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1、会计学1的诊治的诊治(zhnzh)指南指南第一页，共40页。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）目 录123定义定义(dngy)(dngy)危险危险(wixin)因素及发病机制因素及发病机制流行病学流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)5病原学病原学4诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断678临床诊疗思路临床诊疗思路治疗治疗预防预防第1页/共41页第二页，共40页。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第一部分第一部分(bfen)：定义：定义HAPHAP：是指患：是指患者住院期间者住院期间(qjin)(qjin)没有没有接受有创机械接受有创机械通
2、气、未处于通气、未处于病原感染的潜病原感染的潜伏期，而于入伏期，而于入院院48h48h后新发后新发生的肺炎。生的肺炎。VAPVAP：是指气管：是指气管插管或气管切插管或气管切开患者接受机开患者接受机械械(jxi)(jxi)通气通气48h48h后发生的肺后发生的肺炎，机械炎，机械(jxi)(jxi)通气撤通气撤机、拔管后机、拔管后48h48h内出现的肺炎内出现的肺炎也属于也属于VAPVAP范畴范畴2-32-3。第2页/共41页第三页，共40页。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第二第二(dr)部分：流行病学部分：流行病学发病率发病率死亡率死亡率HAP呼吸科普通病房为0.9%，
3、其中RICU15.3%。22.3%VAP9.7%48.4%，或（1.328.9)/1000机械通气日。21.2%43.2%，MDR或PDR病原菌，归因病死率可高达38.9%60.0%。1)HAP的发病率的发病率RICU显著显著(xinzh)高于呼吸科普通病房。高于呼吸科普通病房。2)耐药病原菌感染死亡率明显增高。耐药病原菌感染死亡率明显增高。第3页/共41页第四页，共40页。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第三部分：危险因素第三部分：危险因素(yns)及发病机制及发病机制(一）危险因素一）危险因素宿宿主主自自身身和和医医疗疗环环境境(hunjng)(hunjng)两两大大
4、类类因因素素，主主要要危危险险因因素素见见表表218,25,37-218,25,37-3939。（二）发病机制（二）发病机制HAP和和VAP的的共共同同发发病病机机制制是是病病原原体体到到达达支支气气管管远远端端和和肺肺泡泡，突突破破宿宿主的防御机制，从而在肺部繁殖并引起主的防御机制，从而在肺部繁殖并引起(ynq)侵袭性损害。侵袭性损害。第4页/共41页第五页，共40页。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第三部分：危险因素及发病第三部分：危险因素及发病(fbng)机制机制第5页/共41页第六页，共40页。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第三部分：危险第
5、三部分：危险(wixin)因素及发病机制因素及发病机制内源性误吸外源性吸入 少见途径血行播散临近组织直接播散污染器械操作直接感染预防的靶点预防的靶点第6页/共41页第七页，共40页。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第四部分：病原学第四部分：病原学-病原体构成病原体构成(guchng)概况概况1)我国HAP/VAP病原(bngyun)谱与国外有所不同主要体现在鲍曼不动杆菌最多，占16.2%35.8%;依次铜绿假单胞菌占16.9%22.0%，金黄色葡萄球菌占8.9%16.0%，肺炎克雷伯菌占8.3%15.4%28。2）二级医院铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的比例略低于三级医院，而
6、肺炎克雷伯菌比例高于三级医院18,45-46。3）65岁的患者是HAP的主要群体，约占70%;铜绿假单胞菌比例高，鲍曼不动杆菌比例稍低第7页/共41页第八页，共40页。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第四部分第四部分(bfen)：病原学：病原学-病原体构成概况病原体构成概况第8页/共41页第九页，共40页。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第四部分第四部分(bfen)：病原学：病原学-耐药概况耐药概况1)MDR鲍曼不动杆菌的分离率呈逐年上升的趋势，而MDR铜绿(tngl)假单胞菌的分离率呈逐年下降的趋势。2)除了CRE(VAP为0.7%，HAP为1.9
