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1、会计学1黑色素瘤的外科治疗黑色素瘤的外科治疗第1页/共48页恶性黑色素瘤外科治疗恶性黑色素瘤外科治疗l手术治疗l病变涉及部位广泛l需多专科进行手术治疗l无黑色素瘤外科专业l黑色素瘤外科治疗l不专业l不重视l累及躯干、肢体皮肤及运动系统l安全边界切除、各种皮瓣覆盖第2页/共48页 Melanoma develops when normal pigment-producing skin cells called melanocytes become abnormal,grow uncontrollably,and invade surrounding tissues.黑色素瘤黑色素瘤是能够产生色素
2、的正常皮肤是能够产生色素的正常皮肤细胞细胞（色素细胞色素细胞）异常改变、生长异常改变、生长失控、侵及周围组织的结果。失控、侵及周围组织的结果。定义第3页/共48页一般特点一般特点n n比其它皮肤癌少见比其它皮肤癌少见n n预后很差预后很差n n早期病变可治愈（仅侵犯皮肤）早期病变可治愈（仅侵犯皮肤）n n转移途径：血液、淋巴系统转移途径：血液、淋巴系统n n常见转移部位：其他脏器及骨常见转移部位：其他脏器及骨第4页/共48页自然病程自然病程n n发生于皮肤，侵袭性生长发生于皮肤，侵袭性生长n n早期发现，大多数手术可以治愈早期发现，大多数手术可以治愈n n不治疗不治疗n n大多数将播散到其他部
3、位大多数将播散到其他部位大多数将播散到其他部位大多数将播散到其他部位n n很少会自动消失很少会自动消失很少会自动消失很少会自动消失n n长期生存率或预后决定于长期生存率或预后决定于n n皮肤侵犯深度（黑色素瘤厚度）皮肤侵犯深度（黑色素瘤厚度）皮肤侵犯深度（黑色素瘤厚度）皮肤侵犯深度（黑色素瘤厚度）n n是否有破溃（溃疡）是否有破溃（溃疡）是否有破溃（溃疡）是否有破溃（溃疡）第5页/共48页诊断流程诊断流程n n皮肤癌确诊皮肤癌确诊n n区域淋巴结是否转移区域淋巴结是否转移n n远隔器官是否有转移远隔器官是否有转移第6页/共48页诊断诊断-皮肤病变评估皮肤病变评估n n皮肤物诊皮肤物诊n n活检
4、：厚度确定肿瘤进展程度活检：厚度确定肿瘤进展程度n n全身系列照相：可疑部位系列拍全身系列照相：可疑部位系列拍照、对比照、对比第7页/共48页皮肤活检皮肤活检n n刮取组织活检刮取组织活检n n钻取组织活检钻取组织活检n n切开活检切开活检n n切除活检切除活检第8页/共48页不良征像不良征像n n淋巴结肿大、压痛淋巴结肿大、压痛n n肿大的区域淋巴结需活检肿大的区域淋巴结需活检第9页/共48页诊断诊断-淋巴结的评估淋巴结的评估n n淋巴结活检指征：病变厚度镜下淋巴结活检指征：病变厚度镜下1mmn n淋巴结活检：明确淋巴系统是否受淋巴结活检：明确淋巴系统是否受侵侵n n前哨淋巴结活检：淋巴结活
5、检备选前哨淋巴结活检：淋巴结活检备选方案方案第10页/共48页转移性黑色素瘤转归转移性黑色素瘤转归n n淋巴系统：皮肤、淋巴结淋巴系统：皮肤、淋巴结n n血液系统：脏器，如脑、肝血液系统：脏器，如脑、肝n n常不能治愈常不能治愈n n转移前手术切除肿瘤是治愈的关转移前手术切除肿瘤是治愈的关键键n n5年生存率年生存率n n早期或未转移早期或未转移早期或未转移早期或未转移-98%-98%n n播散到周围组织播散到周围组织播散到周围组织播散到周围组织-64%-64%n n远处转移如肝、脑或骨远处转移如肝、脑或骨远处转移如肝、脑或骨远处转移如肝、脑或骨-16%-16%第11页/共48页诊断诊断-可能
