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1、类风湿关湿关节炎炎课件件Overview类风湿关节炎类风湿关节炎(Rheumatoid Arthritis,RARheumatoid Arthritis,RA)是以外周对是以外周对称性多关节慢性炎症为主要表现的一种全身性自称性多关节慢性炎症为主要表现的一种全身性自身免疫病。身免疫病。在我国患病率为在我国患病率为0.320.320.36%0.36%。可见于任何年龄和地区。可见于任何年龄和地区。以以35355050岁青壮年居多。岁青壮年居多。女性发病率高，为男性的女性发病率高，为男性的2 23 3倍。倍。临床特征为多关节、对称性、外周关节为主，关临床特征为多关节、对称性、外周关节为主，关节肿胀、疼
2、痛、活动受限。节肿胀、疼痛、活动受限。病理特征为滑膜炎。渐形成滑膜血管翳，破坏关病理特征为滑膜炎。渐形成滑膜血管翳，破坏关节软骨及软骨下骨，造成关节破坏。节软骨及软骨下骨，造成关节破坏。血清学特征为出现多种抗体，如类风湿因子、抗血清学特征为出现多种抗体，如类风湿因子、抗CCPCCP抗体、抗核周因子、抗角蛋白抗体等。抗体、抗核周因子、抗角蛋白抗体等。CauseCause Infection 并未在并未在RA的关节液中分离出病原体，但血的关节液中分离出病原体，但血清中对某些病毒、细菌、支原体的抗体滴清中对某些病毒、细菌、支原体的抗体滴度升高。度升高。改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达改变滑膜细胞或淋巴
3、细胞基因表达(逆转录逆转录)活化活化B淋巴细胞淋巴细胞(EB病毒病毒-抗变性胶原蛋白抗变性胶原蛋白Ab)活化活化T淋巴细胞和巨噬细胞（超抗原）淋巴细胞和巨噬细胞（超抗原）分子模拟（分子模拟（EB gp100与与HLA-DR4 70-74AA）CauseCause Heredity流行病学调查流行病学调查显示显示RA有遗传倾向：与有遗传倾向：与RA有血有血缘关系者患病率是无血缘关系者的缘关系者患病率是无血缘关系者的3.6倍，同卵倍，同卵双生双生RA的一致率为的一致率为30%。分子生物学检测分子生物学检测发现发现RA的共同表位：的共同表位：HLA-DR4（0401，0404，0405）的第三高变区
4、的）的第三高变区的70-74氨基酸有共同序列，即谷氨酸氨基酸有共同序列，即谷氨酸-精（赖）氨酸精（赖）氨酸-精氨酸精氨酸-丙氨酸丙氨酸-丙氨酸（丙氨酸（QRRAA/QKRAA）。）。Pathogenesis Pathogenesis抗抗原原递递呈呈（Antigen presentation）：感感染染，病病原原体体进进入入人人体体，巨巨噬噬细细胞胞吞吞噬噬、处处理理、与与细细胞胞膜膜HLA-DR4结结合合，抗原递呈，同时分泌抗原递呈，同时分泌IL-1、6、8、TNFT细细胞胞激激活活（T-cell stimulating）：抗抗原原-HLA-DR4复复合合物物与与T细细胞胞上上的的TCR结结合
5、合、细细胞胞因因子子激激活活Th细细胞胞（CD4+T细胞），激活的细胞），激活的T细胞又分泌细胞又分泌IL-2、3、4和和干扰素干扰素B细细胞胞激激活活（B-cell stimulating）：B 细细胞胞激激活活、分分化化为为浆浆细细胞胞，分分泌泌Ig。其其中中RF和和Ig形形成成免免疫疫复复合合物物在在关关节节局局部和关节外沉积造成滑膜炎和关节外病变。部和关节外沉积造成滑膜炎和关节外病变。细细胞胞因因子子（Cytokine）：细细胞胞因因子子促促进进花花生生四四烯烯酸酸代代谢谢，激活胶原酶和破骨细胞，关节破坏。激活胶原酶和破骨细胞，关节破坏。PathogenesisPathogenesis