7、%)外，VAP患者其他MDR细菌的分离率高于HAP，如CRAB(63.9%，59.8%)、CRPA(41.0%，33.4%)、产ESBLs的大肠埃希菌（64.7%，57.3%)、产ESBLs的肺炎克雷伯菌（47.4%，32.4%)及MRSA(85.7%，74.3%)。3)CRE呈上升趋势，尤其是肺炎克雷伯菌。4)最重要的耐药危险因素是近3个月内静脉使用抗菌药物。第9页/共41页第十页，共40页。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第五部分第五部分(bfen)：诊断与鉴别诊断：诊断与鉴别诊断一、临床诊断标准：一、临床诊断标准：胸部胸部X线或线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实
8、变影或磨玻璃影显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影+下列下列3种临床症候中的种临床症候中的2种或以上，可建立临床诊断种或以上，可建立临床诊断:1)发热，体温发热，体温38C;2)脓性气道分泌物；脓性气道分泌物；3)外周血白细胞外周血白细胞计数计数(jsh)10 x109/L或或25个个/低倍镜视低倍镜视野，上皮细胞数野，上皮细胞数2.5:1)、经支气管镜防污染毛刷（、经支气管镜防污染毛刷（protetedspecimenbrush,PSB)、支气管肺泡灌洗液、支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolarlavageBALF)、肺组织或无菌体液培、肺组织或无菌体液培养出病原菌，且与临
9、床表现相符养出病原菌，且与临床表现相符5。a、建议先通过非侵入性方法留取呼吸道分泌物涂片及半、建议先通过非侵入性方法留取呼吸道分泌物涂片及半定量培养定量培养.b、经验性治疗无效、疑似特殊病原菌感染或采用常规方、经验性治疗无效、疑似特殊病原菌感染或采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病菌法获得的呼吸道标本无法明确致病菌,再通过侵入性方法再通过侵入性方法采集标本行微生物学检查（采集标本行微生物学检查（B)。c、若侵入性定量培养结果已转为阴性，有助于判断是否、若侵入性定量培养结果已转为阴性，有助于判断是否需要及时停用抗菌药物需要及时停用抗菌药物(yow)72-73(B)。2.肺组织标本病理学、细胞
10、病理学或直接镜检见到真菌并肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损害的相关证据有组织损害的相关证据63-64。3.非典型病原体或病毒的血清非典型病原体或病毒的血清IgM抗体由阴转阳或急性期抗体由阴转阳或急性期和恢复期双份血清特异性和恢复期双份血清特异性IgG抗体滴度呈抗体滴度呈4倍或倍或4倍以上变倍以上变化。呼吸道病毒流行期间且有流行病学接触史，呼吸道化。呼吸道病毒流行期间且有流行病学接触史，呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性5。第11页/共41页第十二页，共40页。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第
11、五部分第五部分(bfen)：诊断与鉴别诊断：诊断与鉴别诊断三、鉴别诊断：三、鉴别诊断：HAP/VAP的临床表现和影像学缺乏特异性，需要与住院后发生的其他发热伴肺部阴影疾病相鉴别，包括感染性和非感染性疾病的临床表现和影像学缺乏特异性，需要与住院后发生的其他发热伴肺部阴影疾病相鉴别，包括感染性和非感染性疾病65。1.其他感染性疾病累及肺部其他感染性疾病累及肺部:（1)系统性感染累及肺系统性感染累及肺:如导管相关性血流感染、感染性心内膜炎，可继发多个肺脓肿；如导管相关性血流感染、感染性心内膜炎，可继发多个肺脓肿；（2)局灶性感染累及肺局灶性感染累及肺:如膈下脓肿、肝脓肿。鉴别要点是注重病史询问和体检
12、如膈下脓肿、肝脓肿。鉴别要点是注重病史询问和体检,寻找寻找(xnzho)肺外感染病灶及针对性进行病原学检查。肺外感染病灶及针对性进行病原学检查。2.易与易与HAP相混淆的常见非感染性疾病：相混淆的常见非感染性疾病：(1)急性肺血栓栓塞症伴肺梗死；急性肺血栓栓塞症伴肺梗死；(2)肺不张；肺不张；（3)急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS);(4)肺水肿肺水肿68;(5)其他疾病其他疾病:如肿瘤、支气管扩张、药源性肺病、结缔组织病及神经源性发热等。如肿瘤、支气管扩张、药源性肺病、结缔组织病及神经源性发热等。鉴别要点是评估