6、转移灶的评估可能转移灶的评估n n病史、体检病史、体检n n影像学检查影像学检查n nPETPETn nCTCTn nMRIMRIn n全身骨扫描全身骨扫描全身骨扫描全身骨扫描n n明确其他转移灶，如肺、脑、肝、明确其他转移灶，如肺、脑、肝、骨等骨等第12页/共48页治疗分期治疗分期n n表明肿瘤进展程度表明肿瘤进展程度表明肿瘤进展程度表明肿瘤进展程度n n指导治疗指导治疗指导治疗指导治疗n n提示预后提示预后提示预后提示预后n n着重于着重于着重于着重于n n局部侵及范围局部侵及范围局部侵及范围局部侵及范围n n区域淋巴结受累情况区域淋巴结受累情况区域淋巴结受累情况区域淋巴结受累情况n n是
7、否有远隔转移是否有远隔转移是否有远隔转移是否有远隔转移第13页/共48页黑色素瘤分期系统黑色素瘤分期系统n n美国癌症联合委员会美国癌症联合委员会(AJCC)分期系分期系统统n n根据肿瘤侵及范围根据肿瘤侵及范围根据肿瘤侵及范围根据肿瘤侵及范围n n病理分期：病理分期：n n术后病理学检查评估术后病理学检查评估术后病理学检查评估术后病理学检查评估n n临床分期系统信息临床分期系统信息临床分期系统信息临床分期系统信息n n综合其他影响生存因素，如：综合其他影响生存因素，如：综合其他影响生存因素，如：综合其他影响生存因素，如：n n肿瘤厚度肿瘤厚度肿瘤厚度肿瘤厚度(Breslow(Breslow
8、水平水平水平水平)n n侵犯深度侵犯深度侵犯深度侵犯深度(Clark(Clark 水平水平水平水平)n n溃疡溃疡溃疡溃疡第14页/共48页起始治疗起始治疗n n取决于外科分期取决于外科分期n n早期仅侵及皮肤可治愈早期仅侵及皮肤可治愈n n局限于皮肤局限于皮肤(原发肿瘤原发肿瘤)n n手术切除受侵皮肤手术切除受侵皮肤手术切除受侵皮肤手术切除受侵皮肤n n进展期（区域扩散或远隔转移）进展期（区域扩散或远隔转移）n n治愈困难治愈困难治愈困难治愈困难第20页/共48页n n0 0期期期期n n切除病变或痣切除病变或痣切除病变或痣切除病变或痣n n期期期期n n切除肿瘤切除肿瘤切除肿瘤切除肿瘤n
9、n期期期期n n切除肿瘤切除肿瘤切除肿瘤切除肿瘤n n淋巴结活检淋巴结活检淋巴结活检淋巴结活检n n干扰素治疗干扰素治疗干扰素治疗干扰素治疗n n观察观察观察观察n n入组临床研究入组临床研究入组临床研究入组临床研究n n整形整形整形整形期切除原发肿瘤淋巴结清除干扰素免疫治疗杀伤肿瘤细胞激活机体免疫系统入组临床研究期手术放疗化疗（氮烯唑胺、替莫唑胺）免疫治疗，如干扰素治疗肿瘤转移引起的症状第21页/共48页外科治疗外科治疗n n局部：彻底切除原发肿瘤局部：彻底切除原发肿瘤局部：彻底切除原发肿瘤局部：彻底切除原发肿瘤n n区域：淋巴结清扫区域：淋巴结清扫区域：淋巴结清扫区域：淋巴结清扫(、期）期
10、）期）期）n n远隔：姑息性手术远隔：姑息性手术远隔：姑息性手术远隔：姑息性手术n n可以治愈原位和可以治愈原位和可以治愈原位和可以治愈原位和期病变期病变期病变期病变n n常常可以治愈常常可以治愈常常可以治愈常常可以治愈期病变（局部播散）期病变（局部播散）期病变（局部播散）期病变（局部播散）n n期病变淋巴结可切除，可治愈或延长生命期病变淋巴结可切除，可治愈或延长生命期病变淋巴结可切除，可治愈或延长生命期病变淋巴结可切除，可治愈或延长生命n n转移性病变转移性病变转移性病变转移性病变n n最有效缓解症状方法最有效缓解症状方法最有效缓解症状方法最有效缓解症状方法n n很少能治愈很少能治愈很少能治
11、愈很少能治愈第22页/共48页手术切除边界手术切除边界(推荐推荐)分期分期边缘边缘原位（原位（in situ)in situ)0.5 0.5 cmcmT1(1 mm)T1(1 mm)1 1 cmcmT2(2T2(23 mm)3 mm)或更大或更大2 2 cmcm甲下甲下截指截指第23页/共48页手术方式手术方式n n目的：目的：在安全外科边界下切除在安全外科边界下切除肿瘤肿瘤n n局部切除局部切除局部切除局部切除n n局部切除重建局部切除重建局部切除重建局部切除重建n n截肢或截指截肢或截指截肢或截指截肢或截指n n目的：目的：缓解症状，姑息治疗缓解症状，姑息治疗n n部分切除：解除压迫，便于
