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工程项目竣工安全生产标准化自评表填报人：联系电话年 月 日工程名称施工许可 证编号开工日期竣工日期建筑面积安全 监督 登记 编号建设单位项目负责人监理单位项目总监施工总承 包单位项目负责人专业承包 单位项目负责人项目负责人项目负责人监督机构责任监督员依据内蒙古自治区房屋建筑和市政基础设施工程施工安全生产标准化考评暂行办法 进行的各月安全标准化自评结果123456789101112施工单位 对工程项 目检查及 整改情况检查次数整改单（份数）整改落实情况发生生产发生日期事故类型事故等级死亡人数重伤人数直接安全责任 事故情况经济 损失安监机构 监督情况停工整改（次数）限期整改（次数）通报批评（次 数）受到何种 行政处罚获得何种 表彰奖励施工单位 自评意见（公章）项目负责人（签章）：年 月 H监理单位 审核意见（公章）总监理工程师（签章）：年 月日建设单位 审核意见（公章）项目负责人：年 月 日注：附施工项目每月安全标准化自评材料