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1、述评 临床诊治的又一里程碑：柏林标准问世张劲松 ：作者单位：南京，南京医科大学第一附属医院急诊中心 年，等 首次报道 例原发病不同、而临床表现以顽固性呼吸衰竭为特征的一组病例，急性呼吸窘迫综合征（）随后为临床所接受。此后，曾提出多个定义和诊断标准，相关问题一直是临床研究的热点。这些诊断标准，大多是在尚未完全明确 病因、病理生理、流行病学等情况下制定的，因而它势必存在先天不足。目前被 广 泛 沿 用 的 是 年 欧 美 共 识 会 议（，）的诊断标准 。年来，随着临床的应用和研究深入，对该综合征认识不断加深，诊断标准引起了越来越多的质疑，迫切需要修订出一个能与时俱进的新标准。在这样的背景下，年新
2、的柏林定义和诊断标准应运而生。诊断标准和相关争议 的 诊断标准为：急性起病；氧合指数（）（，不考虑 因素）；正位胸片显示双肺斑片状浸润影；，或无左心房压力增高的临床证据。如 ，且满足上述其他标准，则诊断为急性肺损伤（）。对 的 诊断标准的争议主要为以下几个方面：由于标准制定时 的流行病学资料不多，所以，对“急性起病”的时间缺乏明确的界定。不同的机械通气参数会出现不同的氧合指数，而 和 都能影响这一数值，标准中的不考虑 值使得该诊断标准的可信度存在不足。普通胸部平片在病灶发现上存在其局限性，无法准确判断 。仅靠临床症状和体征很难鉴别呼吸困难的原因，而肺动脉导管现已甚少开展，且 的诊断价值也有待商
3、榷。它自身亦受容量和心功能以外因素的影响。此外，某些情况下，同时还合并静水压性肺水肿，上述情况下也会出现 ，给鉴别诊断带来困难。“急性肺损伤”的概念混乱，有时仅指氧合指数在 的患者，有时则指氧合指数 的所有患者（包括 ），给科研和临床研究的分类造成了混淆。柏林诊断标准和相关修订 年，欧洲重症医学学会倡议、美国胸科学会和重症医学学会共同参与的专家组，对来自于个多中心临床研究数据库的 例 患者及 个单中心生理学研究数据库的 例 患者数据行荟萃分析，诊断试验评估草案，历时 个月，经讨论达成共识形成 柏林诊断标准。并于 年 月在 上公布了此最新的诊断标准 。见表 。表 柏林诊断标准指标内容起病时间高危
4、者 周以内新发的症状或症状加重（如气促、呼吸窘迫等）胸部影像无法用胸腔积液、肺不张或结节完全解释的双肺斑片状模糊影水肿原因无法完全由心衰或容量负荷过重解释的呼衰如果无危险因素，则需通过客观检测（如超声心动图）鉴别心源性肺水肿氧合轻度 ，且 或 中度 ，且 重度 ，且 注：；：胸片或胸部 ；：海拔 ，校正氧合指数，（大气压 ）；：轻度 ，可以无创通气在 标准的基础上，柏林标准主要做了以下几方面的修订：有研究提示，具有 的高危因素并发展至 的患者，可在 内中华急诊医学杂志 年 月第 卷第 期 ，符合诊断标准，可在 内符合诊断标准 。因此，将高危因素致 的“发病时间”界定为一周内。取消了“急性肺损伤
5、”的术语。将氧合指数介于 者纳入 标准，并归类为轻度 。计算氧合指数时，必须设定一个最小值，本标准对有创机械通气的 做了统一的规定，值必须 ，轻度 时如采用无创通气 。根据不同的氧合指数，将病情分为轻度、中度和重度，且研究发现此病情分级有利于对病情和预后的判断。其与机械通气时间和病死率呈一定的相关性，其相应的病死率分别 （：）、（：）和 （：）；相应的机械通气时间分别为轻度（），中度（），重度（）。影像学诊断标准仍沿用既往标准，但柏林标准明确指出，胸部 诊断 的双肺致密影的特异性高于胸片。故在病情许可的情况下，尽可能行胸部 明确诊断。鉴于 的不可靠性及临床可操作性差，剔除 ，引入其他客观指标（
6、如超声心动图）排查心源性肺水肿。柏林标准的其他贡献除了修订 诊断这一贡献之外，柏林标准还有其他可圈可点之处。解释了以往的相关疑问，如起病时间、值的影响、胸片和 的诊断价值等，将诊断标准细化，并将病情分类。立足于统计学，采用将共识与统计学分析相结合、制定诊断标准的方法，较单纯依靠专家共识得出的诊断标准更有效。草案中曾纳入四项可以提示重度 诊断的辅助参数：严重的影像学改变、呼吸 系 统 顺 应 性 、和经校正的每分钟呼气量，由于这些复杂指标并不能提高对病死率的预测价值，故将其剔除。根据 曲线下面积（）预测病死率，柏林标准的预测效度高于 标准（），差异有统计学意义。在进一步完善诊断标准的基础之上，柏
7、林标准还能预测病死率。根据疾病的严重程度，将病情分类，有利于流行病学和临床、科研研究及病情的分类治疗，为深入认识 收集更多的临床和科研数据。柏林标准的局限性 是一个将诸多不同的病理生理过程按诊断标准归类的复杂的临床综合征，病因涉及感染、创伤、输血、误吸等，不同的病因其临床表现和预后是不同的。且存在 个以上的病因时，其发病率、病死率都会上升。柏林标准在此方面存在不足。本标准制定中所纳入的研究病例，来自欧洲、北美、澳洲，并非是全球性的研究，可能存在种族、基因的差异。该标准是以不同的病情分级预测近期预后，该标准对判断远期预后是否有效还有待在实践中检验。柏林标准的问世，不仅修订了旧版标准，还将对临床、科研产生重要影响，必将对 这一急诊危重症领域常见的疾病的临床诊断、病情评估、预后判断以及治疗带来深远的影响。该综合征的临床科研也将在新标准应用中获得更加一致的数据。其制订标准的方法（诊断试验评估共识）对今后类似危重病的更新诊断标准，也提供了一个好的借鉴。我们可以采取这种方法，在柏林标准的基础上，探讨中国的 标准，以确保我国临床诊断标准的科学性、可靠性和可行性。参 考 文 献 ，（）：，：，（）：，（）：，（）：（收稿日期：）（本 文 编 辑：郑 辛 甜）中华急诊医学杂志 年 月第 卷第 期 ，