皮肤黑色素瘤的外科治疗课件.ppt

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1、 皮肤黑色素瘤的外科治疗皮肤黑色素瘤的外科治疗1流行病学 黑色素瘤发病率持续增加。恶性黑色素瘤在男性恶性疾黑色素瘤发病率持续增加。恶性黑色素瘤在男性恶性疾病中增长最快，在女性次于肺癌。病中增长最快，在女性次于肺癌。中国中国:约占恶性肿瘤的约占恶性肿瘤的1-3%1-3%。2 内容内容 诊断诊断 安全切缘安全切缘 区域淋巴结处理区域淋巴结处理3诊诊 断断活检获得病理以明确诊断活检获得病理以明确诊断!4 活检常见方法活检常见方法 1 1、切除活检、切除活检 2 2、切取活检、切取活检 3 3、穿刺活检、穿刺活检 4 4、punchpunch活检活检 5 5、刮取、刮取5活检切除活检切除 切除性活检（

2、圆形，钻孔或削取）最好切除病灶边缘切除性活检（圆形，钻孔或削取）最好切除病灶边缘1 1 3mm3mm。避免边缘切除太宽以保证随后准确的淋巴结活检。避免边缘切除太宽以保证随后准确的淋巴结活检。6切取活检切取活检 病灶应沿深度全部切开，或取临床病灶最厚的部位活检，病灶应沿深度全部切开，或取临床病灶最厚的部位活检，尤其对于特殊解剖部位的病灶（如手掌、足底、脚趾、脸或尤其对于特殊解剖部位的病灶（如手掌、足底、脚趾、脸或耳朵）或巨大病灶。耳朵）或巨大病灶。7刮取活检刮取活检1.1.刮取活检对于病理诊断及刮取活检对于病理诊断及BreslowBreslow厚度的估厚度的估计不利，但在黑色素瘤可能性低时可被接

3、受。计不利，但在黑色素瘤可能性低时可被接受。2.2.需由经验丰富的病理学专家诊断。需由经验丰富的病理学专家诊断。8 PUNCHPUNCH活检活检9病理报告内容病理报告内容 位置位置 分化程度分化程度 有无淋巴细胞浸润（有无淋巴细胞浸润（TIL)TIL)垂直生长期（垂直生长期（VGPVGP）有无脉管侵犯有无脉管侵犯 有无神经侵犯有无神经侵犯 组织类型组织类型 10 1 1、病理报告应包括病变厚度（、病理报告应包括病变厚度（mmmm）、）、有无溃疡、有无溃疡、ClarkClark分级和活检边缘及深分级和活检边缘及深度。度。2 2、如有卫星灶，需写入报告。、如有卫星灶，需写入报告。11 活检手术活检

4、手术 明确诊断明确诊断 了解病期了解病期12分期分期临床分期临床分期病理、病理、H&PH&P（包括局部及引流淋巴结）和皮肤检查后可以决定患者的临床分期。根（包括局部及引流淋巴结）和皮肤检查后可以决定患者的临床分期。根据据AJCCAJCC分期系统，分期系统，NCCNNCCN指南将患者分为如下几组：指南将患者分为如下几组：0 0 期（原位癌）期（原位癌）IAIA期期(厚度厚度1mm1mm，Clark-Clark-级级),),有或无潜在不良特征，如切缘阳性，广泛浸润，有或无潜在不良特征，如切缘阳性，广泛浸润，有丝分裂率大于有丝分裂率大于0.0.B-B-期期(厚度厚度1mm1mm，有溃疡，有溃疡，Cl

5、ark-Clark-级或级或1mm1mm，任何类型且淋巴结阴性，任何类型且淋巴结阴性)期临床发现淋巴结阳性期临床发现淋巴结阳性 期期 移行转移移行转移期期 远处转移远处转移 13外科治疗外科治疗1 1、手术切缘、手术切缘2 2、前哨淋巴结活检（、前哨淋巴结活检（SLNBSLNB）3 3、淋巴结清扫、淋巴结清扫14外科治疗原则外科治疗原则1 1、早期黑色素瘤的患者、早期黑色素瘤的患者90%90%95%95%经过手术治疗可以治愈。经过手术治疗可以治愈。2 2、原发灶为中等厚度的黑色素瘤患者、原发灶为中等厚度的黑色素瘤患者,前哨淋巴结活检作为前哨淋巴结活检作为 标准的处理原则已被接受。标准的处理原则