6、激发免疫反应及炎症反应激发免疫反应及炎症反应 溶酶体酶溶酶体酶 蛋白水解酶蛋白水解酶金属蛋白酶金属蛋白酶 超氧阴离子超氧阴离子吞噬细胞增殖吞噬细胞增殖补体活化系统补体活化系统激活激活T T细胞细胞巨噬细胞巨噬细胞滑膜细胞滑膜细胞释放淋巴因子，炎性物质释放淋巴因子，炎性物质(IL-1,PGS,(IL-1,PGS,破骨细胞活化因子破骨细胞活化因子)免疫复合物形成免疫复合物形成B B细胞激活细胞激活致病抗原致病抗原组织损伤组织损伤PathologyRA的基本病理改变是滑膜炎的基本病理改变是滑膜炎绒毛血管翳是造成关节破坏的的病理基础绒毛血管翳是造成关节破坏的的病理基础血管炎是关节外表现的病理基础血管炎
7、是关节外表现的病理基础类风湿结节是血管炎的一种表现类风湿结节是血管炎的一种表现SESynovitisSynovitis：滑膜充血水肿滑膜充血水肿,间质中有单核、多形及淋间质中有单核、多形及淋 巴细胞浸润巴细胞浸润,小血管与周围炎细胞及血管小血管与周围炎细胞及血管 翳覆盖软骨表面、影响营养及酶对关节翳覆盖软骨表面、影响营养及酶对关节 破坏使功能丧失。破坏使功能丧失。Rheumatoid nodules：中心为纤维坏死组织，中心为纤维坏死组织，周围是成纤维细胞。外周单核淋巴及浆细胞。周围是成纤维细胞。外周单核淋巴及浆细胞。常位于皮下、肌腱及骨膜上，并可见于内脏。常位于皮下、肌腱及骨膜上，并可见于内
8、脏。类风湿性血管炎类风湿性血管炎(R(Rheumatoid vasculitis)：累及中小动（静）脉，表现为皮肤溃疡、指累及中小动（静）脉，表现为皮肤溃疡、指(趾趾)动动脉缺血或血栓病变、雷诺氏现象。脉缺血或血栓病变、雷诺氏现象。RARARARA受累关节受累关节受累关节受累关节受累关节患者均受累关节患者均受累关节患者均受累关节患者均数数数数 百分比百分比百分比百分比受累关节患者范受累关节患者范受累关节患者范受累关节患者范围围围围 百分比百分比百分比百分比MCP，PIP9191919174747474100100100100Wrist joint787878785454545482828282
9、Knee joint646464644141414149494949Shoulder joint656565653333333375757575Ankle joint505050501010101067676767Foot joint434343431515151573737373Elbow joint383838381313131360606060Hip Joint171717170 0 0 040404040Temporomandibular joint8 8 8 80 0 0 028282828Spine4 4 4 40 0 0 011111111Sternoclavicular joi
10、nt2 2 2 20 0 0 06 6 6 6Para-articular region272727272020202029292929 Clinical manifestationClinical manifestation 关节表现关节表现 Morning stiffness Arthralgia and tenderness Swollen DeformityJoint dysfunctionMorning stiffness 休息时水肿液蓄积在炎性组织中，是反映全身炎症严重程休息时水肿液蓄积在炎性组织中，是反映全身炎症严重程度的指标度的指标Arthralgia and tenderne
