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1、类风湿关节炎第1页，此课件共47页哦周围关节周围关节为主为主的的多系统性多系统性炎症性自身免疫病。炎症性自身免疫病。特征症状是特征症状是对称性、对称性、周围周围多个关节多个关节的的慢性炎慢性炎。概概 论论临床表现为受累关节的临床表现为受累关节的疼痛疼痛、肿胀、功能下降。肿胀、功能下降。病程呈病程呈持续持续、反复发作反复发作过程。过程。病理为病理为慢性滑膜炎慢性滑膜炎，侵及下层的软骨和骨，造，侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏。成关节破坏。第2页，此课件共47页哦第3页，此课件共47页哦发病情况发病情况:遍及全球遍及全球,以温带、亚热带、寒带地区以温带、亚热带、寒带地区多见。发病率为多见。发病率为
2、0.5%-3%0.5%-3%。我国患病率约我国患病率约0.32%-0.36%0.32%-0.36%。发生于任何年龄。发生于任何年龄。女性发病高峰在女性发病高峰在40-4940-49岁及岁及60-6960-69岁。岁。女性多于男性，男：女为女性多于男性，男：女为1 1：2-32-3。流行病流行病学学 第4页，此课件共47页哦病因不明病因不明可能因素可能因素 遗传易感性和遗传易感性和 外来抗原激发免疫外来抗原激发免疫 病病 因因第5页，此课件共47页哦1 1、滑膜炎、滑膜炎2 2、血管炎、血管炎3 3、皮下结节（血管炎）、皮下结节（血管炎）病病 理理第6页，此课件共47页哦一般症状；一般症状；关节
3、症状；关节症状；关节外表现。关节外表现。临床表现临床表现第7页，此课件共47页哦发热、疲倦、体重减轻等发热、疲倦、体重减轻等一般症状一般症状第8页，此课件共47页哦四肢大小关节四肢大小关节对称性对称性累及累及双手、双足小关节明显。双手、双足小关节明显。关节症状关节症状1 1）晨僵）晨僵2 2）疼痛和肿胀）疼痛和肿胀3 3）关节畸形）关节畸形4 4）功能障碍）功能障碍第9页，此课件共47页哦尺偏畸形尺偏畸形第10页，此课件共47页哦“鹅颈鹅颈”畸形畸形第11页，此课件共47页哦第12页，此课件共47页哦“钮扣花钮扣花”畸形畸形第13页，此课件共47页哦1 1）类风湿结节）类风湿结节2 2）类风湿
4、血管炎）类风湿血管炎3 3）肺部病变）肺部病变4 4）心脏病变）心脏病变5 5）消化系统）消化系统6 6）神经系统）神经系统7 7）眼部病变）眼部病变8 8）肾脏损害）肾脏损害9 9）血液学异常）血液学异常3 3、关节外表现、关节外表现第14页，此课件共47页哦类风湿结节类风湿结节第15页，此课件共47页哦第16页，此课件共47页哦实验室检查实验室检查1 1血常规血常规1 1）轻中度贫血；）轻中度贫血；2 2）WBCWBC：正常或疾病活动期稍：正常或疾病活动期稍 3 3）PLTPLT：在疾病活动期略升高：在疾病活动期略升高第17页，此课件共47页哦3.3.C C反应蛋白反应蛋白：急性期蛋白之一
5、，活动期升：急性期蛋白之一，活动期升高，缓解期下降，有助于判断疾病的变化高，缓解期下降，有助于判断疾病的变化和疗效。和疗效。2.2.ESRESR：活动期增快：活动期增快,观察滑膜炎活动性观察滑膜炎活动性和严重性的指标和严重性的指标第18页，此课件共47页哦4 4、类风湿因子类风湿因子(RF)(RF)：是一种自身抗体。：是一种自身抗体。RARA患者患者RFRF阳性率约阳性率约70%70%-80%80%。可作为判断预后的一个指标可作为判断预后的一个指标。第19页，此课件共47页哦常规做常规做双手双手+双足双足+胸片胸片对诊断、关节病变分期、监测病变的演变等对诊断、关节病变分期、监测病变的演变等非常
