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1、心脏瓣膜病的护理心脏瓣膜病的护理(hl)查房查房第一页，共23页。定义(dngy)心脏瓣膜病：是由炎症、粘液心脏瓣膜病：是由炎症、粘液 变性、退行性改变、先天性畸变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死形、缺血性坏死(hui s)(hui s)、感、感染或创伤等出现了病变，影响染或创伤等出现了病变，影响血流的运动血流的运动 从而造成心脏功能从而造成心脏功能异常，最终异常，最终 导致心功能衰竭的导致心功能衰竭的单瓣膜单瓣膜 或多瓣膜病变。或多瓣膜病变。第1页/共23页第二页，共23页。病因(bngyn)及流行病学 1、炎症 风湿性炎症最多见 2、粘液性变性 3、退行性改变 4、先天性畸形 5、老
2、年人瓣膜钙化亦日益(ry)增多。第2页/共23页第三页，共23页。临床上风心病是心瓣膜(bnm)病最常见的类型，该病多发生于2040岁青中年，女性为主。二尖瓣损害占 65%80%主动脉瓣占 20%35%三尖瓣 5%肺动脉 1%病变时同时累及两个以上的瓣膜(bnm)称联合瓣膜(bnm)病，多为二尖瓣合并主动脉瓣病变，占20%30%。三个瓣膜(bnm)同时受损者少见。第3页/共23页第四页，共23页。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全主动脉狭窄主动脉狭窄主动脉关闭不全主动脉关闭不全病因风湿性风湿性、二尖瓣粘液样变性先天性，风湿性，老年退行性病变1、瓣叶病变 2、根部病变 3、急性病理
3、生理二狭-左房血液进入左室困难-左房增大-肺淤血肺动脉高压-右室血进入肺循环困难-右室增大-三尖瓣关闭不全-右房增大二闭-左室血从瓣口处反流到左房-左房扩大-左室扩大-左心衰-右心衰主狭-左室射血减少-左室扩大-体循环血减少-冠脉缺血-脑缺血（眩晕）肺淤血-呼吸困难主狭-主动脉血反流左室-左室容量负荷增大-左室扩张-每搏量加大收缩压增高-射向外周血减少舒张压降低-脉压差增大-周围血管征临床表现1、肺淤血至劳力性呼吸困难2、支气管静脉曲张破 裂3、肺静脉压升高至肺水肿 4 4、早期左心衰后期右心衰5、压迫喉返神经至嘶哑 1、慢性早期无症状2、晚期20年以上可出现左心衰症状3、急性期可至肺水肿，引
4、起右心衰1、心绞痛2、晕厥、3、呼吸困难1、心悸与每搏量有关2、心绞痛与舒张压低血压所致冠脉灌注减少3、充血性心衰与左心室症状为主体征1、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音2、局限不传倒3、房颤时杂音消失1、心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音2、向左腋下左肩胛下传导1、胸骨右缘第二或左缘第3肋间喷射性杂音2、先增强后减弱3、可伴震颤1、舒张期吹风样2、座位前倾时胸骨左缘明显形成功能性而狭3、周围血管症风湿性第4页/共23页第五页，共23页。病例病例病例病例(bngl)(bngl)介绍介绍介绍介绍患者，男，患者，男，4545岁，因言语不能，饮水岁，因言语不能，饮水(ynshu)(ynshu)呛咳半月余于呛咳
5、半月余于2014-5-20 21:192014-5-20 21:19分入分入院院.入院时入院时T:36.5T:36.5，P:78P:78次次/分，分，R:20R:20次次/分，分，BP:150/50mmHgBP:150/50mmHg第5页/共23页第六页，共23页。现病史(bn sh)患者妻子代诉于患者妻子代诉于20142014年年4 4月月2626日无明显诱因的情况下突发日无明显诱因的情况下突发(t f)(t f)言语不能，饮水呛咳，当即送至海南医学院附属言语不能，饮水呛咳，当即送至海南医学院附属医院，行头部医院，行头部CTCT：右侧大脑中动脉供血区大面积脑梗死：右侧大脑中动脉供血区大面积脑
6、梗死（慢性期），左枕叶、双侧基底节及反射冠区多发腔隙（慢性期），左枕叶、双侧基底节及反射冠区多发腔隙性脑梗塞（左侧明显），考虑性脑梗塞（左侧明显），考虑 脑梗死脑梗死 高血压病高血压病3 3级级 极极高危高危 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 主动脉瓣膜狭窄并关闭不全主动脉瓣膜狭窄并关闭不全 频发室早频发室早 左房、左室增大左房、左室增大 心房纤颤心房纤颤 心功能心功能2 2级级 高脂血症高脂血症，予，予以抗血小板聚集、改善循环、营养神经对症治疗后，患以抗血小板聚集、改善循环、营养神经对症治疗后，患者仍遗留有不能言语，反应稍迟钝，伴有饮水呛咳，进者仍遗留有不能言语，反应稍迟钝，伴有饮水呛咳，进食困难。为求
7、进一步康复训练故于今日来我院求诊。食困难。为求进一步康复训练故于今日来我院求诊。第6页/共23页第七页，共23页。既往史：患者有高血压病史既往史：患者有高血压病史既往史：患者有高血压病史既往史：患者有高血压病史20202020余年，未规律服药，血压监测余年，未规律服药，血压监测余年，未规律服药，血压监测余年，未规律服药，血压监测情况不详。情况不详。情况不详。情况不详。2013201320132013年年年年12121212月发生第一次月发生第一次月发生第一次月发生第一次 脑梗死（大面积）脑梗死（大面积）脑梗死（大面积）脑梗死（大面积），并发现有并发现有并发现有并发现有 风湿性心脏病风湿性心脏病
8、风湿性心脏病风湿性心脏病 二尖瓣狭窄并关闭不全二尖瓣狭窄并关闭不全二尖瓣狭窄并关闭不全二尖瓣狭窄并关闭不全 主动脉瓣主动脉瓣主动脉瓣主动脉瓣关闭不全关闭不全关闭不全关闭不全 心房纤颤心房纤颤心房纤颤心房纤颤 心功能心功能心功能心功能3 3 3 3级级级级 ，予以，予以，予以，予以(yy)(yy)(yy)(yy)抗血小板聚抗血小板聚抗血小板聚抗血小板聚集、护心、扩冠等对症治疗后患者症状好转未遗留后遗症。集、护心、扩冠等对症治疗后患者症状好转未遗留后遗症。集、护心、扩冠等对症治疗后患者症状好转未遗留后遗症。集、护心、扩冠等对症治疗后患者症状好转未遗留后遗症。第7页/共23页第八页，共23页。各项检
9、查(jinch)体格检查：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第体格检查：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第体格检查：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第体格检查：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5 5肋间锁骨中线外侧肋间锁骨中线外侧肋间锁骨中线外侧肋间锁骨中线外侧0.5cm0.5cm处，叩诊心界左下扩大，心率处，叩诊心界左下扩大，心率处，叩诊心界左下扩大，心率处，叩诊心界左下扩大，心率8080次次次次/分，心音强弱不一，心率分，心音强弱不一，心率分，心音强弱不一，心率分，心音强弱不一，心率绝对不齐，二尖瓣听诊区可闻及收缩期及舒张期轰隆隆样杂音。绝对不齐，二尖瓣听诊区可闻及收缩期及舒张期轰隆隆样杂音。绝对不齐，二
10、尖瓣听诊区可闻及收缩期及舒张期轰隆隆样杂音。绝对不齐，二尖瓣听诊区可闻及收缩期及舒张期轰隆隆样杂音。专科检查：神清，认知力下降。书写计算画图困难。双瞳孔等大等专科检查：神清，认知力下降。书写计算画图困难。双瞳孔等大等专科检查：神清，认知力下降。书写计算画图困难。双瞳孔等大等专科检查：神清，认知力下降。书写计算画图困难。双瞳孔等大等圆，圆，圆，圆，3mm3mm大小，对光反射灵敏，眼球活动正常，无眼震，视野无缺大小，对光反射灵敏，眼球活动正常，无眼震，视野无缺大小，对光反射灵敏，眼球活动正常，无眼震，视野无缺大小，对光反射灵敏，眼球活动正常，无眼震，视野无缺损。额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜。