11、ss 是最早的症状，最常见的部位是腕、掌指关节、是最早的症状，最常见的部位是腕、掌指关节、近端指间关节近端指间关节 1.1.常见部位为腕、掌指、近端指间关节，其次常见部位为腕、掌指、近端指间关节，其次为为膝、踝、肘等关节为为膝、踝、肘等关节 2.2.钝痛，持续性钝痛，持续性 3.3.远端指间关节很少受累远端指间关节很少受累 4.4.疼痛的关节常伴有压痛疼痛的关节常伴有压痛Swollen：由关节腔积液或关节周围组织炎症及增厚的滑膜所致由关节腔积液或关节周围组织炎症及增厚的滑膜所致 1.1.近端指间关节梭形肿胀近端指间关节梭形肿胀 2.2.尺骨茎突肿胀尺骨茎突肿胀 3.3.腕关节肿胀，可以是最早出
12、现的体征腕关节肿胀，可以是最早出现的体征 4.4.肿胀的关节多呈对称性肿胀的关节多呈对称性Deformity：由关节半脱位及关节周围的肌腱、韧带受损所致由关节半脱位及关节周围的肌腱、韧带受损所致 1.1.尺侧偏斜尺侧偏斜 2.2.天鹅颈样畸形天鹅颈样畸形 3.3.屈曲畸形（纽扣样畸形）屈曲畸形（纽扣样畸形）4.4.拇指（拇趾）拇指（拇趾）“翘指（趾）畸形翘指（趾）畸形”Clinical manifestationl关节外表现关节外表现 Rheumatoid nodulesRheumatoid vasculitisLung（肺间质病变、结节样改变、胸膜炎）（肺间质病变、结节样改变、胸膜炎）Per
13、icarditis Gastrointestinal tract Kidney Nervous system（脊髓受压、周围神经病变）（脊髓受压、周围神经病变）Hematological system干燥综合征干燥综合征 （sjogren syndrome）Rheumatoid nodules 1.1.最常见易受摩擦部分，如肘鹰嘴突附近最常见易受摩擦部分，如肘鹰嘴突附近 2.2.直径大小不等，数毫米到数厘米直径大小不等，数毫米到数厘米 3.3.质地较硬，无压痛质地较硬，无压痛 4.4.类风湿结节的存在，提示本病的活动类风湿结节的存在，提示本病的活动Rheumatoid vasculitis 主
14、要累及中小动（静）脉。管壁有淋巴细胞浸润主要累及中小动（静）脉。管壁有淋巴细胞浸润 纤维素沉着，内膜增生而导致血管腔狭窄堵塞纤维素沉着，内膜增生而导致血管腔狭窄堵塞 1.1.雷诺现象（雷诺现象（R Raynaud phenomenon）2.2.甲床下点状出血甲床下点状出血 3.3.指端皮疹指端皮疹 4.4.巩膜炎巩膜炎 5.5.下肢溃病下肢溃病肺部表现肺部表现RARA的胸膜肺表现的胸膜肺表现上呼吸道功能障碍：继发于环杓软骨关节炎胸膜病变：干上呼吸道功能障碍：继发于环杓软骨关节炎胸膜病变：干性或渗出性胸膜炎，无菌性或细菌性或渗出性胸膜炎，无菌性或细菌 性脓胸，渐进性坏死性性脓胸，渐进性坏死性类风
15、湿结节，支气管胸膜痿、脓气胸。类风湿结节，支气管胸膜痿、脓气胸。类风湿结节、尘肺结节类风湿结节、尘肺结节呼吸道感染：特别是结核和非典型分枝杆菌呼吸道感染：特别是结核和非典型分枝杆菌肺血管病和肺动脉高压肺血管病和肺动脉高压闭塞性细支气管炎：合并或不合并机化性肺炎闭塞性细支气管炎：合并或不合并机化性肺炎肺尖纤维性大泡病肺尖纤维性大泡病胸廓活动受限胸廓活动受限肺间质纤维化肺间质纤维化心脏表现心脏表现心包炎（心包炎（P Pericarditis）：心包积液，渗出：心包积液，渗出性，类风湿结节性，类风湿结节心内膜炎（心内膜炎（Endocarditis）：心脏瓣膜炎，：心脏瓣膜炎，主要是关闭不全，狭窄少见