13、基础疾病的控制情况，同时排除感染性发热的可能。鉴别要点是评估基础疾病的控制情况，同时排除感染性发热的可能。第12页/共41页第十三页，共40页。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第五第五(dw)部分：诊断与鉴别诊断部分：诊断与鉴别诊断四、实验室技术在诊疗中的应用价值：临床诊断四、实验室技术在诊疗中的应用价值：临床诊断HAP/VAP后，应积极留取标本行微物学检查。后，应积极留取标本行微物学检查。1.标本的采集标本的采集:包括呼吸道（括痰（气道吸引物）、包括呼吸道（括痰（气道吸引物）、BALF和肺组织）、血液及胸腔积液。和肺组织）、血液及胸腔积液。2.病原学结果的判断方法病原学
14、结果的判断方法:包括涂片包括涂片(tpin)镜检（白细胞有微生物吞噬现象）、微生物培养、病原体抗原检测（军团菌尿抗原、镜检（白细胞有微生物吞噬现象）、微生物培养、病原体抗原检测（军团菌尿抗原、G、GM、隐球菌荚膜多糖抗原等）及高通量测序等分子生物学技术（病原微生物、隐球菌荚膜多糖抗原等）及高通量测序等分子生物学技术（病原微生物DAN或或RNA的含量及丰度的测定即基因测序）。的含量及丰度的测定即基因测序）。3.感染相关生物标志物：感染相关生物标志物：C反应蛋白反应蛋白(c-reactiveprotein，CRP)和降钙素原（和降钙素原（procalcitonin，PCT)是临床上最常用的鉴别感染
15、与否的生物标志物。是临床上最常用的鉴别感染与否的生物标志物。PCT数值越高，提示细菌感染越严重，存在细菌性数值越高，提示细菌感染越严重，存在细菌性VAP及脓毒症的可能性越大。及脓毒症的可能性越大。第13页/共41页第十四页，共40页。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第五部分：诊断第五部分：诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)五、病情严重程度评估五、病情严重程度评估序贯器官哀竭序贯器官哀竭(sequentialorganfailureassessment，SOFA，表，表5)评分。评分。急急性性生生理理与与慢慢性性健健康康(jinkng)（acute p
16、hysiology and chronic health evaluation，APACHE)评分。评分。SOFA评评分分侧侧重重于于器器官官功功能能不不全全或或衰衰竭竭的的评评估估，与与VAP的的复复发发相相关关。APACHE16分分是是VAP患者死亡的独立预测因素患者死亡的独立预测因素1第14页/共41页第十五页，共40页。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）重症重症HAPHAP：HAPHAP患患者者若若符符合合下下列列任任一一项项标标准准，可可考考虑虑存存在在高高死死亡亡风风险，视为危重症患者：险，视为危重症患者：（1)1)需要需要(xyo)(xyo)气管插管机械通气治
17、疗；气管插管机械通气治疗；（2)2)感感染染性性休休克克经经积积极极液液体体复复苏苏后后仍仍需需要要(xyo)(xyo)血血管管活性药物治疗。活性药物治疗。相相对对于于狭狭义义HAPHAP，一一般般VAPVAP应应视视为为危危重重症症患患者者，但但有有些些患患者者因因原原发发疾疾病病不不能能有有效效控控制制，需需要要(xyo)(xyo)长长期期有有创创机机械械通通气气，若若发发生生VAP(VAP(有有时时是是反反复复发发生生）并并非非均均为为危重症，可依据危重症，可依据qSOFAqSOFA评分或评分或APACHEAPACHE评分辅助判断。评分辅助判断。快快速速SOFA(qSOFA)SOFA(q
18、SOFA)评评分分简简单单方方便便，预预测测住住院院病病死死率率的的效效能能优优于于SOFASOFA评评分分。qSOFAqSOFA评评分分由由意意识识改改变变、收收缩缩压压100mmHg(1mmHg=0.133kPa)100mmHg(1mmHg=0.133kPa)和和呼呼吸吸频频率率2222次次/min/min构成，当构成，当qSOFAqSOFA评分评分22时，应警惕危重症的发生。时，应警惕危重症的发生。第五部分：诊断第五部分：诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)第15页/共41页第十六页，共40页。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第六部分：临床第六部