12、其他部分切除：解除压迫，便于其他部分切除：解除压迫，便于其他部分切除：解除压迫，便于其他治疗治疗治疗治疗n n骨折固定：缓解疼痛，便于其他骨折固定：缓解疼痛，便于其他骨折固定：缓解疼痛，便于其他骨折固定：缓解疼痛，便于其他治疗治疗治疗治疗第24页/共48页在安全外科边界下切除肿瘤在安全外科边界下切除肿瘤n n手术切除后，不再有肿瘤细胞手术切除后，不再有肿瘤细胞存留存留n n肿瘤不复发为目的肿瘤不复发为目的n n累及解剖结构都要切除累及解剖结构都要切除n n如有缺损，进行重建如有缺损，进行重建n n对对I I、IIII期肿瘤尤为重要期肿瘤尤为重要第25页/共48页区域转移区域转移(III期期)黑
13、色素瘤黑色素瘤n n积极外科治疗积极外科治疗n n局部彻底切除局部彻底切除局部彻底切除局部彻底切除n n区域淋巴结清扫区域淋巴结清扫区域淋巴结清扫区域淋巴结清扫n n药物治疗药物治疗n n治疗目的治疗目的n n控制肿瘤控制肿瘤控制肿瘤控制肿瘤n n减少远隔转移机会减少远隔转移机会减少远隔转移机会减少远隔转移机会n n提高生存率提高生存率提高生存率提高生存率n n以治愈疾病为目的以治愈疾病为目的以治愈疾病为目的以治愈疾病为目的第26页/共48页防止不当治疗，人为分期增高防止不当治疗，人为分期增高n nI III IIn nIIII IIIIIIn n不截肢不截肢 截肢截肢n n低危低危 高危高危
14、第27页/共48页转移性转移性(期期)黑色素瘤黑色素瘤n n对大多数治疗反应差对大多数治疗反应差n n5年生存率：年生存率：55年，每年年，每年年，每年年，每年/次次次次n n如果发生以下情况，继续每如果发生以下情况，继续每如果发生以下情况，继续每如果发生以下情况，继续每3-63-6个月个月个月个月/次次次次n n有非典型痣有非典型痣有非典型痣有非典型痣(发育不良痣发育不良痣发育不良痣发育不良痣)n n有家族性非典型痣和黑色素瘤综合征有家族性非典型痣和黑色素瘤综合征有家族性非典型痣和黑色素瘤综合征有家族性非典型痣和黑色素瘤综合征(FAM-M)(FAM-M)n n播散症状：肿大或触痛淋巴结播散症
15、状：肿大或触痛淋巴结播散症状：肿大或触痛淋巴结播散症状：肿大或触痛淋巴结n n切除增大的淋巴结并做病理检查切除增大的淋巴结并做病理检查切除增大的淋巴结并做病理检查切除增大的淋巴结并做病理检查第39页/共48页其他治疗其他治疗n n补充医学补充医学补充医学补充医学 Complementary medicineComplementary medicinen n针灸针灸针灸针灸 AcupunctureAcupuncturen n中草药中草药中草药中草药 HerbsHerbsn n生物反馈疗法生物反馈疗法生物反馈疗法生物反馈疗法 BiofeedbackBiofeedbackn n冥想疗法冥想疗法冥想疗
16、法冥想疗法 MeditationMeditationn n瑜珈瑜珈瑜珈瑜珈 YogaYogan n引导想象引导想象引导想象引导想象 Guided imagery Guided imagery n n治疗之触治疗之触治疗之触治疗之触 Healing touchHealing touchn n太极和气功太极和气功太极和气功太极和气功 Tai chi and qi gongTai chi and qi gongn n按摩按摩按摩按摩 Massage therapyMassage therapyn n幽默疗法幽默疗法幽默疗法幽默疗法 Humor therapyHumor therapy第40页/共48页谢谢第41页/共48页