6、重要。非常重要。双手线片最有价值。双手线片最有价值。线检查线检查第20页，此课件共47页哦第21页，此课件共47页哦第22页，此课件共47页哦.晨僵晨僵至少小时（至少至少小时（至少6 6周）周）.3.3个或个或3 3个以上关节个以上关节肿肿（至少（至少6 6周）周）.腕、掌指关节或近端指间腕、掌指关节或近端指间关节肿关节肿（至少（至少6 6周）周）.对称性对称性关节肿关节肿（至少（至少6 6周）周）.皮下结节皮下结节.手手线片改变线片改变：至少骨质疏松和关节间隙狭窄。：至少骨质疏松和关节间隙狭窄。.RFRF阳性阳性类风湿关节炎的诊断类风湿关节炎的诊断符合其中符合其中条或条或4 4条以上条以上即
7、可确诊即可确诊第23页，此课件共47页哦RARA活动期判断活动期判断3 3个或个或3 3个以上关节肿胀，并有以下至少个以上关节肿胀，并有以下至少2 2条：条：1 1、晨僵、晨僵1h1h或超过或超过1h1h 2 2、血沉超过、血沉超过28mm/h28mm/h 3 3、CRPCRP升高升高 4 4、关节压痛数为、关节压痛数为5 5个或个或5 5个以上个以上第24页，此课件共47页哦疗效判定疗效判定ACR20ACR20的定义：的定义：患者患者2828个关节中肿胀及触痛的个数有个关节中肿胀及触痛的个数有2020的改善的改善以及下列以及下列5 5项参数中至少项参数中至少3 3项有项有20%20%的改善的
8、改善：1.1.患者对疼痛的自我评价（患者对疼痛的自我评价（VAS）2.2.患者对目前疾病总体状况的自我评价（患者对目前疾病总体状况的自我评价（VAS）3.3.医生对患者疾病总体状况的评分（医生对患者疾病总体状况的评分（VAS）4.4.健康评估问卷（健康评估问卷（HAQ）5.5.急性期反应物（急性期反应物（ESR、CRP）第25页，此课件共47页哦RARA至今尚无根治及预防的办法。至今尚无根治及预防的办法。多采用中西医结合、内外科结合，加上全多采用中西医结合、内外科结合，加上全身或局部体疗、理疗及作业疗法等。身或局部体疗、理疗及作业疗法等。治治 疗疗第26页，此课件共47页哦控制和预防关节破坏控
9、制和预防关节破坏控制和预防控制和预防关节功能的丧失关节功能的丧失尽可能地保护关节和肌肉的功能尽可能地保护关节和肌肉的功能减轻症状，提高生活质量减轻症状，提高生活质量治疗目的治疗目的第27页，此课件共47页哦一般治疗一般治疗药物治疗药物治疗外科手术治疗外科手术治疗其中，以药物治疗最重要。其中，以药物治疗最重要。治疗措施治疗措施第28页，此课件共47页哦非甾体类抗炎药：非甾体类抗炎药：改变病情药（慢作用药）：改变病情药（慢作用药）：抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺胺吡啶、抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺胺吡啶、甲氨喋呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环胞霉素甲氨喋呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环胞霉素A A雷公藤等雷
10、公藤等糖皮质激素糖皮质激素药物治疗药物治疗第29页，此课件共47页哦 1 1、非甾体类抗炎药、非甾体类抗炎药（NSAIDsNSAIDs）作用机制：作用机制：通过抑制环氧化酶，阻断花生四烯通过抑制环氧化酶，阻断花生四烯酸形成前列腺素而起到消炎止痛的作用。酸形成前列腺素而起到消炎止痛的作用。用药个体化：用药个体化：患者对患者对NSAIDNSAID治疗反应、剂量及副治疗反应、剂量及副作用，都存在个体差异，用药作用，都存在个体差异，用药应个体化。应个体化。对于疾病的自然进程没有作用。对于疾病的自然进程没有作用。第30页，此课件共47页哦NSAIDNSAID副作用副作用胃肠道：消化不良、腹痛、溃疡、出血
