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1、工程项目安全生产标准化月评表（年月）监督备案号:项目名称工程规模项目地址所属区县建设单位项目负责人及联 系电话施工单位项目负责人及联 系电话监理单位项目负责人及联 系电话工程项目安全生 产标准化管理目 标优良口合格口自评时间项目自评结果：优良口合格口不合格口项目负责人签字：项目部章：年 月 日建设单位意见：项目负责人签字： 项目部章：年 月日监理单位意见：项目负责人签字：项目部章：年 月日备注：根据建筑施工安全检查标准（JGJ59 ）等进行自评，自评相关资料附后。监督备案号:项目名称检查项目分值检查要求检查得分机构建设10未建立项目自评机构的扣5分，未明确分项责任 人的，扣5分项目自查10每日
2、需上传检查记录，每少1次扣1分企业检查10每季度上传检查记录，每少1次扣5分标准化月评10每月需上传检查记录，每少1次扣2分；标准化 月评与主管部门检查一致，每不一致处扣5分危大工程管理10需上传五大环节相关资料，每少1项扣5分晨会制度落实10每日需上传检查记录，每少1次扣1分隐患整改回复 情况10每条隐患需及时闭合，每超期1条扣5分智慧工地建设 情况10动态验证考核通过，不通过扣10分机械设备管理 情况10机械设备全部纳入省系统管理，每少1台扣5 分主管部门文件 落实10文件部署落实到位，每有1项不到位扣5分考核得分考核人员年 月日注：“上传检查记录指上传至省安管系统。监督备案号：工程名称工
3、程规模工程地址所属区县建设单位项目负责人及联系电话施工单位项目负责人及联系电话监理单位项目负责人及联系电话项目安全生产标准化管理目标优良口合格口工程项目安全生产标准化基本情况标准化执行情况隐患排查治理情况奖惩情况所提交自评材料目录：1、项目安全生产标准化自评管理制度；2、项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单 位及其项目主要负责人名录；3、工程项目安全生产标准化自评表；4、项目施工期间因安全生产 受到住房城乡建设主管部门奖惩情况；5、因施工现场管理问题，受到其他行政主管部门的行政处 罚情况或未受到其他行政主管部门任何行政处罚的承诺书;6、项目发生生产安全责任事故及企业 处理情况（未发生事故单
4、位可不提交）；7、其他。工程项目自评结果：优良口合格口不合格口项目负责人签字：年 月日建设单位意见：年 月日监理单位意见：年 月日备注：请将自评材料目录下内容附后。监督备案号:（施工单位）：根据江苏省建筑施工安全生产标准化考评管理办法（试行, 在你单位自评基础上 依据日常监管、动态考核情况 综合得分如下：自评分动态考核平均分其他综合得分经考评，你单位承建的工程安全生产标准化考评结果为：。达到 级标化工地水平。工程名称建设单位项目负责人施工单位项目负责人监理单位总监理工程师施工许可证编终止施工安全监督告知专业分包单位项目负责人（以下为考评结果为不合格的填写）考评为不合格的理由及责任单位:主管部门（盖章）:年 月 日注：本告知书考评主体、施工企业及各专业分包单位各一份。