19、分：临床(lnchun)诊疗思诊疗思路路判断判断HAP/VAP诊断诊断是否成立。是否成立。合理安排病原学检合理安排病原学检查查1根据耐药风险及严根据耐药风险及严重程度及时启动经重程度及时启动经验性抗感染治疗。验性抗感染治疗。234动态评估疗效及时更改为目标治疗动态评估疗效及时更改为目标治疗。5失败后评估失败后评估第16页/共41页第十七页，共40页。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第七部分第七部分(bfen)：治疗：治疗 HAP/VAP的治疗包括抗感染治疗、呼吸支持技术、器官功能支持治疗、非抗菌药物治疗等综合(zngh)治疗措施，其中抗感染是最主要的治疗方式，包括经验性抗
20、感染治疗和病原（目标）治疗。第17页/共41页第十八页，共40页。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第七部分第七部分(bfen)：治疗：治疗一、经验性抗感染治疗：1、原则：（1）掌握时机（2）正确评估(pn)MDR菌感染的危险因素。第18页/共41页第十九页，共40页。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）2.初始经验性治疗抗菌药物的选择：初始经验性治疗抗菌药物的选择：HAP/VAP初始经验性抗菌治疗的策略见初始经验性抗菌治疗的策略见图图1和图和图2。应根据患者的病情严重程度、所在医疗机构常见的病原菌、耐药情况。应根据患者的病情严重程度、所在医疗机构常见的病
21、原菌、耐药情况及患者耐药危险因素及患者耐药危险因素(yn s)等选择恰当的药物，同时也应兼顾患者的临床特征、基础疾等选择恰当的药物，同时也应兼顾患者的临床特征、基础疾病、器官功能状态、药物的病、器官功能状态、药物的PK/PD特性、既往用药情况和药物过敏史等相关因素特性、既往用药情况和药物过敏史等相关因素(yn s)选择抗菌药物选择抗菌药物第七部分第七部分(bfen)：治疗：治疗第19页/共41页第二十页，共40页。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第七部分第七部分(bfen)：治疗：治疗第20页/共41页第二十一页，共40页。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医
22、医院）第七部分第七部分(bfen)：治疗：治疗第21页/共41页第二十二页，共40页。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第七部分第七部分(bfen)：治疗：治疗第22页/共41页第二十三页，共40页。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）二、HAP/VAP的病原治疗病原治疗即目标性（针对性）抗感染治疗，是指针对已经明确的感染病原菌，参照体外药敏试验结果制定相应的抗菌药物治疗方案（窄谱或广谱、单药或联合用药）。HAP/VAP的病原治疗需注意以下几点。1抗感染治疗前或调整方案前尽可能送检合格的病原学标本，并评估检查结果，排除污染或定植(dngzh)的干扰。2.根
23、据检测出的病原菌及其药敏试验结果，在初始经验性治疗疗效评估的基础上酌情调整治疗方案。3.HAP/VAP常出现XDR或PDR菌感染，应以早期、足量、联合为原则使用抗菌药物，并应根据具体的最低抑菌浓度（minimuminhibitoryconcentration，MIC）值及PK/PD理论，推算出不同患者的具体给药剂量、给药方式及给药次数等，以优化抗菌治疗效能。第七部分第七部分(bfen)：治：治疗疗第23页/共41页第二十四页，共40页。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第七部分第七部分(bfen)：治疗：治疗第24页/共41页第二十五页，共40页。湖南中医药高等专科学校附属
24、第一医院（湖南省直中医医院）第25页/共41页第二十六页，共40页。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第七部分第七部分(bfen)：治疗：治疗三、抗感染治疗疗效判断及疗程：三、抗感染治疗疗效判断及疗程：1.初步疗效判断：经验性治疗初步疗效判断：经验性治疗4872 h应进行疗效评估。疗效判断需结合患者的临床症状和体征、影像学改变、感染标志物等实验室检查综合判断。如获得明确的病原学结果后，应尽早转为目标治疗或降阶梯治疗（由联合治疗转为单药治疗，或由广谱抗菌药物转为窄谱抗菌药物）（应进行疗效评估。疗效判断需结合患者的临床症状和体征、影像学改变、感染标志物等实验室检查综合判断。如获
