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1、附表 2。二次供水单位监督检查表二次供水单位监督检查表标准编码：标准编码：一、基本情况一、基本情况二次供水设施地址：省（自治区、直辖市）市（地）区(县、旗)二次供水设施数量：个设施构造：蓄水池+水箱个蓄水池+增压泵个增压泵+水箱个增压泵个水源类型：市政水厂供水自建水厂供水自备井水其他（请注明）用水单位：居民楼宾馆、饭店机关事业单位写字楼其他供水户数：户供水人数：人管理单位名称:管理单位地址:联系人:联系电话：邮编：二、卫生管理情况二、卫生管理情况管理主体单位是否明确：是否是否建立卫生管理制度：是否是否具有设施定期清洗消毒制度：是否是否具有水污染事件报告制度：是否是否具有水污染事件防范措施：是否
2、专兼职管供水人员：专职人兼职人供管水人员健康合格证明:应持证人，实际持证人供管水人员卫生知识培训合格证明：应持证人，实际持证人水箱是否专用：专用水箱个非专用水箱个新改扩建供水工程项目卫生审查验收：涉及项目项,其中，经过卫生审查验收项水箱间安全防护：有门有锁个有门无锁个无门无锁个水箱入口处上锁装置:上锁个未上锁个水箱下水管是否与溢、泄水管直接连通：连通个不连通个蓄水池周围 10m 内污染源:个有污染源个无污染源水箱周围 2m 内污染源：个有污染源个无污染源健康相关产品卫生许可批件：涉水产品使用种，其中，持有批件的种消毒产品使用种，其中，持有批件的种三、水箱构造三、水箱构造水箱材质类型：不锈钢板个搪瓷钢板个普通钢板个镀锌钢板个玻璃钢板个玻璃钢涂层个水泥个水泥+瓷砖个水泥+防护涂料个其他个四、清洗、消毒四、清洗、消毒水箱是否定期清洗消毒：是，清洗消毒周期为：个月否水箱清洗消毒记录：有记录无记录是否采取水质消毒措施：是，机械投加个人工投加个机械+人工投加个否水质消毒剂：液氯漂白粉氯胺次氯酸钠二氧化氯臭氧紫外线其他（请注明）水箱清洗消毒后恢复使用前水质检验：经过检验个未经过检验个五、水质检验五、水质检验水质是否进行日常检测：是，检测项目：否是否定期进行水质全面检验：是，检验周期为：个月否是否具有水质检测记录或报告：是否被监督单位签字：检查人员签字：、检查时间:年月日