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1、上消化道出血的临床护理上消化道出血的临床护理概念上消化道出血是指屈氏韧带（Treitz）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血。上消化道出血是上消化道疾病的严重并发症上消化道大量出血一般指数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%第1页/共24页临床表现呕血与黑粪呕血与黑粪呕血与黑粪呕血与黑粪失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭发热（多数在发热（多数在发热（多数在发热（多数在24h24h24h24h内不超内不超内不超内不超38.538.538.538.5度）度）度）度）氮质血症（肠道中血液
2、的蛋白质消化产物被吸收引氮质血症（肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收引氮质血症（肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收引氮质血症（肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收引起血中尿素氮浓度增高）起血中尿素氮浓度增高）起血中尿素氮浓度增高）起血中尿素氮浓度增高）第2页/共24页检查实验室检查：大便隐血是早期简便有效的实验室检查：大便隐血是早期简便有效的方法方法胃镜胃镜:确诊确诊;推荐急诊胃镜检查推荐急诊胃镜检查(2448h)X线钡餐线钡餐 在出血停止后且病情稳定后数日在出血停止后且病情稳定后数日其他其他:选择性动脉造影选择性动脉造影第3页/共24页急救及时快速补充血容量 迅速建立两至三条静脉通路（平衡液，葡糖糖
3、盐水，右旋糖酐），及时补充血容量给予输液、输血。抢救一开始要加快滴速，但也要避免过多、过快输液、输血引起肺水肿或诱发再出血，从而加重病情。第4页/共24页病情观察1 1、严密观察生命体征、严密观察生命体征 （1 1）对血压的观察：消化道大出血可导致休克。失血性休克的主要原因是）对血压的观察：消化道大出血可导致休克。失血性休克的主要原因是血容量不足，表现为血压下降和脉压差缩小。血容量不足，表现为血压下降和脉压差缩小。（2 2）对脉搏的观察：脉搏的改变是观察休克的主要标志，休克早期脉搏）对脉搏的观察：脉搏的改变是观察休克的主要标志，休克早期脉搏加速，休克晚期脉搏细而慢。加速，休克晚期脉搏细而慢。（
4、3 3）对体温的观察：失血者体温多低于正常或不升。一般休克纠正后可）对体温的观察：失血者体温多低于正常或不升。一般休克纠正后可有低热或中度热，一般有低热或中度热，一般 38.5 38.5，持续数日或数周，原因系出血后分解产物吸，持续数日或数周，原因系出血后分解产物吸收，血容量减少，体温调节中枢失调而引起发热，若体温收，血容量减少，体温调节中枢失调而引起发热，若体温 38.5 38.5，应考虑出，应考虑出血后诱发感染，如体温持续不退或退热后又不升则应考虑再出血。血后诱发感染，如体温持续不退或退热后又不升则应考虑再出血。第5页/共24页病情观察病情观察2.2.观察呕血、便血的性质和量观察呕血、便血
5、的性质和量 出血量的估计出血量的估计粪便隐血试验阳性粪便隐血试验阳性粪便隐血试验阳性粪便隐血试验阳性 每日消化道出血每日消化道出血每日消化道出血每日消化道出血510ml510ml黑粪黑粪黑粪黑粪 5070ml 5070ml 呕血呕血呕血呕血 250300ml250300ml出现全身症状出现全身症状出现全身症状出现全身症状 头晕头晕头晕头晕 心悸心悸心悸心悸 乏力乏力乏力乏力 400500ml400500ml 周围循环衰竭周围循环衰竭周围循环衰竭周围循环衰竭 1000ml1000ml最有价值最有价值最有价值最有价值的标准的标准:周围循环衰竭的临床表现周围循环衰竭的临床表现动态观察血压和心率动态观
6、察血压和心率第6页/共24页病情观察3、观察尿量 尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，所以应正确观察、记录24 h出入量。第7页/共24页病情观察4、观察神志、四肢情况 出血量在5%以下无明显症状，出血量在5%以上可出现眩晕、眼花、口渴，出血量在20%以上可出现烦躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克症状。第8页/共24页病情观察5、观察有无再出血迹象 上消化道出血患者病情经常反复，出血控制后仍应密切观察有无再出血。如果患者反复呕血、黑便，颜色由黯黑变为暗红，甚至呕吐物转为鲜红色，血压、脉搏不稳定皆提示有再出血。第9页/共24页协助做好各种检查遵医嘱抽血做好各种化验检查：及时、准确留取标本，及时送检