16、。侵犯部位依次主要是关闭不全，狭窄少见。侵犯部位依次为主动脉瓣、二尖瓣为主动脉瓣、二尖瓣心肌炎（心肌炎（myocarditis）：心律失常心律失常神经系统神经系统 腕管综合征：腕关节受累时，腕横韧腕管综合征：腕关节受累时，腕横韧带肿胀压迫了正中神经，出现手橈侧的三带肿胀压迫了正中神经，出现手橈侧的三个半手指的麻木和疼痛。轻叩腕正中部位个半手指的麻木和疼痛。轻叩腕正中部位时，引起上述症状，称为时，引起上述症状，称为TinelTinel（丁尼尔）（丁尼尔）征。征。血液系统血液系统 FeltyFelty（费尔蒂）综合征：约（费尔蒂）综合征：约1%1%的的RARA患者，患者，出现脾大（有时呈巨脾）和中
17、性粒细胞出现脾大（有时呈巨脾）和中性粒细胞 减少时称减少时称FeltyFelty综合征，可伴有血小板减少。综合征，可伴有血小板减少。干燥综合征干燥综合征 RARA患者约患者约30-40%30-40%出现干燥综合征出现干燥综合征.实 验 室 检 查贫血贫血：程度不等：程度不等ESRESR：活动时增快，可作为疗效判断指标：活动时增快，可作为疗效判断指标CRPCRP：与病情活动密切相关：与病情活动密切相关RFRF：阳性率：阳性率70-80%70-80%，滴度，滴度11：3232有意义，在有意义，在 一些感染及其它风湿性疾病中亦可阳性一些感染及其它风湿性疾病中亦可阳性 多克隆高球蛋白血症：多克隆高球蛋
18、白血症：10-20%ANA10-20%ANA阳性阳性 (均质型均质型)，活动期，活动期CH50CH50及及C3C3下降。下降。CCPCCP，AKAAKA：具有较高的敏感性和特意性。：具有较高的敏感性和特意性。滑液检查滑液检查：与化脓性及痛风性关节炎鉴别：与化脓性及痛风性关节炎鉴别滑膜活检滑膜活检：无特异性：无特异性 RARA早期诊断的自身抗体早期诊断的自身抗体19561956年年 RFRF19641964年年 APF APF 19791979年年 AKAAKA19891989年年 抗抗RA33RA33抗体抗体19931993年年 APFAPF和和AKAAKA的靶抗原为的靶抗原为filaggri
19、nfilaggrin19941994年年 抗抗SaSa抗体抗体19981998年年 AFAAFA（抗（抗filaggrinfilaggrin抗体）抗体）20002000年年 抗抗CCPCCP（抗环瓜氨酸肽抗体）（抗环瓜氨酸肽抗体）X 线 检 查I I期：期：正常或关节端骨质疏松正常或关节端骨质疏松IIII期：期：关节端骨质疏松，伴关节软骨下囊关节端骨质疏松，伴关节软骨下囊 样破坏及骨浸蚀样破坏及骨浸蚀IIIIII期：明显的关节软骨下囊样破坏，关节期：明显的关节软骨下囊样破坏，关节 间隙狭窄，关节脱位间隙狭窄，关节脱位期：期：除除IIII、IIIIII期改变外，并纤维性或骨期改变外，并纤维性或骨
20、 性强直性强直早期诊断：MRI 早期诊断早期诊断 ：超声：超声 早期诊断早期诊断 核素核素典型RA容易诊断但早期病程的炎性关节炎呢？Emery P.ACR 2009.Paul Emery在1999年的研究发现关节炎病程12周甚至1年才能符合ACR87标准目标：在3个月以内而不是在1年才作出诊断建立新分类标准的目的识别具有持续性持续性（慢性）或具有侵蚀性侵蚀性的未分化关节炎早期开始DMARDs治疗,阻断其演变为 典型的“RA”ACR/EULAR 2010RA分类标准关节受累(0-5)1个大关节02-10个大关节11-3个小关节24-10个小关节310个关节(包含1个小关节)5血清学(0-3)RF
