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1、附件1:生活饮用水卫生安全专项整治工作汇总表供水单位 类别辖 区 单 位 数监督检查单位监督 检查 单位 数经卫生 计生部 门设计 审查单 位数持卫生 许可证 单位数管供水人员 持有效健糜 合格证明单 位数供管水 人员持 卫生知 识培训 合格证 单位数贮水设施 按要求清 洗消毒单 位数开展水质监测单位数水质消 毒单位 数涉水产品 卫生许可 批件单位 数行政处 罚单位 数罚款金额 （万元）农饮水 工程二次供水合计集中式供水单位卫生监督检查表地址:单位名称:类别检查情况备注一、基本信息供水类型：口城市水厂 口农饮水工程自建设备供水水源类型：口地下水 口地表水实际供水量： 吨/日，供水人口: 万人二
2、、新改扩建项目1、新改扩建项目：口有项目名称,是否经卫生计生部门设计审查：0口无三、许可 情况2、卫生许可证：口有，卫生许可证号： 口无四、组织 与管理3、卫生管理制度：口有口无（水污染事件报告制度、从业人员健康检查卫 生培训制度、贮水设施清洗消毒制度、水质检测报告制度、涉水产品索证验 收制度、消毒产品索证制度等）4、专（兼）职卫生管理人员：口有，专职人,兼职人；口无。从事供管水人数一人5、水质检验人员：口有，人；口无6、水源卫生防护区：地表水水源：（1）水源防护区告示牌：口有口无；（2）管理人员：口有 口无；（3）取水点周围半径100米的水域内污染源：口有口无；（4）取 水点上游1000米至
3、下游100米水域和沿岸防护范围内污染源：口有，口 无0地下水水源：（1）水源卫生防护区：口有口无；（2）水源防护区告示 牌：口有口无；（3）管理人员：口有 口无（4）取水区外围30米范围 内污染源：口有 口无。五、工作 档案7、卫生管理法规、标准、规范：口有 口无 口不全8、日常水质检测记录或报告：口有 口无口不全9、向卫生计生部门报送检测资料：口是，报送方式口否。法定代表人（负责人）：卫生负责人:联系电话:10、水质净化设施：有，净化方式，无11、水质消毒设施：有，消毒方式，无六、设施12、水质检验室：口有，配备检验设备：无 13、水质净化设施运行情况：正常口不正常，运行记录：有口无 14、
4、水质消毒设施运运行情况：口正常不正常；运行记录：口有口无 15、清水池/蓄水池：（1）是否设有透气管：是 口否；管口是否加有防 护网罩：口是 否；（2）是否设有清洗消毒人孔：口是口否；人孔是否 设有防护设备并上锁：口是口否；（3）溢水管与泄水管是否与下水道直接 相连：口是 口否；是否有防护网罩口是口否；（4）是否按要求清洗消 毒：国是 口否；是否有清洗消毒记录：是 口否。16、泵房：室内是否整洁、无杂物：口是 口否；门窗是否紧密并上锁：口 是否17、水质检测项目：（1）水源水水质检测：项，频次所缺检测项目 （2）出厂水水质检测：项，频次,所缺项目 （3） 末梢水水质检测：项，频次,所缺项 目
5、O七、管供18、健康证明：检查人数一人,合格持证人数人水人员 19、卫生知识培训证：检查人数 人，合格持证人数 人20、涉水产品卫生许可批件；检查数 种（次），持合格批件数一种八、健康 （次），无卫生许可批件的涉水产品名称相关产品21、消毒产品卫生许可批件：检查数一种（次），持合格批件数一种 （次），无卫生许可批件的消毒产品名称：卫生监督员:检查陪同人员:检查时间:附件3:二次供水单位卫生监督检查表地址:二次供水管理单位名称:类别检查情况备注本建二次供水设施地址：水源类型：口市政供水 口农饮水工程 自建设备供水 口其他水厂用水单位：口居民楼 口办公楼 口其他：二次供水设施结构：（1）蓄水池+增
6、压泵+水箱（2） 口增压泵+水箱（3） 口蓄水池（水箱）+增压泵 口其他：二、新 改扩建 项目1、新改扩建项目：口有项目名称,是否经卫生计生部门设计审查：。口无三、许 可情况2、卫生许可证：口有，卫生许可证号： 口无四、组 织与管 理3、卫生管理制度：口有口无（二次供水卫生管理制度、水污染事件报告制度、从业 人员健康检查卫生培训制度、蓄水池（水箱）清洗消毒制度、水质检测报告制度 等）4、专（兼）职卫生管理人员：口有，人；口无；从事供管水人数一人。5、管供水人员健康证明：检查人数一人，合格持证人数人；卫生知识培训 证：检查人数人，合格持证人数人。6、是否建立三灰供水管理档案：口聂仃否。档案应包含
7、：各项卫生管理制度，管供 水人员健康证明、培训合格证，蓄水池（水箱）清洗消毒记录，水质检验报告、涉 水产品卫生许可批件等。五、供 水设施7、蓄水池、水箱：（1）蓄水池周围10米是否有渗水坑、垃圾、废物等污染源：口有 口无；水箱周围2米是否有污水管道或污染物：口有 口无（2）是否专用：口是否（3）是否设有透气管：口是 口否；管口是否加有防护网罩：口是 口否（4）是否设有清洗消毒人孔：口是口否；人孔是否设有防护设备并上锁：口是否（5）溢水管与泄水管是否与下水道直接相连：口是口否；是否有防护网罩口是口否（6）是否按要求清洗消毒：口是 口否；是否有清洗消毒记录：口是 否8、泵房：室内是否整洁、无杂物：口是 口否；门窗是否紧密并上锁：口是 口否六、水 质消毒9、是否采取水质消毒措施：口是口否消毒方式：（1）设施消毒口臭氧口紫外线；（2） 口药品消毒，消毒药品：； （3）其他：水验 、检 七质10、水质是否进行检验：口是 口否；是否具有检验报告：口是 口否。八、健 康相关 产品11、涉水产品卫生许可批件：检查数种（次），持合格批件数一种（次），无卫生许可批件的涉水产品名称12、消毒产品卫生许可批件：检查数一种（次），持合格批件数一种（次）， 无卫生许可批件的消毒产品名称：法定代表人（负责人）：管理员：联系电话:卫生监督员:检查陪同人员:检查时间: