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1、心脏瓣膜病的护理查房定义n 心脏瓣膜病：是由炎症、粘液 变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、感染或创伤等出现了病变，影响血流的运动 从而造成心脏功能异常，最终 导致心功能衰竭的单瓣膜 或多瓣膜病变。n 病因及流行病学 n 1、炎症 风湿性炎症最多见 2、粘液性变性 3、退行性改变 4、先天性畸形 5、老年人瓣膜钙化亦日益增多。n 临床上风心病是心瓣膜病最常见的类型，该病多发生于2040岁青中年，女性为主。二尖瓣损害占 65%80%主动脉瓣占 20%35%三尖瓣 5%肺动脉 1%病变时同时累及两个以上的瓣膜称联合瓣膜病，多为二尖瓣合并主动脉瓣病变，占20%30%。三个瓣膜同时受损者少见。二
2、尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉狭窄 主动脉关闭不全病因风湿性风湿性、二尖瓣粘液样变性先天性，风湿性，老年退行性病变1、瓣叶病变 2、根部病变 3、急性病理生理二狭-左房血液进入左室困难-左房增大-肺淤血肺动脉高压-右室血进入肺循环困难-右室增大-三尖瓣关闭不全-右房增大二闭-左室血从瓣口处反流到左房-左房扩大-左室扩大-左心衰-右心衰主狭-左室射血减少-左室扩大-体循环血减少-冠脉缺血-脑缺血（眩晕）肺淤血-呼吸困难主狭-主动脉血反流左室-左室容量负荷增大-左室扩张-每搏量加大收缩压增高-射向外周血减少舒张压降低-脉压差增大-周围血管征临床表现1、肺淤血至劳力性呼吸困难2、支气管静脉曲张破
3、裂3、肺静脉压升高至肺水肿 4 4、早期左心衰后期右心衰5、压迫喉返神经至嘶哑 1、慢性早期无症状2、晚期20年以上可出现左心衰症状3、急性期可至肺水肿，引起右心衰1、心绞痛2、晕厥、3、呼吸困难1、心悸与每搏量有关2、心绞痛与舒张压低血压所致冠脉灌注减少3、充血性心衰与左心室症状为主体征1、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音2、局限不传倒3、房颤时杂音消失1、心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音2、向左腋下左肩胛下传导1、胸骨右缘第二或左缘第3肋间喷射性杂音2、先增强后减弱3、可伴震颤1、舒张期吹风样2、座位前倾时胸骨左缘明显形成功能性而狭3、周围血管症风湿性病例介绍n 患者，男，45岁，因言语不能，饮水
4、呛咳半月余于2014-5-20 21:19分入院.n 入院时T:36.5，P:78次/分，R:20次/分，BP:150/50mmHg现病史患者妻子代诉于2014年4月26日无明显诱因的情况下突发言语不能，饮水呛咳，当即送至海南医学院附属医院，行头部CT：右侧大脑中动脉供血区大面积脑梗死（慢性期），左枕叶、双侧基底节及反射冠区多发腔隙性脑梗塞（左侧明显），考虑脑梗死高血压病3级 极高危心脏瓣膜病 主动脉瓣膜狭窄并关闭不全 频发室早 左房、左室增大 心房纤颤 心功能2级高脂血症，予以抗血小板聚集、改善循环、营养神经对症治疗后，患者仍遗留有不能言语，反应稍迟钝，伴有饮水呛咳，进食困难。为求进一步康复
5、训练故于今日来我院求诊。既往史：患者有高血压病史20余年，未规律服药，血压监测情况不详。2013年12月发生第一次脑梗死（大面积），并发现有风湿性心脏病 二尖瓣狭窄并关闭不全 主动脉瓣关闭不全 心房纤颤 心功能3级，予以抗血小板聚集、护心、扩冠等对症治疗后患者症状好转未遗留后遗症。各项检查n 体格检查：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线外侧0.5cm处，叩诊心界左下扩大，心率80次/分，心音强弱不一，心率绝对不齐，二尖瓣听诊区可闻及收缩期及舒张期轰隆隆样杂音。n 专科检查：神清，认知力下降。书写计算画图困难。双瞳孔等大等圆，3mm大小，对光反射灵敏，眼球活动正常，无眼震，视野无缺损。
6、额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜。张口不全，无法伸舌，咽反射消失。四肢肌力4+级。步态大致正常。闭目难立征阴性。腱反射正常。左侧巴氏征（+）。Barshel指数40分 ADL重度功能障碍n 辅助检查：头部CT示:1、右侧大脑中动脉供血区大面 积脑梗死（慢性期）2、左枕叶、双侧基底节及放射冠区多发腔隙性脑梗死）检验阳性指标n 白细胞计数：10.01（4.010.0）n 中性粒细胞：7.61（2.07.5）n 血小板比容：0.30（0.130.22）n 尿常规：白细胞 阳性（+）n 凝血酶时间：14.4（11.014.0）n 国际标准比值0.83（0.851.15）n N端脑钠肽前体 2046.