11、张口损。额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜。张口损。额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜。张口损。额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜。张口(zhng ku)(zhng ku)不全，不全，不全，不全，无法伸舌，咽反射消失。四肢肌力无法伸舌，咽反射消失。四肢肌力无法伸舌，咽反射消失。四肢肌力无法伸舌，咽反射消失。四肢肌力4+4+级。步态大致正常。闭目难立级。步态大致正常。闭目难立级。步态大致正常。闭目难立级。步态大致正常。闭目难立征阴性。腱反射正常。左侧巴氏征（征阴性。腱反射正常。左侧巴氏征（征阴性。腱反射正常。左侧巴氏征（征阴性。腱反射正常。左侧巴氏征（+）。）。）。）。BarshelBarshe
12、l指数指数指数指数4040分分分分 ADL ADL重度功能障碍重度功能障碍重度功能障碍重度功能障碍第8页/共23页第九页，共23页。辅助辅助辅助辅助(fzh)(fzh)检查：头部检查：头部检查：头部检查：头部CTCT示示示示:1 1、右侧大脑中动脉供血区大面、右侧大脑中动脉供血区大面、右侧大脑中动脉供血区大面、右侧大脑中动脉供血区大面 积脑梗死（慢性期）积脑梗死（慢性期）积脑梗死（慢性期）积脑梗死（慢性期）2 2、左枕叶、双侧基底节及放射冠区多发腔隙性脑梗死）、左枕叶、双侧基底节及放射冠区多发腔隙性脑梗死）、左枕叶、双侧基底节及放射冠区多发腔隙性脑梗死）、左枕叶、双侧基底节及放射冠区多发腔隙性
13、脑梗死）第9页/共23页第十页，共23页。检验(jinyn)阳性指标白细胞计数：白细胞计数：10.01 10.01 （4.010.04.010.0）中性中性(zhngxng)(zhngxng)粒细胞：粒细胞：7.61 7.61 （2.07.52.07.5）血小板比容：血小板比容：0.30 0.30（0.130.220.130.22）尿常规：白细胞尿常规：白细胞 阳性（阳性（+）凝血酶时间：凝血酶时间：14.4 14.4 （11.014.011.014.0）国际标准比值国际标准比值0.83 0.83 （0.851.150.851.15）N N端脑钠肽前体端脑钠肽前体 2046.00 2046.0
14、0 （0.00300 0.00300）总蛋白总蛋白 56.4 56.4 （60.085.060.085.0）白蛋白白蛋白 33.2 33.2 （35.555.035.555.0）白球比值白球比值 1.43 1.43 （1.52.501.52.50）红细胞计数：红细胞计数：3.96 3.96（4.05.54.05.5）血红蛋白：血红蛋白：129 129 （131172131172）红细胞比容：红细胞比容：39.339.3（40504050）纤维蛋白：纤维蛋白：4.274.27（2.04.02.04.0）血小板计数：血小板计数：357 357（100300100300）抗链球菌溶血抗链球菌溶血(r
15、n xu)(rn xu)素素O O测定测定 256 256（0.00200.000.00200.00）高密度脂蛋白高密度脂蛋白 0.73 0.73 （0.90 0.90 ）镁镁 1.02 1.02 （0.081.000.081.00）第10页/共23页第十一页，共23页。入院(r yun)诊断临床临床(ln chun)(ln chun)诊断：诊断：1 1、脑梗死、脑梗死 2 2、高血压病、高血压病3 3级级 极高危极高危 3 3、心脏瓣膜病、心脏瓣膜病 主动脉瓣膜狭窄并关闭不全主动脉瓣膜狭窄并关闭不全 频发室早频发室早 左房、左室增大左房、左室增大 心房纤颤心房纤颤 心功能心功能2 2级级 4
16、 4、高脂血症、高脂血症 5 5、多发腔隙性脑梗死、多发腔隙性脑梗死第11页/共23页第十二页，共23页。功能诊断功能诊断(zhndun)(zhndun)：吞咽功能障碍吞咽功能障碍 构音功能障碍构音功能障碍 言语障碍言语障碍第12页/共23页第十三页，共23页。思考(sko)常见护理问题(wnt)有哪些？第13页/共23页第十四页，共23页。护理(hl)诊断 1 1、脉压差大：与主动脉关闭不全有关、脉压差大：与主动脉关闭不全有关 2 2、吞咽、吞咽(tn yn)(tn yn)功能障碍：功能障碍：球麻痹有关球麻痹有关 3 3、言语功能障碍、言语功能障碍 ：与语言中枢功能受损有关：与语言中枢功能受