11、、胃肠道：消化不良、腹痛、溃疡、出血、穿孔；胃镜下溃疡发生率：穿孔；胃镜下溃疡发生率：10%10%20%20%。肾脏：肾脏：高血压、水肿。高血压、水肿。血小板：影响凝血机制、增加出血。血小板：影响凝血机制、增加出血。其它：其它：肝功能损害、皮疹、哮喘等。肝功能损害、皮疹、哮喘等。第31页，此课件共47页哦2.2.慢作用药慢作用药第32页，此课件共47页哦甲氨喋呤甲氨喋呤(MTX)(MTX)：抑制二氢叶酸还原酶的活性，抑制二氢叶酸还原酶的活性，阻止尿嘧啶转化为胸腺嘧啶，影响免疫活性细阻止尿嘧啶转化为胸腺嘧啶，影响免疫活性细胞合成，发挥免疫抑制作用。胞合成，发挥免疫抑制作用。用药方法：每周给药一次
12、。第一次口服用药方法：每周给药一次。第一次口服7.5mg7.5mg，以后可增至以后可增至15-20mg15-20mg。2 2个月开始起效。个月开始起效。甲氨喋呤甲氨喋呤(MTX)(MTX)第33页，此课件共47页哦副作用：副作用：肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制、肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制、口腔溃疡等。口腔溃疡等。目前国内外学者都认为叶酸或亚叶酸与目前国内外学者都认为叶酸或亚叶酸与MTXMTX同时同时使用，可减少使用，可减少MTXMTX的毒副作用而不影响疗效。的毒副作用而不影响疗效。第34页，此课件共47页哦抑制淋巴细胞的转化及浆细胞的活性。抑制淋巴细胞的转化及浆细胞的活性。氯喹氯喹0.25 q
13、d0.25 qd，羟氯喹，羟氯喹0.2/d,1-30.2/d,1-3月起效。月起效。副作用一般不严重，有副作用一般不严重，有视力模糊视力模糊、皮疹、脱发和、皮疹、脱发和白发、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等。白发、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等。氯喹、羟氯喹氯喹、羟氯喹第35页，此课件共47页哦可影响叶酸的吸收和代谢。可影响叶酸的吸收和代谢。可改善可改善RARA的临床症状，必须长期连续用药的临床症状，必须长期连续用药 以保持疗效。每日剂量以保持疗效。每日剂量2g2g。对磺胺过敏者禁用。对磺胺过敏者禁用。副作用多见而往往轻微，可有恶心、呕吐、厌副作用多见而往往轻微，可有恶心、呕吐、厌食、消化不良、发热
14、、皮疹、食、消化不良、发热、皮疹、WBC WBC、PLT PLT、贫血等。贫血等。柳氮磺胺吡啶（柳氮磺胺吡啶（SASPSASP）第36页，此课件共47页哦抗炎作用，使滑膜炎症减轻。抗炎作用，使滑膜炎症减轻。开始剂量开始剂量125mg125mg，每日，每日2-32-3次，如无不良反应，次，如无不良反应，可每日可每日500-750mg500-750mg。副作用副作用：胃肠道反应、骨髓抑制、皮疹、肝胃肠道反应、骨髓抑制、皮疹、肝肾肾损害、口损害、口腔炎等。腔炎等。D-D-青霉胺青霉胺(D-penicillamine)(D-penicillamine)第37页，此课件共47页哦金盐：金盐：可能具有抗炎
15、作用，干扰细胞的许多生化可能具有抗炎作用，干扰细胞的许多生化反应，增强免疫抑制等，详细机制仍不明。反应，增强免疫抑制等，详细机制仍不明。金诺芬（瑞得）金诺芬（瑞得）:6mg/d:6mg/d。有研究结果显示：有研究结果显示：1 1、除、除RFRF滴度外，晨僵、握力、滴度外，晨僵、握力、关节疼痛数、关节肿胀数及血沉各单项指标关节疼痛数、关节肿胀数及血沉各单项指标均较治疗前有显著好转。均较治疗前有显著好转。2 2、总有效率为、总有效率为84.8%84.8%，其中缓解及显效为，其中缓解及显效为69.6%69.6%。不良反应不良反应：慢性腹泻、一过性镜下血尿、蛋白尿、：慢性腹泻、一过性镜下血尿、蛋白尿、
16、白细胞血小板下降等。白细胞血小板下降等。第38页，此课件共47页哦雷公藤：雷公藤：每日每日30-30-6060mgmg，分，分3 3次服用。副作用：生殖系统、次服用。副作用：生殖系统、肝肾损害、胃肠道反应等。肝肾损害、胃肠道反应等。硫唑嘌呤：硫唑嘌呤：每日每日100mg100mg，需监测血象及肝肾功能。，需监测血象及肝肾功能。环磷酰胺：环磷酰胺：每月一次，每次每平方米体表面积每月一次，每次每平方米体表面积0.75-0.75-1g1g。副作用：骨髓抑制、性腺抑制、肝损害、胃肠道反。副作用：骨髓抑制、性腺抑制、肝损害、胃肠道反应、出血性膀胱炎等。应、出血性膀胱炎等。环孢素：环孢素：每日每公斤体重每
17、日每公斤体重3-5mg3-5mg。副作用：血肌苷、血。副作用：血肌苷、血压上升等。压上升等。第39页，此课件共47页哦来氟米特（来氟米特（LeflunomideLeflunomide）：爱若华）：爱若华新的新的改变病情药改变病情药,每日每日2 2次，每次次，每次10mg10mg。作用机理：作用机理：1 1、抑制嘧啶的从头合成途径、抑制嘧啶的从头合成途径2 2、抑制酪酸激酶的活性和细胞间粘附，抑制抗、抑制酪酸激酶的活性和细胞间粘附，抑制抗体的分泌和产生。体的分泌和产生。主要副反应：主要副反应：胃肠道反应；皮疹；胃肠道反应；皮疹；脱发脱发；转氨酶升高和白细转氨酶升高和白细胞下降胞下降等。等。第40
18、页，此课件共47页哦针对细胞因子针对细胞因子1 1、TNF TNF 阻滞剂：阻滞剂：EtanerceptEtanercept、infliximabinfliximab2 2、IL-1IL-1受体拮抗剂：受体拮抗剂：IL-1RaIL-1Ra生物制剂生物制剂第41页，此课件共47页哦重组人肿瘤坏死因子受体重组人肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白。抗体融合蛋白。每次每次25mg25mg，皮下注射，每周二次。，皮下注射，每周二次。副作用：局部皮肤过敏，上呼吸道感染，恶心等副作用：局部皮肤过敏，上呼吸道感染，恶心等。益赛普益赛普第42页，此课件共47页哦人鼠人鼠嵌合型单克隆抗嵌合型单克隆抗TNFaTNFa抗
19、抗体。体。剂量：剂量：3mg/kg,3mg/kg,每每8 8周注射一次。周注射一次。1010毫升注射用水溶解，毫升注射用水溶解，以生理盐水稀释至以生理盐水稀释至250250毫升，输液时间不少于毫升，输液时间不少于2 2小时。小时。副作用：上呼吸道感染，皮肤过敏，胃肠道反应等。副作用：上呼吸道感染，皮肤过敏，胃肠道反应等。因福利美因福利美第43页，此课件共47页哦3 3、糖皮质激素、糖皮质激素第44页，此课件共47页哦有严重的关节外表现者有严重的关节外表现者关节炎明显而不能为非甾体类抗炎药控制关节炎明显而不能为非甾体类抗炎药控制慢作用药尚未起效时慢作用药尚未起效时糖皮质激素适用于糖皮质激素适用于
20、糖皮质激素并不能阻断糖皮质激素并不能阻断RARA的病程进展和关节破坏，的病程进展和关节破坏，但对于控制活动但对于控制活动RARA的炎症还是很有帮助。的炎症还是很有帮助。第45页，此课件共47页哦剂量：除有系统症状可予以泼尼松每日剂量：除有系统症状可予以泼尼松每日30-30-40mg40mg，症状控制后逐渐减量外，其余泼尼，症状控制后逐渐减量外，其余泼尼松量每日不宜超过松量每日不宜超过10mg10mg，并逐渐以非甾体，并逐渐以非甾体类抗炎药代替。类抗炎药代替。关节腔注射关节腔注射：每个关节内注射不超过：每个关节内注射不超过4 4次。次。注射间隔越长越好，一般为注射间隔越长越好，一般为4 4周，负重关周，负重关节则以节则以8-128-12周为宜。周为宜。第46页，此课件共47页哦禁忌症：肾上腺皮质机能亢进、活动性消化禁忌症：肾上腺皮质机能亢进、活动性消化性溃疡、精神病、重症高血压、糖尿病、对性溃疡、精神病、重症高血压、糖尿病、对患有抗药性细菌、霉菌感染不能控制时。患有抗药性细菌、霉菌感染不能控制时。第47页，此课件共47页哦