21、和ACPA均阴性01项低滴度阳性21项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1)MFMFMFMF=MF=MF=MF=MF:M 7-10F:M 7-10F:M 7-10F:M 7-10遗传背景遗传背景遗传背景遗传背景DR4DR4DR4DR4B27B27B27B27无无无无无无无无DR2,DR3DR2,DR3DR2,DR3DR2,DR3基本病理基本病理基本病理基本病理滑膜炎滑膜炎滑膜炎滑膜炎附着点炎附着点炎附着点炎附着点炎软骨变性软骨变性软骨变性软骨变性滑膜炎滑膜炎滑膜炎滑膜炎血管炎血管炎血管炎血管炎受累关节受累关节受累关节受累关节手小关节手小关节手小关节手小关节下肢大关节下肢大关节下肢大关节下肢大关节
22、负重关节负重关节负重关节负重关节大关节大关节大关节大关节全身关节全身关节全身关节全身关节关节特征关节特征关节特征关节特征多，对称多，对称多，对称多，对称少少少少,不对称不对称不对称不对称腰膝髋腰膝髋腰膝髋腰膝髋少游走性少游走性少游走性少游走性多对称多对称多对称多对称晨僵晨僵晨僵晨僵有长有长有长有长有短有短有短有短有短有短有短有短无无无无无无无无线线线线骨侵蚀骨侵蚀骨侵蚀骨侵蚀SISISISI炎炎炎炎,骨赘骨赘骨赘骨赘增生硬化增生硬化增生硬化增生硬化肿胀积液肿胀积液肿胀积液肿胀积液无骨破坏无骨破坏无骨破坏无骨破坏实验室实验室实验室实验室RF(+)RF(+)RF(+)RF(+)RF(-)RF(-)
23、RF(-)RF(-)RF(-)RF(-)RF(-)RF(-)RF(-)ASORF(-)ASORF(-)ASORF(-)ASOANA(+)ANA(+)ANA(+)ANA(+)早期确定类风湿关节炎诊断早期确定类风湿关节炎诊断早期确定类风湿关节炎诊断早期确定类风湿关节炎诊断记录基础的疾病活动性和破坏情况记录基础的疾病活动性和破坏情况记录基础的疾病活动性和破坏情况记录基础的疾病活动性和破坏情况评价预后评价预后评价预后评价预后初始治疗：初始治疗：初始治疗：初始治疗：患者教育患者教育患者教育患者教育3 3 3 3个月内开始个月内开始个月内开始个月内开始DMARDDMARDDMARDDMARD（s s s
24、s）考虑使用考虑使用考虑使用考虑使用NSAIDNSAIDNSAIDNSAID考虑局部或小剂量全身使用类固醇考虑局部或小剂量全身使用类固醇考虑局部或小剂量全身使用类固醇考虑局部或小剂量全身使用类固醇物理治疗物理治疗物理治疗物理治疗/职业疗法职业疗法职业疗法职业疗法 定期评估病情活动性定期评估病情活动性定期评估病情活动性定期评估病情活动性对治疗反应良好对治疗反应良好对治疗反应良好对治疗反应良好病情活动性降低病情活动性降低病情活动性降低病情活动性降低对治疗反映不足对治疗反映不足对治疗反映不足对治疗反映不足（如：最大程度治疗（如：最大程度治疗（如：最大程度治疗（如：最大程度治疗3 3 3 3月后月后月
25、后月后疾病仍然活动）疾病仍然活动）疾病仍然活动）疾病仍然活动）改用改用改用改用/加用加用加用加用DMARDsDMARDsDMARDsDMARDs未使用未使用未使用未使用MTXMTXMTXMTX对对对对MTXMTXMTXMTX反应欠佳反应欠佳反应欠佳反应欠佳MTXMTXMTXMTX其他单药其他单药其他单药其他单药治疗治疗治疗治疗联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗 其他单药其他单药其他单药其他单药治疗治疗治疗治疗生物制剂生物制剂生物制剂生物制剂单药治疗单药治疗单药治疗单药治疗 联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗多种多种多种多种DMARDDMARDDMARDDMARD无效
