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1、会计学1无创正压通气副本无创正压通气副本定义定义n n无创通气（Non-invasive ventilation,NIV)是指不经气管插管而增加肺泡通气的一系列方法的总称，包括体外负压通气、经鼻面罩正压通气、胸壁震荡及膈肌起搏等。n n目前我们所说的NIV主要指经鼻面罩进行的正压通气（NIPPV)。第1页/共21页NIPPV治疗呼衰的机理治疗呼衰的机理n nIPAP增加肺泡通气，改善呼吸机功能和降低呼吸功耗从而纠正高碳酸血症。n nEPAP能解除上气道阻塞，改善氧合及通过克服（PEEPi）降低呼吸功，改善呼吸肌疲劳。n n除机械因素外，神经-体液因素也可能发挥重要作用。第2页/共21页呼吸衰竭
2、呼吸衰竭高碳酸血症高碳酸血症低氧血症低氧血症VT下降下降V/Q比例失调比例失调分流增加分流增加呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳呼吸功耗增加呼吸功耗增加IPAPEPAPEPAP第3页/共21页必须具备的基础条件必须具备的基础条件n nNIPPV不是低水平的人工通气，而是一种需要有较高应用水平的人工通气。1 人员培训 2 合适的医务人员/病人比例 开始4-8h需专人负责。3 具备监护和紧急插管的条件 4 实施地点确定第4页/共21页NIPPV的适应症的适应症n n急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 1 1 以呼吸肌疲劳为主要诱因的呼衰，如轻以呼吸肌疲劳为主要诱因的呼衰，如轻-中度中度COPDCOPD高碳酸血症，高碳酸血
3、症，pH7.25-7.35pH7.25-7.35之间的患者。意识障碍不是之间的患者。意识障碍不是COPDCOPD呼衰患者的禁忌症。呼衰患者的禁忌症。（A A）2 2 心源性肺水肿（心源性肺水肿（B B）3 3 有创有创-无创序贯治疗无创序贯治疗(B)(B)4 4 多种肺疾病的终末期患者多种肺疾病的终末期患者 5 5 严重肺部感染和严重肺部感染和ARDSARDS早期早期(D)(D)6 6 重症哮喘、手术后呼衰、创伤后呼衰、肺不张等。重症哮喘、手术后呼衰、创伤后呼衰、肺不张等。(D)(D)第5页/共21页NIPPV的适应症的适应症n n慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 主要是存在主要是存在CO2CO2升高
4、的慢性呼衰或慢性呼衰急性加重者。升高的慢性呼衰或慢性呼衰急性加重者。1 1 限制性胸腔疾病限制性胸腔疾病 胸廓异常、急慢性进展性神经肌肉胸廓异常、急慢性进展性神经肌肉疾患、肺纤维化。疾患、肺纤维化。2 COPD 2 COPD 患者存在晨起头痛、白天嗜睡、记忆力障碍伴患者存在晨起头痛、白天嗜睡、记忆力障碍伴（1 1）PaCO2PaCO2 55mmHg 55mmHg（2 2）当吸氧流量）当吸氧流量 2L/min2L/min时，时，PaO2PaO2在在50-54mmHg50-54mmHg之间，之间，SaO2SaO2 88%88%并持续并持续5min5min以上以上（3 3）PaCO2PaCO2在在5
5、0-54mmHg50-54mmHg之间，在一年内因之间，在一年内因II II型呼衰型呼衰住院住院2 2次以上者。次以上者。3 3 夜间低通气夜间低通气 4 4 阻塞型睡眠呼吸暂停综合症（阻塞型睡眠呼吸暂停综合症（OSAOSA）第6页/共21页NIPPV的禁忌症的禁忌症n n1 心跳、呼吸骤停者n n2 血流动力学不稳定者n n3 需要保护气道者（呼吸道分泌物多，严重呕吐有窒息危险及消化道出血、近期上腹部手术）n n4 严重脑病患者n n5 近期面部及上气道手术、创伤或畸形n n6 上气道阻塞第7页/共21页NIPPV操作程序操作程序 1 1 病人教育病人教育 2 2 人人-机连接界面的选择和连
6、接机连接界面的选择和连接 鼻罩和鼻面罩的选择鼻罩和鼻面罩的选择 3 3 呼吸机的选择呼吸机的选择 4 4 通气模式的选择通气模式的选择 5 5 通气参数设定通气参数设定 6 6 治疗的时间和疗程治疗的时间和疗程 7 7 监测和疗效判断监测和疗效判断 第8页/共21页优点优点缺点缺点鼻罩鼻罩死腔小（死腔小（105ml）发音、进食及咳痰不受影响发音、进食及咳痰不受影响呕吐时不易误吸呕吐时不易误吸可随意控制是否触发呼吸机可随意控制是否触发呼吸机张口呼吸漏气，降低疗效。张口呼吸漏气，降低疗效。鼻面罩鼻面罩漏气少，血气改善较鼻罩通漏气少，血气改善较鼻罩通气快。气快。死腔大死腔大(250ml)发音、进食及
7、咳痰受影响发音、进食及咳痰受影响呕吐时易误吸呕吐时易误吸面罩压力面罩压力25cmH2O时胃时胃肠胀气发生率高肠胀气发生率高第9页/共21页通气模式的选择通气模式的选择n n1 对急性低氧血症性呼衰可选CPAP治疗，用于急性心源性肺水肿和低通气综合征。n n2 压力目标通气（PCV、PSV、PAV）或容量目标通气（VCV）模式均可用于进行NPPV。第10页/共21页通气参数设定通气参数设定n n最初设定最初设定EPAP 0cmHEPAP 0cmH2 2OO，IPAP 10cmHIPAP 10cmH2 2OO，吸，吸氧浓度至使氧浓度至使SaOSaO2 290%90%为宜。患者适应后，将为宜。患者适