6、已被接受。3 3、晚期黑色素瘤、晚期黑色素瘤,如果手术能完整切除转移灶必将延长生如果手术能完整切除转移灶必将延长生 存。存。15外科治疗外科治疗 经典的手术切除原则经典的手术切除原则是将原发肿瘤及周围是将原发肿瘤及周围3 3 5cm5cm的皮肤、皮下组织、筋膜一并切除，对的皮肤、皮下组织、筋膜一并切除，对甲下或远端指趾节的黑色素瘤行截肢术。甲下或远端指趾节的黑色素瘤行截肢术。16手术切缘手术切缘既往既往:3:3 5cm5cm切缘原则切缘原则171819手术切缘手术切缘 20手术切缘手术切缘 所以要综合功能、美容等多方面因素在手术所以要综合功能、美容等多方面因素在手术 中灵活处理。中灵活处理。病

7、期病期 病灶位置病灶位置 美观。美观。21手术切缘手术切缘原位癌的切缘应为原位癌的切缘应为0.5cm0.5cm，并且经病理证实切缘阴性。，并且经病理证实切缘阴性。切缘病理阴性22手术切缘手术切缘 一项国际前瞻性临床研究一项国际前瞻性临床研究 612 612例（厚度例（厚度2.0mm2.0mm），随机入组），随机入组 手术切缘手术切缘1cm1cm 手术切缘手术切缘3cm 3cm 中位随访中位随访9090个月，两组局部复发率，无病生存和个月，两组局部复发率，无病生存和 总生存相似。总生存相似。23手术切缘手术切缘另一研究另一研究 468 468例（厚度例（厚度 1.0-4.0mm1.0-4.0mm

8、）手术切缘手术切缘2cm2cm 手术切缘手术切缘4cm 4cm 中位随访中位随访1010年，两组局部复发率，无病生存和总生存年，两组局部复发率，无病生存和总生存 无差异。无差异。24手术切缘手术切缘 基于上述两项研究结果基于上述两项研究结果 专家们认为：如果解剖因素导致手专家们认为：如果解剖因素导致手术切缘难以达到术切缘难以达到2cm2cm的患者，的患者，1-2cm1-2cm是可是可以被接受的。以被接受的。25NCCNNCCN专家推荐专家推荐 AA期患者推荐切除边缘为期患者推荐切除边缘为1.0cm1.0cm（1 1类）类）肿瘤厚度为肿瘤厚度为1.01-2.0mm1.01-2.0mm的患者，推荐

9、切除边缘为的患者，推荐切除边缘为1-2cm1-2cm（1 1 类）类）对肿瘤厚度超过对肿瘤厚度超过2mm2mm的患者，推荐切除的患者，推荐切除2.0cm2.0cm。（。（1 1类证类证 据为据为4.0mm4.0mm，2A2A类证据为类证据为4.0mm4.0mm）26临床上避免两种误区临床上避免两种误区1 1、局部挖出术、局部挖出术2 2、截肢手术的不合理使用、截肢手术的不合理使用27肿瘤局部挖出术肿瘤局部挖出术1 1、基层医院最为多见、基层医院最为多见2 2、几乎不可避免会局部复发、几乎不可避免会局部复发3 3、我院收治大部分病例、我院收治大部分病例28截肢手术的不合理使用截肢手术的不合理使用

10、1 1、合适的切缘局部复发率低、合适的切缘局部复发率低2 2、对于部分姑息治疗患者应该考虑生活质量、对于部分姑息治疗患者应该考虑生活质量29截肢手术应用截肢手术应用1 1、常规手术无法达到安全切缘、常规手术无法达到安全切缘2 2、肿瘤侵犯重要血管、神经和骨头、肿瘤侵犯重要血管、神经和骨头3 3、部分患者提高生活质量、部分患者提高生活质量30恶性雀斑样痣黑色素瘤恶性雀斑样痣黑色素瘤较为特殊，处理较棘手较为特殊，处理较棘手。因为该疾病与黑色素瘤细胞紧邻的很多非典型增生的黑色素因为该疾病与黑色素瘤细胞紧邻的很多非典型增生的黑色素细胞（可恶变为黑色素瘤细胞）呈亚临床分布，超出肉眼所细胞（可恶变为黑色素

11、瘤细胞）呈亚临床分布，超出肉眼所见范围几厘米，切缘极难掌握。见范围几厘米，切缘极难掌握。31恶性雀斑样痣黑色素瘤恶性雀斑样痣黑色素瘤 有有很多精确的控制切缘的手术切除方法对于这种情况的局部很多精确的控制切缘的手术切除方法对于这种情况的局部控制率较高，在很多控制率较高，在很多NCCNNCCN的中心已经使用，但尚未被广泛采的中心已经使用，但尚未被广泛采用。（用。（3 3类）类）32MobsMobs外科切除术：外科切除术：莫氏显微外科技术（莫氏显微外科技术（Mobs micrographic surgery,MMS)Mobs micrographic surgery,MMS)33MobsMobs外科