7、00（0.00300）n 总蛋白 56.4（60.085.0）n 白蛋白 33.2（35.555.0）n 白球比值 1.43（1.52.50）n 红细胞计数：3.96（4.05.5）n 血红蛋白：129（131172）n 红细胞比容：39.3（4050）n 纤维蛋白：4.27（2.04.0）n 血小板计数：357（100300）抗链球菌溶血素O测定 256（0.00200.00）高密度脂蛋白 0.73（0.90）镁 1.02（0.081.00）入院诊断n 临床诊断：1、脑梗死n 2、高血压病3级 极高危n 3、心脏瓣膜病 n 主动脉瓣膜狭窄并关闭不全 n 频发室早 n 左房、左室增大 n 心房
8、纤颤 n 心功能2级n 4、高脂血症n 5、多发腔隙性脑梗死功能诊断：吞咽功能障碍 构音功能障碍 言语障碍 思考n常见护理问题有哪些？护理诊断 1、脉压差大：与主动脉关闭不全有关 2、吞咽功能障碍：球麻痹有关 3、言语功能障碍：与语言中枢功能受损有关 4、生活自理缺陷：与运动功能障碍有关 5、知识的缺乏：针对疾病用药相关知识缺乏 6、潜在并发症：电解质（低钾血症）与长期服用强心利尿药有关 7、心输出量减少：与心脏瓣膜病引起的血流动力学改变有关 8、营养不良：与吞咽障碍有关 9、记忆力障碍 与认知障碍有关 10、皮肤受损的危险 与长期卧床有关 11、心理因素 n 1、注意观察24小时尿量及水肿消
9、长情况，检测病人呼吸困难的程度，密切观察呼吸音、体温、咳嗽、咳痰等变化，预防及时发现肺部感染，保持大便通畅，以免增强心脏负担，定时检测电解质，尤其是强心利尿者，防止低钾血症诱发加重心力衰竭。2、严格控制输液速度及输液量，以免诱发左心衰，注意加强皮肤护理，预防压疮及皮肤完整性受损，及时满足病人日常所需，同时做好心理护理，重视夜间病情观察，预防心衰发生 3、指导病人居住环境要温暖干燥，阳光充足 养，提高机体抵抗力。n 4、给予低流量吸氧，易消化的食物，心衰缓解后可适当补充营养，为减轻心脏负担，应限制钠盐的摄入，易少量多餐。5、指导病人按医嘱正确服药，不能随意更改，告知病人药物的作用、不良反应的观察
10、及用要注意事项。如（华法林）时密切观察有无出血倾向。6、对风心病育龄妇女应根据心功能安排生育。康复训练n 言语训练：提高患者语言 理解及表达能力，恢复言 语交际能力。康复训练n 构音障碍训练：提高患者发音，咬字能力，速度，音调、节律的改变。康复训练n 吞咽功能训练：可防止咽下肌群发生失用性 萎缩，提高吞咽反射的灵活 性，改善摄食和吞咽能力，减少吸入性肺炎、窒息，营养不良等并发症。n 吞咽功能测试（饮水试验）患者端坐，喝下30ml喂开水，观察所需时间喝呛咳时间情况。1级（优）能顺利的一次将水咽下 2级（良）分2次以上，能不呛咳的咽下 3级（中）能一次咽下，但有呛咳 4级（可）分2次以上咽下，但有