26、无效无效无效有症状和有症状和有症状和有症状和/或结构性关节破坏或结构性关节破坏或结构性关节破坏或结构性关节破坏手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗风风风风湿湿湿湿科科科科医医医医生生生生初初初初级级级级保保保保健健健健医医医医生生生生类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎处理指南处理指南处理指南处理指南凯利风湿病学凯利风湿病学凯利风湿病学凯利风湿病学非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）l1.1.传统传统NSAIDNSAID经济实惠，多数病人可以接受经济实惠，多数病人可以接受l2.2.选择性选择性COXCOX2 2抑制剂高效安全，是临床较抑制剂高效安全，是临床较佳选择佳选
27、择l3.3.昔布类药物的胃肠道安全性更佳昔布类药物的胃肠道安全性更佳非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）花生四烯酸花生四烯酸 环氧化酶（环氧化酶（COX-1/COX-2）COX-1COX-2TXA2PGI2PGE2PGs白三烯白三烯维持胃黏膜、肾血供维持胃黏膜、肾血供维持血小板功能维持血小板功能维持血管稳定性维持血管稳定性引起炎症、疼痛引起炎症、疼痛软组织、软骨、骨破坏软组织、软骨、骨破坏白三烯白三烯脂氧化酶脂氧化酶细胞膜磷脂酸细胞膜磷脂酸磷脂酶磷脂酶A2合理使用糖皮质激素合理使用糖皮质激素改善病情抗风湿药物（改善病情抗风湿药物（DMARDsDMARDs）甲氨喋呤甲氨喋呤(m
28、ethotrexate,MTX)作用机制作用机制：MTX是叶酸合成拮抗剂，抑制二氢叶酸还是叶酸合成拮抗剂，抑制二氢叶酸还原酶，使二氢叶酸不能转换为四氢叶酸，干扰核苷酸原酶，使二氢叶酸不能转换为四氢叶酸，干扰核苷酸代谢而阻断了代谢而阻断了DNA合成；同时可抑制抗体反应和某些合成；同时可抑制抗体反应和某些炎症介质释放炎症介质释放(如可溶性如可溶性IL-2)而具有抗炎作用。而具有抗炎作用。临床应用临床应用：MTX7.520mg，一周一次，口服，静注，一周一次，口服，静注和或静滴均可。为治疗和或静滴均可。为治疗RA的基础药，其起效快，用的基础药，其起效快，用药药68周，病情可缓解，并可长期使用周，病情
29、可缓解，并可长期使用(35年年)。毒副作用毒副作用：(1)纳差，口腔炎等，可加叶酸片缓解，并纳差，口腔炎等，可加叶酸片缓解，并不影响疗效。不影响疗效。(2)肝酶升高，尤其是嗜酒、病毒性肝肝酶升高，尤其是嗜酒、病毒性肝炎、肥胖炎、肥胖(脂肪肝脂肪肝)、糖尿病者易出现。、糖尿病者易出现。(3)血细胞减少。血细胞减少。(4)其他：增加感染机会，脱发等。其他：增加感染机会，脱发等。改善病情抗风湿药物（改善病情抗风湿药物（DMARDsDMARDs）柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶(salicylazosulfapyridine,SASP)SASP为为5-氨氨基基水水扬扬酸酸(5-ASA)和和磺磺胺胺吡吡腚腚(S
30、P)通通过过氮氮键键连连接接的的酸酸性性化化合合物物。既既有有水水扬扬酸酸类类抗抗风风湿湿作作用用，又又有有磺胺类抗炎作用。磺胺类抗炎作用。作作用用机机制制可可能能为为：抑抑制制白白细细胞胞和和淋淋巴巴细细胞胞反反应应；抑抑制制肠道中的某些抗原性物质：抑制血管增生。肠道中的某些抗原性物质：抑制血管增生。临临床床应应用用：治治疗疗类类风风湿湿关关节节炎炎剂剂量量从从1.0g/d开开始始渐渐加加量量至至2.0g/d，疗效不满意可加至，疗效不满意可加至3.0g/d。毒毒副副作作用用：皮皮疹疹；肝肝酶酶异异常常；尿尿常常规规异异常常；消消化化道道症症状；血细胞和精子减少等。状；血细胞和精子减少等。改善