8、应后，将EPAP EPAP 调至调至3-5cmH3-5cmH2 2OO，并逐渐增加，并逐渐增加IPAPIPAP水平，水平，每次增加每次增加2-3cmH2-3cmH2 2OO，一般不超过，一般不超过25cmH25cmH2 2OO，使，使RR25RR7ml/kg7ml/kg。n nBTSBTS推荐治疗推荐治疗推荐治疗推荐治疗COPDCOPD急性高碳酸血症呼衰时通急性高碳酸血症呼衰时通急性高碳酸血症呼衰时通急性高碳酸血症呼衰时通气模式和参数设定：气模式和参数设定：气模式和参数设定：气模式和参数设定：S/TS/T模式，模式，EPAP cmHEPAP cmH2 2O4-5O4-5，IPAP 12-15c
9、mHIPAP 12-15cmH2 2OO并逐渐增至并逐渐增至20cmH20cmH2 2OO，备用频率，备用频率1515次次/分，分，I:EI:E为为1:31:3。第11页/共21页优点优点1 1）无创操作，增加了机械通气的顺应性和舒适性；并避免了有创插）无创操作，增加了机械通气的顺应性和舒适性；并避免了有创插管的并发症。管的并发症。2 2）操作相对简便，对于某些疾病可以教会患者自行使用。）操作相对简便，对于某些疾病可以教会患者自行使用。3 3）体积小，噪音小，安装方便，可携带。）体积小，噪音小，安装方便，可携带。4 4）不影响患者的日常生活，如言语、行动、饮食、睡眠、口腔卫生）不影响患者的日常
10、生活，如言语、行动、饮食、睡眠、口腔卫生等。等。5 5）可长期）可长期/间断医院或家庭使用，可作为有创插管的序贯治疗。间断医院或家庭使用，可作为有创插管的序贯治疗。6 6）价格相对便宜。）价格相对便宜。第12页/共21页缺点缺点1 1）氧浓度无法精确控制，死腔容量增加；配合不佳时易造成低氧、）氧浓度无法精确控制，死腔容量增加；配合不佳时易造成低氧、COCO2 2潴留；潴留；2 2）无法监测通气参数，潮气量、分钟通气量可能不准确；）无法监测通气参数，潮气量、分钟通气量可能不准确；3 3）可能会造成皮肤损伤、眼损伤、误吸、呼吸道干燥、腹胀；）可能会造成皮肤损伤、眼损伤、误吸、呼吸道干燥、腹胀；深部
11、深部痰不易吸引；痰不易吸引；4 4）需要患者的配合，对于不能配合的患者无法积极使用镇静剂；）需要患者的配合，对于不能配合的患者无法积极使用镇静剂；5 5）缺乏必要的报警系统；）缺乏必要的报警系统；6 6）价格较高。）价格较高。第13页/共21页治疗的时间和疗程治疗的时间和疗程n n尚无确定标准。急性呼衰治疗3-7天。慢性呼衰可长期使用。第14页/共21页监测和疗效判断监测和疗效判断n n1 1 患者主观反应患者主观反应 n n2 2 生命体征生命体征n n3 3 呼吸生理指标变化呼吸生理指标变化n n4 4 面罩情况面罩情况n n5 5 并发症并发症n n6 6 有无辅助肌（胸锁乳突肌及胸腹部
12、肌肉）参与呼吸有无辅助肌（胸锁乳突肌及胸腹部肌肉）参与呼吸n n7 7 及时评估患者对治疗的反应及时评估患者对治疗的反应 开始治疗的前开始治疗的前30-6030-60分钟是分钟是NIVNIV治疗治疗成功的关键。成功的关键。第15页/共21页NIPPV应用中的常见问应用中的常见问题及处理题及处理n n（一）（一）PaCOPaCO2 2持续增高持续增高 1 1 吸氧浓度是否过高吸氧浓度是否过高 2 2 是否有严重面罩漏气是否有严重面罩漏气 3 3 管路连接是否正确，排气通道是否畅通，有无管路连接是否正确，排气通道是否畅通，有无管道漏气管道漏气 4 4 是否存在重复呼吸是否存在重复呼吸 5 5 人人
13、-机不协调机不协调 6 6 通气不足通气不足 7 7 如如PaCOPaCO2 2改善而改善而PaOPaO2 2仍较低，可增加仍较低，可增加FiOFiO2 2或或EPAPEPAP水平。水平。第16页/共21页n n（二）面罩漏气（二）面罩漏气 1 1 是否有呼气潮气量的改变是否有呼气潮气量的改变 2 2 重新调整面罩位置并固定重新调整面罩位置并固定 3 3 用防护罩或胶带密封漏气处用防护罩或胶带密封漏气处 4 4 在允许范围内尽可能降低在允许范围内尽可能降低CPAPCPAP和和PSVPSV水平水平 5 5 换用密封效果好的面罩换用密封效果好的面罩 6 6经上述处理仍存在严重漏气或通气效果不佳时采
14、用经上述处理仍存在严重漏气或通气效果不佳时采用PCVPCV或容量控制或容量控制模式（模式（A/CA/C、SIMVSIMV）第17页/共21页n n（三）患者不能耐受 1 选择合适的连接方法 2 正确的操作次序和逐渐适应过程 3 人-机同步性 4 严密监护第18页/共21页n n（四）治疗失败的原因 1 适应症掌握不合适 2 通气模式和参数设置不合理 3 患者不能耐受 4 面罩和管道的重复呼吸 5 气道阻塞 6 漏气第19页/共21页Noninvasive Ventilation for Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease第20页/共21页