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1、第四节第四节 类风湿关节炎类风湿关节炎 一.病例二.学习要求三.定义四.流行病学特点五.病因及发病机制六.临床表现七.实验室检查及其他检查八.诊断要点v病例病例：患者，女性，：患者，女性，5555岁，因多岁，因多关节肿痛关节肿痛4 4月月余来诊。余来诊。4 4个月前出现右手近端指间关节个月前出现右手近端指间关节(PIP)(PIP)(4(4、5)5)、掌指关节、掌指关节(MCP)(1(MCP)(1、2)2)肿痛，肿痛，晨僵晨僵1010分钟。此后右分钟。此后右膝关节肿痛膝关节肿痛，逐渐加重，伸屈明，逐渐加重，伸屈明显受限，局部皮温增高，抗感染治疗无效。显受限，局部皮温增高，抗感染治疗无效。2 2个
2、月前个月前双腕、右踝及右足跖趾关节双腕、右踝及右足跖趾关节(MTP)(MTP)肿痛肿痛，伴双肩、左足伴双肩、左足MTPMTP、左手、左手PIP(3)PIP(3)及颈部疼痛。及颈部疼痛。无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。既无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。既往患往患“白癜风白癜风”6 6年。年。1诊断及诊断依据2进一步检查3治疗原则 1.初步诊断：类风湿关节炎 诊断依据：(1)中老年女性，慢性病程，隐匿起病。(2）患者多关节对称性、持续性肿胀、疼痛4个月，主要累及手足小关节。（3）既往无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。（4）查体多关节肿胀、压痛，主要累及手足小关节。（5）辅助检查RF
3、明显升高，ESR、CRP明显升高。2进一步检查抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体。关节X线检查。关节液检查 3治疗原则：1）一般治疗关节肿痛明显时应注意休息与制动，缓解期应注意功能锻炼。2）药物治疗非甾体抗炎药缓解病情抗风湿药及免疫抑制剂 学习要求v了解类风湿关节炎的病因及发病机制，病理和有关检查。v熟悉类风湿关节炎的临床表现和诊断要点。类风湿关节炎（类风湿关节炎（RA）vRA流行病学特点：本病几乎见于所有种族和民族。我国的患病率为0.32%0.36%，欧美国家低。任何年龄都有，尤以中年人多见女性较男性多。2.2.发病机制发病机制发病机制发病机制 某种某种抗原抗原吞噬吞噬 消化消化 递呈递呈 T T
4、细胞细胞巨噬细胞巨噬细胞IL-1TNFIL-2 r-干扰素干扰素类风湿因子类风湿因子激活激活ILIL1 1 促进花生四烯酸代谢、激活胶原酶促进花生四烯酸代谢、激活胶原酶和破骨细胞和破骨细胞TNF TNF 直接参与炎症过程直接参与炎症过程r r干扰素和干扰素和ILIL2 2 促进巨噬细胞的增殖促进巨噬细胞的增殖 ILIL2 2 促进淋巴细胞的增殖促进淋巴细胞的增殖某种某种抗原抗原吞噬吞噬 消化消化 递呈递呈 T T细胞细胞巨噬细胞巨噬细胞IL-1TNFIL-2 r-干扰素干扰素类风湿因子类风湿因子激活激活（一）关节病变1、滑膜炎：a.渗出；b.炎性细胞浸润；c.肉芽形成；d.滑膜增殖。2、关节软
5、骨面的改变：血管翳样肉芽组织。3、软骨下骨质破坏v（二）肌腱韧带和滑囊病变：和关节滑膜炎类似，晚期引起肌腱粘连和断裂。v（三）皮下结节：约20%病人可发生。v（四）血管炎：多见于RF阳性病人。v（五）其他改变：与皮下结节相似的病变可发生在眼和心肺。血管炎临床表现一、关节表现 典型表现：对称性多关节炎。侵犯关节：小关节。腕关节、近端指间关节、掌指关节及跖趾关节最常见，其次为膝、踝、肘、肩、髋及颞颌关节。远端指间关节、脊柱、腰骶关节极少受累。临床表现（一）晨僵：指经过一段时间的静止或休息后，病人试图在活动某一关节时，感到局部不适，难以达到平时关节活动范围，病变的关节在清晨时出现的僵硬感。见与95%
6、的RA患者 晨僵持续时间较长，常大于60分钟 晨僵持续的时间与关节炎症程度正相关 晨僵是本病活动期指标之一，要考虑患者主动性。（三）关节肿：由关节腔积液或关节周围组织炎症及增厚的滑膜所致。u 近端指间关节梭形肿胀u 尺骨茎突肿胀u 腕关节肿胀，可以是最早出现的体征u 肿胀的关节多呈对称性临床表现 （四）关节畸形：由关节的半脱位及关节周围的肌腱、韧带受损所致。.尺侧偏斜.天鹅颈样畸形.屈曲畸形（纽扣样畸形）.拇指（拇趾）“翘指（趾）畸形”.梭形肿大、”鹅颈样”畸形 临床表现二、关节外表现（一）类风湿结节.最常见易受摩擦的部分，如肘鹰嘴突附近.直径大小不等.数毫米到数厘.质地较硬.无压痛.类风湿结
7、节的存在.提示本病的活动。临床表现类风湿结节类风湿结节（二）类风湿血管炎：主要累及中小动（静）脉。管壁有淋巴细胞浸润纤维素沉着，内膜增生而导致血管腔狭窄堵塞.雷诺现象.甲床下点状出血.指端皮疹.巩膜炎.下肢溃病二、关节外表现临床表现风湿小体侵蚀，致巩膜变薄，最终穿孔风湿小体侵蚀，致巩膜变薄，最终穿孔（三）肺受累 肺间质纤维化，最常见 胸膜炎 肺渐进性坏死性结节类风湿尘肺：患有RA的煤矿工人出现的肺部阴影。也可见于纺织女工等易出现尘肺等行业的工人。二、关节外表现临床表现实验室及其他检查v1血液检查 有轻中度贫血。v2关节滑液检查 正常的关节腔液不超过3.5ml。v3关节X线检查 手指及腕关节的X
8、线片最有价值。v4类风湿结节活检 线表现v早期 见周围软组织肿胀，骨质疏松，关节间隙因积液而增宽，关节软骨下有囊腔形成。v晚期 关节软骨面完全破坏后，关节呈骨性强直于畸形位置。v关节X线分期：v 期 关节端骨质疏松v 期 关节间隙变窄v 期 关节面出现虫蚀样破坏性改变v 期 晚期 出现关节半脱位和强直第期：各关节端骨质疏松第第期：近端指间关节、掌指关节间隙变窄，期：近端指间关节、掌指关节间隙变窄，左食指掌指关节有可疑侵蚀样改变左食指掌指关节有可疑侵蚀样改变由于跖趾关节半脱位，导致跖骨头突出。注意有胼胝由于跖趾关节半脱位，导致跖骨头突出。注意有胼胝形成和锤状指形成和锤状指诊断要点美国风湿病学会1987年对本病的分类标准如下：v（1）晨僵每天持续最少1小时，病程至少6周。v（2）有3个或3个以上的关节肿，至少6周。v（3）腕、掌指、近端指关节肿，至少6周。v（4）对称性关节肿，至少6周。美国风湿病学会1987年对本病的分类标准如下：v（5）有皮下结节。v（6）手X线摄片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）v（7）类风湿因子阳性（滴度1：20）符合其中4项或4项以上者可诊断为RA。诊断要点