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工程项目月度安全标准化自评表工程名称安全监督登 记编号开工日期施工进度施工许可证 编号建设单位项目负责人监理单位项目总监施工总承 包单位项目负责人专业承包 单位项目负责人项目负责人项目负责人项目负责人依据建筑施工安全检查标准JGJ59检查结果全理 安管文明 施工脚手架基坑 工程模板 工程高处 作业施工 用电物料提 升机与 施工升 降机塔式起 重机与 起重吊 装施工 机具满分 （10分）满分 （15分）满分 （10分）满分 （10分）满分 （10分）满分 （10分）满分 （10分）满分 （10分）满分 （10分）满分 （5 分）综合得分检查时间检查人员发生生产 安全责任发生日期事故类型事故等级死亡人数重伤人数直鬣济事故情况监管机构 奖惩情况获表彰奖励、通报表扬情 况限期整改 （次数）停工整改 （次数）通报批评 （次数）受行政处罚 情况施工单位 对工程项 目的检查 及整改情 况检查次数整改单（份数）整改落实情况项目自评 结果（公章）项目负责人（签章）：年月日监理单位 审核意见（公章）总监理工程师（签章）：年月日建设单位 审核意见（公章）项目负责人：年月日注：附项目施工安全检查评分表、企业检查记录、监督机构奖惩单、发生事故报告等材料。