25、得明确的病原学结果后，应尽早转为目标治疗或降阶梯治疗（由联合治疗转为单药治疗，或由广谱抗菌药物转为窄谱抗菌药物）（C）。如治疗无效且病原学不明，需进一步进行病原学检查，并重新评估病原学，调整治疗药物。）。如治疗无效且病原学不明，需进一步进行病原学检查，并重新评估病原学，调整治疗药物。2.疗程：需结合患者感染的严重程度、致病菌种类和耐药性及临床疗效等因素决定。如果初始经验性抗感染治疗恰当，单一致病菌感染，对治疗的临床反应好，无肺气肿、囊性纤维化、空洞、坏死性肺炎和肺脓肿且免疫疗程：需结合患者感染的严重程度、致病菌种类和耐药性及临床疗效等因素决定。如果初始经验性抗感染治疗恰当，单一致病菌感染，对治
26、疗的临床反应好，无肺气肿、囊性纤维化、空洞、坏死性肺炎和肺脓肿且免疫(miny)功能正常者，疗程为功能正常者，疗程为78 d。对于初始抗感染治疗无效、病情危重、。对于初始抗感染治疗无效、病情危重、XDR或或PDR菌感染、肺脓肿或坏死性肺炎者，应酌情延长疗程。菌感染、肺脓肿或坏死性肺炎者，应酌情延长疗程。3.抗菌药物治疗的停药指征：根据患者的临床症状和体征、影像学和实验室检查（特别是抗菌药物治疗的停药指征：根据患者的临床症状和体征、影像学和实验室检查（特别是PCT）等结果决定停药时机（）等结果决定停药时机（B）。）。第26页/共41页第二十七页，共40页。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南
27、省直中医医院）第七部分第七部分(bfen)：治疗：治疗四、吸入性抗菌药物的治疗在同时符合(fh)以下情况时，可尝试在全身抗菌治疗的基础上联合吸入性抗菌药物治疗：（1）HAP/VAP是由MDR肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等所致；（2）单纯全身用药肺炎部位药物分布不足，疗效不佳；（3）选择的拟吸入的抗菌药物对致病菌敏感（C）。可用于吸入的抗菌药物主要为氨基糖苷类（包括妥布霉素和阿米卡星）和多黏菌素。吸入性抗菌药物的最佳方案尚无定论。多黏菌素 E推荐3060mg基质（相当于100200万IU），溶于24ml生理盐水中，1次/812h196-197。阿米卡星推荐 400mg，2次/d或25
28、mg/kg，1次/d198-200；妥布霉素推荐 300mg，1次/12h170。药物（尤其是多黏菌素 E）应现用现配 197。疗程为14d或至脱机。对于机械通气患者，应使用合适的雾化装置，根据患者的病理生理特点设置适当的吸氧浓度和通气模式191,201。吸入治疗的局部不良反应主要为诱发气道痉挛，可表现为咳嗽、喘息和呼吸困难。第27页/共41页第二十八页，共40页。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第七部分第七部分(bfen)：治疗治疗五、辅助支持治疗：强调(qingdio)综合治疗，突出呼吸危重症特色。呼吸支呼吸支持技术持技术非抗菌非抗菌药物治药物治疗疗其它脏其它脏器支持
29、器支持技术技术第28页/共41页第二十九页，共40页。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）1.呼吸支持呼吸支持(zhch)技术：技术：（1）引引流流气气道道分分泌泌物物：及及时时有有效效地地引引流流气气道道分分泌泌物物、维维持持呼呼吸吸道道通通畅畅是是HAP/VAP抗抗感感染染治治疗疗的的首首要要措措施施，尤尤其其是是合合并并肺肺脓脓肿肿、脓脓胸胸或或呼呼吸吸道道廓廓清清能能力力差差的的重重症症患患者者；卧卧床床患患者者应应定定时时翻翻身身拍拍背背，积积极极体体位位引引流流，防防止止误误吸吸并并进进行行积积极极的的呼呼吸吸功功能能锻锻炼炼202；对对于于呼呼吸吸道道廓廓清清能
30、能力力差差、不不能能充充分分排排痰痰的的患患者者，可可选选用用排排痰痰机机震震动动排排痰痰、直直接接经经鼻鼻（口口）或或经经人人工工气气道道给给予予刺刺激激咳咳嗽嗽及及吸吸痰痰，必必要要时时经经支支气气管管镜镜吸吸痰痰；无无创创机机械械通通气气患患者者分分泌泌物物较较多多时时，尽尽早早采采用用经经支支气气管管镜镜吸吸痰痰，有有可可能能降降低低气气管管插插管管率率203。（2）合合理理氧氧疗疗：对对低低氧氧血血症症及及重重症症HAP患患者者应应及及时时进进行行氧氧疗疗，保保持持动动脉脉血血氧氧饱饱和和度度（SaO2）90，下下列列情情况况需需持持续续吸吸氧氧：呼呼吸吸频频率率24次次/min、P
31、aO260 mmHg、休休克克或或存存在在严严重重代代谢谢性性酸酸中中毒毒和和组组织织缺缺氧氧等等；型型呼呼吸吸衰衰竭竭可可给给予予较较高高浓浓度度吸吸氧氧，吸吸入入氧氧浓浓度度（FiO2）35%，使使PaO2提提升升到到60 mmHg以以上上或或指指脉脉氧氧饱饱和和度度（SpO2）达达90%以以上上。型型呼呼吸吸衰衰竭竭应应常常规规给给予予低低浓浓度度（FiO235%）持持续续吸吸氧氧，维维持持PaO260 mmHg或或SpO290%，并并避避免免PaCO2显显著著升升高高，若若PaCO2显显著著升升高高或或PaO2不不能能改改善善时时应应考考虑虑其其他他氧氧疗疗方方式式。氧氧疗疗有有多多种
32、种方方法法，包包括括传传统统氧氧疗疗（经经鼻鼻导导管管和和面面罩罩吸吸氧氧）和和经经鼻鼻高高流流量量氧氧疗疗（high-flow nasal oxygen，HFNO）。对于重症）。对于重症HAP患者，患者，HFNO因吸入气体流量高，湿化好因吸入气体流量高，湿化好，并且可产生一定水平的呼气末正压（，并且可产生一定水平的呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP），已逐渐成为重要的氧疗手段，同时作为患者脱机拔管后的序贯治疗方式，具有良好的有效性和安全性），已逐渐成为重要的氧疗手段，同时作为患者脱机拔管后的序贯治疗方式，具有良好的有效性和安全性204-20
33、6。第七部分第七部分(bfen)：治疗：治疗第29页/共41页第三十页，共40页。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）（3）机械通气：对于呼吸频率异常（如30次/min或12次/min）、自主呼吸减弱或消失、呼吸节律严重异常伴有意识障碍、动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动的HAP患者，在应用HFNO后仍不能纠正低氧血症时，应及时考虑机械通气207。机械通气包括无创机械通气和有创机械通气，无创机械通气主要通过口鼻面罩或鼻罩辅助通气，适用于神志清楚、生命体征和血流动力学相对稳定(wndng)且痰液较少或可清醒咳痰的患者，通常采用压力支持通气（pressuresupportventila
34、tion，PSV）及双水平气道正压通气（bilevelpositiveairwaypressure，BiPAP）等模式，通气治疗效果可通过观察症状和体征变化、人机是否同步、血气分析等监测指标判断。适当应用无创机械通气可减少气管插管及相关并发症的发生率，缩短在ICU中停留的时间208。当患者出现明显意识异常、痰液引流不畅、血流动力学异常、血气分析提示呼吸衰竭等临床表现时，应及时更换为有创机械通气。有创机械通气主要通过气管插管（经口或经鼻）或气管切开进行通气，适用于HAP合并严重呼吸衰竭和（或）有生命体征异常且具有以下情况者：不适宜采用无创机械通气，且严重低氧血症和（或）二氧化碳潴留危及生命时（P
35、aO2/FiO2150mmHg）；气道分泌物清除障碍、误吸危险性高（如球麻痹或腹胀、呕吐）、意识障碍；血流动力学不稳定(wndng)、多器官功能衰竭；正确使用无创机械通气仍未达到预期效果或病情恶化者。对于具有明确有创机械通气指征的患者，除非患者拒绝气管插管或气管切开，否则不宜应用无创机械通气替代有创机械通气治疗。（4）体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）：如果充分给予常规机械通气仍不能有效改善病情、纠正低氧血症时，应尽早考虑使用ECMO209。第七部分第七部分(bfen)：治疗：治疗第30页/共41页第三十一页，共40页。湖南中医药高等专
36、科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）2.器官功能支持治疗：器官功能支持治疗：（1）血流动力学监测及液体管理：重症）血流动力学监测及液体管理：重症HAP/VAP患者早期可能因为发热、进食少、炎症反应等原因导致有效循环血量不足，也可能合并感染性休克，应适时动态评估血流动力学状态，及时进行液体复苏，必要时给予血管活性药物以维持平均动脉压患者早期可能因为发热、进食少、炎症反应等原因导致有效循环血量不足，也可能合并感染性休克，应适时动态评估血流动力学状态，及时进行液体复苏，必要时给予血管活性药物以维持平均动脉压65 mmHg；在液体复苏阶段，当需要输注大量晶体液时，可酌情输注白蛋白。；在液体复苏阶段，
37、当需要输注大量晶体液时，可酌情输注白蛋白。（2）控制血糖：参照规范的血糖管理方案，血糖控制的目标）控制血糖：参照规范的血糖管理方案，血糖控制的目标(mbio)是是10 mmol/L。（3）预防应激性溃疡：一般不推荐常规使用抑酸剂预防应激性溃疡，如果患者存在应激性溃疡和消化道出血的危险因素，则需要使用胃黏膜保护剂（如硫糖铝）和抑酸剂，首选质子泵抑制剂，也可选用）预防应激性溃疡：一般不推荐常规使用抑酸剂预防应激性溃疡，如果患者存在应激性溃疡和消化道出血的危险因素，则需要使用胃黏膜保护剂（如硫糖铝）和抑酸剂，首选质子泵抑制剂，也可选用H2-受体拮抗剂受体拮抗剂210，但应用抑酸剂可能增加患者，但应用