12、切除术外科切除术 通过显微镜精确定位肿瘤的浸润深度通过显微镜精确定位肿瘤的浸润深度，再再切除直至基底切缘无癌肿为止切除直至基底切缘无癌肿为止，避免了损伤避免了损伤过多的过多的正常组织正常组织。34b b显微外科手术适应证显微外科手术适应证 1 1、肿瘤直径大于肿瘤直径大于2cm2cm 2 2、肿瘤具有恶性、侵袭性组织学形态或者侵肿瘤具有恶性、侵袭性组织学形态或者侵 及周围神经及周围神经 3 3、复发的恶性皮肤肿瘤复发的恶性皮肤肿瘤 4 4、肿瘤界限不清，放疗后或瘢痕基础上出现肿瘤界限不清，放疗后或瘢痕基础上出现 的肿瘤。的肿瘤。35b b显微外科手术显微外科手术 由于不破坏正常组织即可达到较高

13、的治愈率，由于不破坏正常组织即可达到较高的治愈率，使使MobsMobs外科切除术成为一种可靠的方法用于治疗头外科切除术成为一种可靠的方法用于治疗头面部面部CMMCMM。不足不足：如单次手术时间较长而部分老年患者难以如单次手术时间较长而部分老年患者难以耐受；对操作者的技术及皮肤软组织病理耐受；对操作者的技术及皮肤软组织病理36黑色素瘤的淋巴结转移黑色素瘤的淋巴结转移 对原发灶治疗时对原发灶治疗时20%20%80%80%的患者局部已有淋巴转移。的患者局部已有淋巴转移。约有约有25%25%的的I I期患者临床未触及肿大淋巴结，但预期患者临床未触及肿大淋巴结，但预防性选择切除的淋巴结活检为阳性。防性选

14、择切除的淋巴结活检为阳性。37前哨淋巴结活检术（前哨淋巴结活检术（sentinel lymph node biopsysentinel lymph node biopsy，SLNBSLNB）微创操作。微创操作。明确是否有淋巴结转移，有无必要行淋巴结清扫。明确是否有淋巴结转移，有无必要行淋巴结清扫。前哨淋巴结应通过连续切片和免疫组化来进行诊断。前哨淋巴结应通过连续切片和免疫组化来进行诊断。38MSLT-I MSLT-I 研究研究 MortonMorton等人报告，前哨淋巴结准确率高，达到等人报告，前哨淋巴结准确率高，达到95.3%95.3%，假，假阴性率低（阴性率低（5.2%5.2%），并发症低

15、（），并发症低（10.1%10.1%）。）。前哨淋巴结39前哨淋巴结活检（前哨淋巴结活检（SLNBSLNB）一项国际多中心一项国际多中心IIIIII期临床研究（期临床研究（MSLT-IMSLT-I），评价），评价SLNBSLNB对于早期黑色对于早期黑色素瘤患者分期的安全性和准确性。该研究早期总结中，前哨淋巴结的准素瘤患者分期的安全性和准确性。该研究早期总结中，前哨淋巴结的准确率达确率达95%95%，假阴性率低并发症发生率低。，假阴性率低并发症发生率低。Morton Morton近期总结（原发病灶厚度均为近期总结（原发病灶厚度均为1.2-3.5mm1.2-3.5mm）：）：SLNBSLNB活检组

16、：活检组：5 5年无病生存年无病生存78%78%定期观察组：定期观察组：5 5年无病生存年无病生存73%73%（P=0.0009P=0.0009）认为：这种差别至少要部分归因于观察组有较高的淋巴结复发率认为：这种差别至少要部分归因于观察组有较高的淋巴结复发率40前哨淋巴结活检（前哨淋巴结活检（SLNBSLNB）MSLT-I MSLT-I 研究前哨淋巴结阳性研究前哨淋巴结阳性1 1、立即淋巴结清扫组：、立即淋巴结清扫组：5 5年生存率年生存率72%72%2 2、延迟清扫组：、延迟清扫组：5 5年生存率年生存率52%52%因为前哨淋巴结活检阳性的肿瘤负荷要低于临床发现淋因为前哨淋巴结活检阳性的肿瘤