17、损有关 4 4、生活自理缺陷、生活自理缺陷 ：与运动功能障碍有关：与运动功能障碍有关 5 5、知识的缺乏、知识的缺乏 ：针对疾病用药相关知识缺乏：针对疾病用药相关知识缺乏 6 6、潜在并发症：电解质（低钾血症）与长期服用、潜在并发症：电解质（低钾血症）与长期服用强心利尿药有关强心利尿药有关 7 7、心输出量减少：心输出量减少：与心脏瓣膜病引起的血流动力学与心脏瓣膜病引起的血流动力学改变有关改变有关 8 8、营养不良、营养不良 ：与吞咽：与吞咽(tn yn)(tn yn)障碍有关障碍有关 9 9、记忆力障碍、记忆力障碍 与认知障碍有关与认知障碍有关 1010、皮肤受损的危险、皮肤受损的危险 与长
18、期卧床有关与长期卧床有关 1111、心理因素、心理因素 第14页/共23页第十五页，共23页。1 1、注意观察、注意观察2424小时尿量及水肿消长情况，检测病小时尿量及水肿消长情况，检测病人呼吸困难的程度，密切观察呼吸音、体温、咳嗽、人呼吸困难的程度，密切观察呼吸音、体温、咳嗽、咳痰等变化，预防及时发现肺部感染，保持大便通咳痰等变化，预防及时发现肺部感染，保持大便通畅，以免增强心脏负担畅，以免增强心脏负担(fdn)(fdn)，定时检测电解质，定时检测电解质，尤其是强心利尿者，防止低钾血症诱发加重心力衰尤其是强心利尿者，防止低钾血症诱发加重心力衰竭。竭。2 2、严格控制输液速度及输液量，以免诱发
19、左心衰，、严格控制输液速度及输液量，以免诱发左心衰，注意加强皮肤护理，预防压疮及皮肤完整性受损，注意加强皮肤护理，预防压疮及皮肤完整性受损，及时满足病人日常所需，同时做好心理护理，重视及时满足病人日常所需，同时做好心理护理，重视夜间病情观察，预防心衰发生夜间病情观察，预防心衰发生 3 3、指导病人居住环境要温暖干燥，阳光充足、指导病人居住环境要温暖干燥，阳光充足 养，养，提高机体抵抗力。提高机体抵抗力。第15页/共23页第十六页，共23页。4、给予低流量吸氧，易消化的食物(shw)，心衰缓解后可适当补充营养，为减轻心脏负担，应限制钠盐的摄入，易少量多餐。5、指导病人按医嘱正确服药，不能随意更改
20、，告知病人药物的作用、不良反应的观察及用要注意事项。如（华法林）时密切观察有无出血倾向。6、对风心病育龄妇女应根据心功能安排生育。第16页/共23页第十七页，共23页。康复训练言语训练：提高患者(hunzh)语言 理解及表达能力，恢复言 语交际能力。第17页/共23页第十八页，共23页。康复训练构音障碍训练：提高患者发音，咬字能力，速度，音调(yndio)、节律的改变。第18页/共23页第十九页，共23页。康复训练吞咽吞咽(tn yn)(tn yn)功能训练：功能训练：可防止咽下肌群发生失用性可防止咽下肌群发生失用性 萎缩，提高吞咽萎缩，提高吞咽(tn yn)(tn yn)反反射的灵活射的灵活
21、 性，改善摄食和吞咽性，改善摄食和吞咽(tn(tn yn)yn)能力，能力，减少吸入性肺炎、窒息，减少吸入性肺炎、窒息，营养不良等并发症。营养不良等并发症。第19页/共23页第二十页，共23页。吞咽功能测试吞咽功能测试（饮水试验（饮水试验(shyn)(shyn)）患者端坐，喝下）患者端坐，喝下30ml30ml喂开水，观察所需时间喝呛咳时间情况。喂开水，观察所需时间喝呛咳时间情况。1 1级级 （优）能顺利的一次将水咽下（优）能顺利的一次将水咽下 2 2级（良）分级（良）分2 2次以上，能不呛咳的咽下次以上，能不呛咳的咽下 3 3级（中）能一次咽下，但有呛咳级（中）能一次咽下，但有呛咳 4 4级级 （可）分（可）分2 2次以上咽下，但有呛咳次以上咽下，但有呛咳 5 5级（差）频繁级（差）频繁呛咳，不能全部咽下。呛咳，不能全部咽下。第20页/共23页第二十一页，共23页。脉压(mi y)差脉压(mi y)差=收缩压-舒张压 正常范围为3040mmhg，大于60mmhg为脉压(mi y)过大，小于20mmhg为脉压(mi y)过小。脉压(mi y)过大：见于动脉瓣关闭不全、主动脉硬化、甲亢、严重贫血、风湿性心脏病、部分为先天性心脏病和高血压心脏病等。脉压(mi y)过小：因周围血管弹性与顺应性减退。第21页/共23页第二十二页，共23页。第22页/共23页第二十三页，共23页。