38、抑酸剂可能增加患者HAP/VAP的发病率的发病率211。（4）持续肾脏替代治疗（）持续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）：）：HAP/VAP患者使用患者使用CRRT的时机、操作模式、设定参数及对患者预后的影响等尚缺乏统一认识。建议的时机、操作模式、设定参数及对患者预后的影响等尚缺乏统一认识。建议HAP/VAP患者合并感染性休克、急性肾功能障碍时考虑进行患者合并感染性休克、急性肾功能障碍时考虑进行CRRT，有助于清除机体代谢产物、液体容量管理、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、营养支持和清除部分炎症介质，有助于清除机体代谢产物、液体容量管理
39、、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、营养支持和清除部分炎症介质212。第七部分第七部分(bfen)：治疗：治疗第31页/共41页第三十二页，共40页。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）3.非抗菌药物治疗：非抗菌药物治疗：（1）糖皮质激素：）糖皮质激素：HAP/VAP患者糖皮质激素的使用时机、种类、剂量及疗程目前尚未达成共识，可借鉴我国患者糖皮质激素的使用时机、种类、剂量及疗程目前尚未达成共识，可借鉴我国2016年版年版CAP指南，建议糖皮质激素只适用于合并血流动力学不稳定的重症指南，建议糖皮质激素只适用于合并血流动力学不稳定的重症HAP/VAP患者。患者。（2）营养支持：）营养支持
40、：HAP/VAP合并脓毒症或感染性休克的患者，应尽早启动肠内营养；如果肠内营养支持合并脓毒症或感染性休克的患者，应尽早启动肠内营养；如果肠内营养支持710 d，摄入的能量与蛋白仍不足目标的，摄入的能量与蛋白仍不足目标的60%，无论患者是否存在营养不良的风险，无论患者是否存在营养不良的风险(fngxin)，均应给予肠外营养补充。对于无条件进行早期肠内营养（病程，均应给予肠外营养补充。对于无条件进行早期肠内营养（病程7 d内）的患者，如果没有营养不良的风险内）的患者，如果没有营养不良的风险(fngxin)，营养风险，营养风险(fngxin)筛查筛查2002（nutritional risk scr
41、eening 2002，NRS-2002）3分，或危重病患者营养风险分，或危重病患者营养风险(fngxin)（nutrition risk in critically ill，NUTRIC）评分）评分5分，在发病分，在发病7 d后开始进行肠外营养支持；如存在营养不良风险后开始进行肠外营养支持；如存在营养不良风险(fngxin)或严重营养不良的患者，应尽早开始肠外营养支持或严重营养不良的患者，应尽早开始肠外营养支持213-214。（3）免疫治疗：由于缺乏临床循证医学证据，）免疫治疗：由于缺乏临床循证医学证据，HAP/VAP患者的免疫治疗尚有争议。重症患者的免疫治疗尚有争议。重症HAP/VAP患者
42、在抗感染治疗的基础上，酌情应用免疫球蛋白（患者在抗感染治疗的基础上，酌情应用免疫球蛋白（0.51.0 gkg-1d-1），可能有助于控制炎症反应。免疫调节剂胸腺肽），可能有助于控制炎症反应。免疫调节剂胸腺肽1对治疗脓毒症、改善免疫麻痹状态可能有一定作用对治疗脓毒症、改善免疫麻痹状态可能有一定作用215。第七部分第七部分(bfen)：治疗：治疗第32页/共41页第三十三页，共40页。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第八第八(db)部分：预防部分：预防 预防HAP/VAP 的总体策略是尽可能减少和控制各种危险因素。所有医护工作均需遵循医疗卫生机构消毒、灭菌和医院感染控制相关的
43、基本要求和原则，加强员工感染控制的意识教育，提高手卫生的依从性，保障医疗器具消毒灭菌，严格无菌操作，落实目标性监测，合理应用抗菌药物等。（一）HAP的预防1.预防误吸：采用半卧位（床头抬高3045），床头过高时患者舒适性下降并且发生压疮风险增加，故一般认为30即可。合理喂食。2.减少上呼吸道和（或）消化道病原菌定植216-217：采用氯己定（洗必泰）进行口腔护理，氯己定擦浴，选择性口咽部去污染（selective oropharyngeal decontamination，SOD），应用益生菌等。3.积极治疗基础疾病(jbng)：加强危重症患者的营养支持治疗，及时纠正水电解质、酸碱失衡、低蛋白
44、及高血糖等罹患感染的危险因素，加强心、肺疾病(jbng)的治疗和康复，采用呼吸训练、体位引流、手法技术或机械装置等气道廓清技术（airway clearance therapy，ACT）218。关注围手术期（特别是接受胸部及上腹部手术）患者的气道管理，加强呼吸道湿化并保持通畅。鼓励患者手术后早期下床活动，少用镇静剂219。4.加强患者管理：对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离；对有耐药菌（如MRSA、CRAB、CRPA及CRE等）感染或定植者，应采取接触隔离措施。第33页/共41页第三十四页，共40页。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）第八部分