11、呛咳 5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下。脉压差n 脉压差=收缩压-舒张压 正常范围为3040mmhg，大于60mmhg为脉压过大，小于20mmhg为脉压过小。脉压过大：见于动脉瓣关闭不全、主动脉硬化、甲亢、严重贫血、风湿性心脏病、部分为先天性心脏病和高血压心脏病等。脉压过小：因周围血管弹性与顺应性减退。第二十六章 治疡剂概述适应证外科痈疽疮疡体表 体内外痈内痈外痈证型阴证（寒证）阳证（热证）局部红肿热痛明显伴全身热象局部红肿热痛不显伴全身寒象外痈治法溃后 初起消 补成脓托消阳证热毒壅聚而成阴证寒凝痰滞而成仙方活命饮祛邪阳和汤托托里透脓透脓散生黄芪扶正祛邪穿山甲皂角刺补补虚敛疮内补黄芪汤八珍汤扶
12、正五味子儿茶内痈病位大肠 肺肺痈咳吐腥臭脓痰肠痈右下腹疼痛内痈代表方剂肠痈 肺痈苇茎汤 大黄牡丹汤治外痈剂仙方活命饮（校注妇人良方）治外痈初起属阳证的代表方 使用指征：疮疡初起，红肿热痛，不论脓成与否。体现疮疡内治之“消法”立法 清热解毒，行气活血，消肿止痛。病机 热毒壅聚，气血失畅。组成 金银花、防风、白芷、赤芍、归尾、乳香、没药、陈皮、贝母、天花粉、穿山甲、皂角刺、甘草。金银花穿山甲、皂角刺配伍提要金银花外痈阳证之要药穿山甲、皂角刺溃坚透脓(重用为君)张某，男，32岁。咽痛，发烧5天，疼痛剧烈1天。5天前汗出脱衣外感风寒，逐渐感到身体发热，咽部疼痛，在厂卫生室肌注庆大霉素3天，咽痛反而加剧
13、，吞咽有阻挡感，说话含糊不清。查体：体温39.2，舌红苔薄黄脉数。右侧软腭及悬雍垂红肿，舌腭弓上方隆起，扁桃体被遮盖，并且推向内下方。实验室检查：白细胞计数16109/L。咽痛案 处方：仙方活命饮加连翘10g、牛蒡子10g、山豆根10g，水煎300毫升，早晚分服。l剂后咽部疼痛减轻，2剂后体温降至37.2，5剂痊愈。阳和汤（外科证治全生集）熟地鹿角胶炮姜肉桂麻黄 白芥子甘草阴疽组成主治立法温阳补血，散寒化痰（阳虚血弱，寒凝痰滞）本方所用补血药有何特点？如何理解方中麻黄之功？（作用、禁忌）本方所用化痰药有何特点？功用温阳补血，散寒通滞。1.治疗阴疽之要方2.阴疽已溃者忌用3.亦用于肺肾两虚，咳喘
14、日久不愈者。使用要点治内痈剂大黄牡丹汤金匮要略组成大黄桃仁芒硝丹皮冬瓜子主治肠痈初起（湿热血瘀证）立法泻肠中湿热瘀滞大黄泻肠中湿热瘀滞桃仁活血破瘀，并助大黄泻下之力。二药配伍，泻热逐瘀，共为君药。芒硝助君药泻热逐邪丹皮助君药凉血化瘀配伍意义冬瓜子清肠利湿，排脓消痈。应用要点1.用方要点2.临证加减3.现代应用4.禁忌证急性单纯性阑尾炎等加清热解毒,行气导滞之品肠痈属湿热证者重症不宜；寒湿证禁用苇茎汤备急千金要方组成苇茎薏苡仁桃仁瓜瓣主治肺痈 病机痰热瘀结于肺 症状咳腥臭脓痰，胸痛，舌红苔黄腻 立法清肺化痰，逐瘀排脓苇茎清肺化痰利窍瓜瓣清热化痰排脓桃仁活血祛瘀润肠苡仁清热排脓，利湿化痰配伍意义（君）（臣）（佐）治内痈要药下篇方剂应用自学重点第29章辨证论治案例精选复习巩固方剂歌诀预祝每位同学取得好成绩！