31、病情抗风湿药物（改善病情抗风湿药物（DMARDsDMARDs）抗疟药抗疟药(氯喹氯喹chloroquine,羟氯喹羟氯喹Hydrochloroquine)作用机制作用机制：(1)抗炎作用：降低磷脂酶抗炎作用：降低磷脂酶A等多种酶的活等多种酶的活性；稳定溶酶体膜；抑制粒细胞的趋化和吞嗜；性；稳定溶酶体膜；抑制粒细胞的趋化和吞嗜；(2)抑抑制免疫：降低抗原递呈反应；抑制制免疫：降低抗原递呈反应；抑制IL-1；(3)抗感染因抗感染因子：除抗疟外，还可抑制某些细菌的繁殖和病毒感染。子：除抗疟外，还可抑制某些细菌的繁殖和病毒感染。临床应用临床应用：常用剂量羟氯喹：常用剂量羟氯喹400mg/d(6mg/k
32、g/d)或氯喹或氯喹250mg/d(4mg/kg/d)。口服。口服3月左右，才能达到稳定的月左右，才能达到稳定的血药浓度并见效。血药浓度并见效。毒副作用毒副作用：(1)眼睛：视网膜病变致视力下降，失明：眼睛：视网膜病变致视力下降，失明：角膜沉积出现虹视。每角膜沉积出现虹视。每6月查一次眼睛。月查一次眼睛。(2)其它：心其它：心肌、骨胳肌损伤；骨肠道反应；耳毒性；皮肤色素沉肌、骨胳肌损伤；骨肠道反应；耳毒性；皮肤色素沉着等。着等。改善病情抗风湿药物（改善病情抗风湿药物（DMARDsDMARDs）雷公藤雷公藤作用机制作用机制：抑制淋巴细胞、单核细胞及抗炎作：抑制淋巴细胞、单核细胞及抗炎作用。用。临
33、床应用临床应用：有多种剂型可供选用，多甙为：有多种剂型可供选用，多甙为20mg，tid。毒副作用毒副作用：1、性腺毒性。、性腺毒性。2、肝损害。、肝损害。3、胃肠、胃肠道反应。道反应。4、皮肤色素沉着，指甲变软。、皮肤色素沉着，指甲变软。改善病情抗风湿药物（改善病情抗风湿药物（DMARDsDMARDs）环磷酰胺环磷酰胺(cyclophosphamide,CTX)金制剂金制剂(gold compound)D-盐酸青霉胺盐酸青霉胺(D-Penicillamine,DPA)硫唑嘌呤硫唑嘌呤(azathioprine,Azp)环孢素环孢素A(ciclosporin)改善病情抗风湿药物（改善病情抗风湿药
34、物（DMARDsDMARDs）来氟米特来氟米特 (leflunomide)：地位与地位与MTXMTX并重，并重，当当MTXMTX耐受性较差或有禁忌时，来氟米特可以替换耐受性较差或有禁忌时，来氟米特可以替换使用。使用。他克莫司他克莫司 (tacrolimus)治疗方案的选择治疗方案的选择1.联合用药优于单一用药2.MTX用于所有联合用药方案 MTX+SASP+HCQ、MTX+SASP、MTX+HCQ、MTX+CyA、MTX+LEF等3.联合小剂量激素和/或生物制剂生物制剂的生物制剂的“靶向治疗靶向治疗”针对性药物起于生物治疗针对性药物起于生物治疗已上市治疗RA的生物制剂u TNFaTNFa阻滞剂
35、阻滞剂 依那西普（益赛普）(etanercept)英夫利昔单抗（infliximab)阿达木单抗（adalimumab)u IL-1RIL-1R拮抗剂拮抗剂u IL-6 IL-6 单抗单抗u CTLA4-Ig CTLA4-Ig融合蛋白融合蛋白u 抗抗CD20CD20单抗单抗 等等Choy EHS,Panayi GS.N Engl J Med.2001;344:907-916.RARA治疗的未来：生物制剂的治疗的未来：生物制剂的“靶向治疗靶向治疗Targeted therapyTargeted therapy”RARA治疗的关键：早期诊断治疗的关键：早期诊断个体化治疗个体化治疗个体化治疗个体化治疗不断的评价不断的评价不断的评价不断的评价调整治疗策略调整治疗策略调整治疗策略调整治疗策略谢谢观赏谢谢观赏