45、第八部分(bfen)：预防：预防（二）（二）VAP的预防的预防VAP存在特定的危险因素和发病机制，除上述共同的预防措施外，还需要采取以下针对性的预防措施。存在特定的危险因素和发病机制，除上述共同的预防措施外，还需要采取以下针对性的预防措施。1.预防误吸：除非有禁忌证，推荐接受有创机械通气的患者床头抬高预防误吸：除非有禁忌证，推荐接受有创机械通气的患者床头抬高30453,217,220（A），并协助患者翻身拍背及震动排痰。），并协助患者翻身拍背及震动排痰。在气管导管的气囊上方堆积的分泌物是建立人工气道患者误吸物的主要来源，应用装有声门下分泌物吸引管的气管导管，可降低在气管导管的气囊上方堆积的分泌
46、物是建立人工气道患者误吸物的主要来源，应用装有声门下分泌物吸引管的气管导管，可降低(jingd)VAP的发生率并缩短住的发生率并缩短住ICU的时间。的时间。呼吸机管道中常有冷凝液形成，细菌易在此生长繁殖，既要避免含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起呼吸机管道中常有冷凝液形成，细菌易在此生长繁殖，既要避免含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起VAP，也要避免其反流到湿化罐，使湿化的含菌气溶胶吸至下呼吸道，冷凝液收集瓶应始终处于管道最低位置，保持直立并及时清理。湿化罐、雾化器液体应使用灭菌水，每，也要避免其反流到湿化罐，使湿化的含菌气溶胶吸至下呼吸道，冷凝液收集瓶应始终处于管道最低位置，保持直立并及时清理。
47、湿化罐、雾化器液体应使用灭菌水，每24h倾倒更换。呼吸机外部管道及配件应一人一用一消毒或灭菌，长期使用机械通气的患者，一般推荐每周更换一次呼吸机管道，但在有肉眼可见到污渍或有故障时应及时更换（倾倒更换。呼吸机外部管道及配件应一人一用一消毒或灭菌，长期使用机械通气的患者，一般推荐每周更换一次呼吸机管道，但在有肉眼可见到污渍或有故障时应及时更换（A）。）。第34页/共41页第三十五页，共40页。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）对机械通气的患者尽可能给予肠内营养3,217（B），早期肠内营养可促进肠道蠕动、刺激胃肠激素分泌、改善肠道血流灌注，有助于维持肠黏膜结构和屏障功能的完整
48、性，减少致病菌定植和细菌移位，优于肠外营养。经鼻肠营养与经鼻胃内营养相比，前者可降低(jingd)VAP的发病率，特别是对于存在误吸高风险的患者，但两者的病死率无差异226。间断喂养和小残留量喂养可减少胃食管反流，降低(jingd)肺炎的发生风险及其病死率,胃造口术也可降低(jingd)VAP的发生率。对于接受肠内营养的无症状患者，不推荐常规监测胃残余量217,227（A）。第八第八(db)部分：预防部分：预防第35页/共41页第三十六页，共40页。湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）2.2.减少定植：推荐机械通气减少定植：推荐机械通气(tng q)(tng q)患者常规进行
49、口腔卫生护理患者常规进行口腔卫生护理217217（AA），包括使用生理盐水、氯己定或聚维酮碘含漱液冲洗、用牙刷刷洗牙齿和舌面等，），包括使用生理盐水、氯己定或聚维酮碘含漱液冲洗、用牙刷刷洗牙齿和舌面等，1 1次次/6/68 h8 h；有证据提示，应用；有证据提示，应用0.12%0.12%的氯己定溶液的氯己定溶液15 ml15 ml，2 2次次/d/d 进行口腔护理至拔管后进行口腔护理至拔管后24 h24 h，可降低，可降低VAPVAP的发生率（的发生率（10%10%30%30%）。）。SOD SOD指在口咽部使用非吸收性抗菌药物，选择性消化道去污染（指在口咽部使用非吸收性抗菌药物，选择性消化道
50、去污染（selective digestive tract decontaminationselective digestive tract decontamination，SDDSDD）指在口咽部使用并口服非吸收性抗菌药物，联合或不联合肠道外抗菌药物，清除患者口咽部及消化道可能引起继发感染的潜在病原菌。研究结果提示）指在口咽部使用并口服非吸收性抗菌药物，联合或不联合肠道外抗菌药物，清除患者口咽部及消化道可能引起继发感染的潜在病原菌。研究结果提示228228，SODSOD229229或或SDDSDD可降低可降低HAP/VAPHAP/VAP的发生率及呼吸道耐药菌的定植率，但对缩短机械通气的发生率