7、。患者需要做放射、内镜等各种检查时，需要陪同，保证各管道通畅，严密观察病情。第10页/共24页护理一般护理心理护理用药护理三腔二囊管应用护理对症护理第11页/共24页一般护理（1）安静环境（2）体位、休息（3）饮食（4）口腔护理（5）皮肤护理防止压疮第12页/共24页一般护理2 2、体位、休息：、体位、休息：出血期间绝对卧床休息，采取平卧位抬高下肢，呕血时头偏向一侧，防止出血期间绝对卧床休息，采取平卧位抬高下肢，呕血时头偏向一侧，防止因呕血引起窒息。保持呼吸道通畅必要时吸引器清除气道分泌物，给予吸氧因呕血引起窒息。保持呼吸道通畅必要时吸引器清除气道分泌物，给予吸氧 尽量减少不必要的搬动。尽量减
8、少不必要的搬动。病情较轻出血量少，可以卧床休息，下床上厕所。病情较轻出血量少，可以卧床休息，下床上厕所。治愈后注意生活有规律，劳逸结合。治愈后注意生活有规律，劳逸结合。第13页/共24页一般护理3、饮食护理（1：出血活动期禁食。第14页/共24页一般护理3、饮食护理（2：消化性溃疡引起出血的患者，出血停止6h后进食温凉清淡无刺激性的流质饮食。流食和水温不宜过热，以后可改为半流质饮食、软食，给营养丰富易消化的食物。开始少食多餐，以后改为正常饮食，不食生拌菜、粗纤维多的蔬菜、刺激性食品、硬食、饮料，如浓汁鸡汤、肉汤、浓茶、咖啡等。第15页/共24页一般护理3、饮食护理（3：食管胃底静脉曲张破裂出血
9、者，出血停止24h后进食高热量、高维生素冷流质饮食，限制钠和蛋白质的摄入，避免诱发和加重腹水和肝性脑病，避免进食硬食和带刺食物，如：花生、苹果、瓜子、核桃、鱼、排骨等。应细嚼慢咽，避免损伤食管粘膜引起再次出血。第16页/共24页用药护理 严格遵医嘱用药，熟练掌握所用药物的药理作用，注意事项和不良反应。严格遵医嘱用药，熟练掌握所用药物的药理作用，注意事项和不良反应。如应用垂体后叶素止血时，滴速不宜过快，以免引起腹痛、心律失常和诱如应用垂体后叶素止血时，滴速不宜过快，以免引起腹痛、心律失常和诱发心肌梗死等。发心肌梗死等。静推生长抑素止血。当注射速度超过每分钟静推生长抑素止血。当注射速度超过每分钟0
10、.05mg0.05mg时，病人会发生恶心时，病人会发生恶心和呕吐现象。因此尽量通过静脉泵给药，换药间隔尽量不要超过和呕吐现象。因此尽量通过静脉泵给药，换药间隔尽量不要超过3 3分钟。另遵分钟。另遵医嘱补钾、输血及其他血液制品。医嘱补钾、输血及其他血液制品。第17页/共24页三腔二囊管的护理插管：步骤：从略 胃气囊充气250300ml，食道气囊充气100200ml。插管过程中严密观察病情第18页/共24页三腔二囊管护理插管后：插管后：（1 1）定时抽吸胃内容物，观察有无继续出血。定时抽吸胃内容物，观察有无继续出血。（2 2）每）每23h23h检查气囊内压力一次，如压力不足应及时注气增压。每检查气
11、囊内压力一次，如压力不足应及时注气增压。每812h812h食管囊放气并放松牵食管囊放气并放松牵引一次，同时将三腔管再稍深入，使胃囊与胃底粘膜分离，放气前先口服液体石蜡引一次，同时将三腔管再稍深入，使胃囊与胃底粘膜分离，放气前先口服液体石蜡1520ml1520ml，以防胃底粘膜与气囊粘连或坏死。，以防胃底粘膜与气囊粘连或坏死。3030分钟后再使气囊充气加压。分钟后再使气囊充气加压。（3 3）定时做好口鼻清洁、湿润。）定时做好口鼻清洁、湿润。（4 4）床旁放置备用管及换管用品，以便紧急换用。）床旁放置备用管及换管用品，以便紧急换用。（5 5）经胃管冲洗胃腔，清除积血。）经胃管冲洗胃腔，清除积血。（
12、6 6）密切观察，病人有胸骨下不适、恶心或频发早搏，应考虑气囊进入食道下端挤压心脏，给）密切观察，病人有胸骨下不适、恶心或频发早搏，应考虑气囊进入食道下端挤压心脏，给予适当调整。予适当调整。（7 7）如气囊阻塞咽喉部引起窒息，立即放开气囊或剪除。）如气囊阻塞咽喉部引起窒息，立即放开气囊或剪除。第19页/共24页三腔二囊管的护理拔管（1）出血停止24h后，取下牵引沙袋并将食管囊和胃气囊放气，继续留置于胃内观察24h，如未再出血可拔管。（2）口服石蜡油1520ml，防止粘连。（3）抽尽双气囊内气体，缓缓将三腔管拔出。（4）继续观察病情。第20页/共24页对症护理 严重者应吸氧；处于休克状态者注意保
13、暖；精神紧张者给予安慰，遵医嘱给予镇静药物。肝病者禁用巴比妥类、吩噻嗪类及吗啡。第21页/共24页健康指导1.1.疾病知识指导疾病知识指导2.2.生活指导：戒烟戒酒，在医生指导下用药，勿擅自用处方药，慎重服用某些药生活指导：戒烟戒酒，在医生指导下用药，勿擅自用处方药，慎重服用某些药物，如阿司匹林等。物，如阿司匹林等。3.3.识别出血迹象及应急措施：教会患者及家属识别早期出血的征象及应急措施，识别出血迹象及应急措施：教会患者及家属识别早期出血的征象及应急措施，如出现呕血、黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动。如出现呕血、黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动。第22页/共24页 谢谢！第23页/共24页感谢您的观看。感谢您的观看。第24页/共24页