17、负荷要低于临床发现淋巴结的肿大。这个结果更加确定了巴结的肿大。这个结果更加确定了SLNBSLNB的预后价值，并且通的预后价值，并且通过过SLNBSLNB可以证实那些淋巴结转移低肿瘤负荷的患者的生存由可以证实那些淋巴结转移低肿瘤负荷的患者的生存由于临床发现淋巴结转移的患者。于临床发现淋巴结转移的患者。41 SLNBSLNB既可看作黑色素瘤的标准治疗，也可以作为临床实既可看作黑色素瘤的标准治疗，也可以作为临床实验，对于验，对于IBIB期，期，IIII期患者尤为重要，但对于期患者尤为重要，但对于IAIA期患者作用尚期患者作用尚不明确。不明确。42何时需要行何时需要行SLNBSLNB 如果可以开展如果

18、可以开展SLNBSLNB，对于厚度超过，对于厚度超过1mm1mm的，无论哪种类型，的，无论哪种类型，都应该做前哨淋巴结活检。都应该做前哨淋巴结活检。如果厚度小于如果厚度小于1mm1mm，还要考虑其他因素，如，还要考虑其他因素，如ClarkClark分级分级-级，高有丝分裂率，和级，高有丝分裂率，和/或溃疡，推荐施行或溃疡，推荐施行SLNBSLNB。43前哨淋巴结活检（前哨淋巴结活检（SLNBSLNB）NCCNNCCN推荐：推荐：SLNBSLNB既可看做黑色素瘤的标准治疗也可作为临床既可看做黑色素瘤的标准治疗也可作为临床 试验。试验。前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检 不推荐：不推荐：0 0期或者期或

19、者IAIA期（期（1.0mm1.0mm）且无不良预后因素。）且无不良预后因素。推推 荐：荐：IBIB或者或者期期 不良预后因素：不良预后因素：厚度超过厚度超过0.75mm0.75mm、高有丝分裂率、年轻、阳性切缘等。、高有丝分裂率、年轻、阳性切缘等。44如何行如何行SLNB?SLNB?问题在于对主干淋巴引流的判断问题在于对主干淋巴引流的判断缺乏预见性缺乏预见性 术前淋巴闪烁扫描技术术前淋巴闪烁扫描技术 术中染色：亚甲蓝术中染色：亚甲蓝 45464748淋巴结清扫淋巴结清扫 如果前哨淋巴结阴性，不需要行局部淋巴结清扫如果前哨淋巴结阴性，不需要行局部淋巴结清扫 49淋巴结清扫淋巴结清扫区域淋巴结充

20、分切除区域淋巴结充分切除 1.1.受累淋巴结基部需完全切除受累淋巴结基部需完全切除 2.2.在腹股沟区，如临床发现浅表淋巴结或浅表淋巴结阳在腹股沟区，如临床发现浅表淋巴结或浅表淋巴结阳 性性33个，选择性行髂骨和闭孔肌淋巴结清除（个，选择性行髂骨和闭孔肌淋巴结清除（2B2B）。）。3.3.进行髂骨和闭孔肌淋巴结切除，当盆腔进行髂骨和闭孔肌淋巴结切除，当盆腔CTCT提示（提示（2A2A）或）或CloquetCloquet淋巴结阳性（淋巴结阳性（2B2B）。）。50淋巴结清扫淋巴结清扫 淋巴结清扫必须将基底部也完全清除。淋巴结清扫必须将基底部也完全清除。治疗性淋巴结清扫程度根据淋巴结受累区域的解剖

21、结构进治疗性淋巴结清扫程度根据淋巴结受累区域的解剖结构进行调整。行调整。送检淋巴结数反应了局部淋巴结清扫的程度和术后病理的准送检淋巴结数反应了局部淋巴结清扫的程度和术后病理的准确性。确性。腹股沟淋巴结切除至少腹股沟淋巴结切除至少1010个，腋窝淋巴结切除至少个，腋窝淋巴结切除至少1515个个（I-I-级）级），颈部淋巴结切除至少，颈部淋巴结切除至少1515个（个（I-VI-V级）级）515253545556575859 隔离肢体热灌注化疗隔离肢体热灌注化疗 (Isolated limb infusion)(Isolated limb infusion)60发展史发展史 1957 1957年，年

22、，CreechCreech等人第一次将隔离肢体灌注等人第一次将隔离肢体灌注20072007年年1111月，北京大学肿瘤医院行国内第一例月，北京大学肿瘤医院行国内第一例61应用应用 术后辅助治疗术后辅助治疗 局部进展期黑色素瘤的治疗局部进展期黑色素瘤的治疗 62并发症并发症局部：局部：1 1、急性毒性反应：水肿、红斑以及疼痛、急性毒性反应：水肿、红斑以及疼痛 2 2、神经、神经 3 3、血管：深静脉血栓、血管：深静脉血栓 全身性：全身性：骨髓抑制骨髓抑制63其他其他 移行转移移行转移 远处转移远处转移 复发复发64期移行转移期移行转移移行转移灶小且数目有限的优先选择手术完全切除移行转移灶小且数目

23、有限的优先选择手术完全切除65期远处转移期远处转移 皮肤局限转移灶推荐手术切除，然后行辅助治疗。皮肤局限转移灶推荐手术切除，然后行辅助治疗。66远处转移病灶远处转移病灶 部分内脏孤立转移者，可短期观察后复查，如仍未出现新部分内脏孤立转移者，可短期观察后复查，如仍未出现新的转移灶，可考虑行手术治疗的转移灶，可考虑行手术治疗67复发黑色素瘤复发黑色素瘤BrownBrown研究了研究了MobsMobs切除术切除复发恶性黑色素瘤的手术范围发现：切除术切除复发恶性黑色素瘤的手术范围发现：肿块的位置、直径对切除范围无影响。浸润深则切除面肿块的位置、直径对切除范围无影响。浸润深则切除面大大 。68 总总 结

24、结69 外科手术是黑色素瘤的主要治疗手段。外科手术是黑色素瘤的主要治疗手段。原发灶（切缘）。原发灶（切缘）。B B、期患者除原发灶扩大切除外，还应考虑前哨淋巴结期患者除原发灶扩大切除外，还应考虑前哨淋巴结活检。活检。淋巴结清扫。淋巴结清扫。晚期、复发黑色素瘤的治疗晚期、复发黑色素瘤的治疗原发灶 扩大切除范围前哨淋巴结7071727374757677787980BreslowBreslow 用眼部测微计测量用眼部测微计测量MMMM瘤体的厚度，计录从表皮颗粒层瘤体的厚度，计录从表皮颗粒层顶部到瘤基底的厚度（顶部到瘤基底的厚度（mm)mm)81clarkclark分级分级I I级级:上皮内上皮内II

25、II级级:穿透基底膜侵入真皮乳头穿透基底膜侵入真皮乳头 IIIIII级级:充满真皮乳头充满真皮乳头 IVIV级级:侵犯网织真皮的胶元组织侵犯网织真皮的胶元组织 V V级级:扩展到皮下脂肪组织扩展到皮下脂肪组织 82辐射式生长辐射式生长(radial)(radial)垂直式生长垂直式生长(vertical growth)(vertical growth)辐射生长一般并不伴有转移辐射生长一般并不伴有转移n垂直生长的MM有上皮样细胞者比有梭形细胞者的预后要差。83MSLT-IMSLT-I近期总结报告：近期总结报告：MortonMorton近期总结（原发病灶厚度均为近期总结（原发病灶厚度均为1.2-3

26、.5mm1.2-3.5mm）报告了活检组的五）报告了活检组的五年无病生存期为年无病生存期为78.3%1.6%78.3%1.6%，观察组为，观察组为73.1%2.1%73.1%2.1%，p=0.009,p=0.009,两组间两组间黑色素瘤的生存期无明显差异。黑色素瘤的生存期无明显差异。然而，发现前哨淋巴结有转移的患者，如果立即行淋巴结清扫的患者然而，发现前哨淋巴结有转移的患者，如果立即行淋巴结清扫的患者的五年生存率（的五年生存率（72.3%4.6%72.3%4.6%）明显高于延迟清扫的患者）明显高于延迟清扫的患者（52.4%5.9%52.4%5.9%），这个结论证实了），这个结论证实了SLNBS

27、LNB对于预后的重要意义，转移负荷对于预后的重要意义，转移负荷较小时处理淋巴结优于临床发现后再处理。较小时处理淋巴结优于临床发现后再处理。MSLT-MSLT-仍在进行中，比较淋巴结清扫或观察对前哨淋巴结转移患者仍在进行中，比较淋巴结清扫或观察对前哨淋巴结转移患者的作用，该研究拟明确淋巴结清扫是否有治疗意义。的作用，该研究拟明确淋巴结清扫是否有治疗意义。84复发黑色素瘤复发黑色素瘤 术后五年存活率为术后五年存活率为89%89%，但是无病存活率（无恶，但是无病存活率（无恶性黑色素瘤复发）只有性黑色素瘤复发）只有66%66%，因为，因为10%10%的患者原处再的患者原处再次复发。次复发。再次复发原因：可能与未清除初次手术的残留再次复发原因：可能与未清除初次手术的残留瘢痕组织有关，瘢痕中可能有孤立的肿瘤病灶。瘢痕组织有关，瘢痕中可能有孤立的肿瘤病灶。85