敏处理要在有急救条件的医院进行。n n脱敏后要重做青霉素皮试。脱敏后要重做青霉素皮试。n n禁用强力霉素或四环素。慎用红霉素（能否治疗胎儿不确定）。禁用强力霉素或四环素。慎用红霉素（能否治疗胎儿不确定）。n n吉-海反应n n孕妇在治疗过程中出现吉孕妇在治疗过程中出现吉-海反应可致胎儿宫内窘迫、早产等。在妊娠海反应可致胎儿宫内窘迫、早产等。在妊娠后期超声检查发现胎儿腹腔积液、肝大。后期超声检查发现胎儿腹腔积液、肝大。n n不应因吉不应因吉-海反应而停止治疗。所有妊娠梅毒孕妇均应海反应而停止治疗。所有妊娠梅毒孕妇均应HIVHIV筛查。筛查。
19、n n随访和疗效评价n n28322832周和分娩期复查非螺旋体血清定量试验评价疗效。周和分娩期复查非螺旋体血清定量试验评价疗效。n n在高复发危险人群或梅毒高发地区孕妇需要每月检查非螺旋体血清定量在高复发危险人群或梅毒高发地区孕妇需要每月检查非螺旋体血清定量试验，以及时发现在感染。试验，以及时发现在感染。妊娠梅毒妊娠梅毒第19页/共25页第二十页，编辑于星期二：点 三十九分。n n梅毒血清学阳性且不能排除梅毒时，尽管以往已行抗梅毒治疗，应再做抗梅毒治疗n n梅毒患者妊娠时如已接受正规治疗和随诊，则无需再治疗。n n如果对上次的治疗和随诊有疑问或本次检查发现有梅毒活动征象，则应再接受1个疗程治
20、疗。妊娠梅毒妊娠梅毒第20页/共25页第二十一页，编辑于星期二：点 三十九分。n n早期先天梅毒早期先天梅毒n n脑脊液异常者：青霉素或普鲁卡因青霉素脑脊液异常者：青霉素或普鲁卡因青霉素n n脑脊液正常者：苄星青霉素脑脊液正常者：苄星青霉素n n晚期先天梅毒晚期先天梅毒n n水剂青霉素或普鲁卡因青霉素水剂青霉素或普鲁卡因青霉素n n母亲梅毒未经正规治疗，新生儿均需治疗。母亲梅毒未经正规治疗，新生儿均需治疗。n n水剂青霉素水剂青霉素G 5G 5万万U/Kg bid10d U/Kg bid10d 肌注或静滴；肌注或静滴；n n或或 普鲁卡因青霉素普鲁卡因青霉素G 5G 5万万U/Kg qd10d
21、 U/Kg qd10d 肌注。肌注。n n母亲梅毒已经正规治疗，新生儿无症状，又无随母亲梅毒已经正规治疗，新生儿无症状，又无随访条件者。访条件者。n n苄星青霉素苄星青霉素G 5G 5万万U/Kg U/Kg 肌注肌注1 1次。次。先天梅毒先天梅毒第21页/共25页第二十二页，编辑于星期二：点 三十九分。n n水剂青霉素n n出生7天内，5 5万U/Kg，静滴，q q1 12 2h h。n n出生7天后，5万U/Kg，静滴，q8h10d。n n普鲁卡因青霉素5万U/Kg，肌注，qd10dn n如果治疗中断1d，整个治疗过程要重新开始。先天梅毒治疗方案先天梅毒治疗方案第22页/共25页第二十三页，
22、编辑于星期二：点 三十九分。n n青霉素从小剂量开始n n在注射青霉素前1d开始，给泼尼松10mg bid3d。血管梅毒血管梅毒避免吉避免吉避免吉避免吉-海反应海反应海反应海反应第23页/共25页第二十四页，编辑于星期二：点 三十九分。n n推荐方案推荐方案n n水剂青霉素水剂青霉素18001800万万24002400万万U/dU/d，300300万万400400万万U/4hU/4h，静，静脉滴注，连续脉滴注，连续10141014天，继以苄星青霉素，天，继以苄星青霉素，240240万万U U，1 1次次/周，肌注，共周，肌注，共3 3次。次。n n替代方案替代方案n n普鲁卡因青霉素普鲁卡因青霉素240240万万U U 肌注肌注 qd+qd+丙璜舒丙璜舒0.5g po.0.5g po.qidqid 1014d1014d。n n青霉素过敏青霉素过敏n n头孢曲松头孢曲松2g 2g 肌注或静滴肌注或静滴 qdqd 1014d1014d。n n疗效评价疗效评价n n治疗治疗6 6个月后查脑脊液细胞数无下降或治疗个月后查脑脊液细胞数无下降或治疗2 2年后脑脊液细胞年后脑脊液细胞数未降至正常，均需要重新治疗。数未降至正常，均需要重新治疗。神经梅毒神经梅毒第24页/共25页第二十五页，编辑于星期二：点 三十九分。