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1、（八）临床用药管理制度1.临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的最终结目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。2.医院根据国家相关规定制定医院药品处方集和医院基本药品供应目录。药学部根据医院基本药品供应目录组织有效药品供应。3.医院制定处方权确认程序与规定。医院药房设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。4.医院制定医师处方权的限制规定。4.1抗菌药物处方权限4.2麻醉药品、第一类精神药品处方权限4.3普通药品处方权限4.4医院基本药品供应目录外药品处方权限和
2、审批流程5.在临床诊疗中，医生要制定合理用药方案，超药品说明书使用的，必须在病历中做出分析记录；使用自费药品的，须经患者或家属签字同意。6.医院制定处方书写规范与查对制度，医师、护士、药师应知晓这些规范与流程，切实贯彻执行。7.医院制定病区急救、基数药品管理制度，加强病区药品管理，确保急诊用药，药学部与护理部负责监管。8.医院制定药品不良反应报告和监测制度、药品差错事故报告制度、药品召回制度，采取有效措施，保障患者用药安全。（九）麻醉药品、精神药品管理制度1根据国务院麻醉药品和精神药品管理条例、卫生部医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定和处方管理办法，建立由分管院长负责，医、药、护和保卫等
3、部门参加的麻醉、精神药品管理小组，结合医院实际情况制定麻醉药品、第一类精神药品制度规定和人员职责；定期组织专项检查，保证药品安全及合理用药。2麻醉药品、一类精神药品“购用印鉴卡”的管理：药学部应由专人依据“购用印鉴卡”申办规定,负责向市卫生局申办、换发“购用印鉴卡”。批准核发的“购用印鉴卡”由采购员保管，除购买药品之用外，不得带出药库。 3.专用保险柜和基数卡的管理：药库贮存麻醉药品、精神药品必须使用专用保险柜，专人负责。药库与各调剂部门，各调剂部门与临床用药科室均实行基数管理，调整基数应填写麻醉药品、一类精神药品固定基数申请表，经批准后调整基数。 4.药品的采购与验收：根据临床用药需求制定采
4、购计划，采购员填写麻醉药品、一类精神药品采购计划表，经批准后向指定的药品经营企业采购。药品到达后，由采购员和保管员共同检查验收药品至最小包装，并核验购药票据凭证无误后，办理入库手续。每次购药后及出库时药库保管员和采购员须检查印鉴卡、购货发票、入库单、帐卡、药品、处方、领药单等，无误后方可进行其它工作。5.药品的储存与保管：麻醉药品、一类精神药品全部贮存于专用库内，库房钥匙由采购员和保管员实行“双锁双人”管理。除保管员和调剂室组长外，任何人不得进入专用库内。6.药品的领发管理：调剂室组长凭处方、空安瓿、领药单领取麻醉药品、一类精神药品，数量不得超过“基数卡”规定。发药人、复核人和领药人需认真核对
5、发药名称、数量、产品批号、有效期等项目后，在领药手续上签字。调剂室组长必须及时亲自运送药品至领药部门，并将药品存入专用保险柜、完清入帐等相关手续，中途不得停留或办理其他事宜。遵循专用处方和用量要求，麻醉药品、一类精神药品处方至少保存3年，第二类精神药品处方至少保存2年。 7.药品的使用管理：调剂部门应指定符合资质的药学专业技术人员管理麻醉药品、一类精神药品，做到“日清日结”。调剂室有指定发药窗口，调配人员应严格有关管理规定调剂处方。每天交班前，管理人员应核对药品和相关记录。 8.药品管理人员的交接：麻醉药品、一类精神药品管理人员岗位调整时须在科主任在场情况下进行交接清点并记录，交接完成后报药学
6、部以备查。 9.药品的销毁：麻醉药品、一类精神药品管理人员应定期检查药品有效期和质量情况，保证质量合格。过期药品须单独存放并有明显标识；对破损、过期或患者无偿退回的麻醉药品、一类精神药品统一造册，报药学部、医务处、分管院长审批，后经市卫生局批准进行监督销毁。10.药品的丢失、被盗报告：药品使用中一旦发现骗取、冒领者，或发生药品丢失、被盗、被抢案件，立即报告药学部主任和医院保卫处，并向市卫生局、公安局、药监局报告。11.药品的值班巡查：节假日值班人员应对麻醉药品、一类精神药品存储设施进行巡查，以保证药品储存、保管处于安全状态。（十）医疗用毒性药品管理制度1.根据医疗用毒性药品管理办法，各部门调剂
7、和使用毒性药品，须安排责任心强、业务熟练的工作人员进行专门管理。2.采购毒性药品，须经药学部门负责人审批签字后，按照有关规定到国家指定药品经营企业进行采购。毒性药品到货后须双人验收核对，验收应到最小包装单位。建立专门出入帐目，定期盘点，做到帐物相符。出视问题时必须迅速查明，并报相关主管部门。3.药房、药库储存毒性药品应配备小药箱（加锁），箱外贴明显标识，专人专账保管，避免混放。4.毒性药品原则上仅限住院患者使用，每次处方不得超过两日极量。处方开具后即开即用，不得留存于科室。医师应使用处方单独开具，药房在处方右上角加盖“毒”标识。5.医师下达临时医嘱并开具处方后，由护士持处方到住院药房领取。临床
8、科室应建立毒性药品使用登记（格式同麻醉药品）。6.使用毒性药品后的注射器、空安瓿、剩余药液应参照医疗废物处理条例进行集中处理。7.调配毒性药品处方时，药师应加强审核，对不合格处方拒绝调配。处方调配完毕，必须双人复核后方可发出，并签名。8.毒性药品处方同第二类精神药品处方一并逐日扎帐，日清日结，做到帐物相符，并填写使用登记（内容：患者姓名、性别、年龄、药品名称、用法用量及日期、处方医师、调配药师等）。处方保存2年备查。9.管理人员交接时，应在部门主任的监督下进行严格交接，并在帐卡上签字，做到帐物相符。10.报损毒性药品须经药学部门负责人、主管院长批准，按规定报上级主管部门集中销毁。销毁前要有记录
9、（内容：销毁日期、时间、地点、品名、数量、方法、经办人等）。（十一）相似药品管理制度为了防止相似药品混淆错发，保证临床用药安全，结合医院管理实际情况，特制定本项制度。1.相似药品分类：品名相似药品、包装相似药品、成分相同厂家不同的药品、成分相同规格不同的药品。2.根据日常工作容易错发的药品，归纳制定出相似药品目录，通过留置醒目标志提醒药师特别注意，保证药品出库、调配准确无误。3.相似药品应定期安排药师进行清点并建立记录，保证出现问题及时发现并纠正。4.品名相似、包装相似的药品：药库到药房要双人复核。如药效相同、品名相似的药品，应间隔放置，并留置醒目标志特别提醒；如药效不同，品名相似的药品，要分
10、柜放置，并留置醒目标志特别提醒。此类标志字体为红色，以便更加醒目。5.成分相同厂家不同、规格不同的药品，在其放置的地方留置醒目标志，并在标志上标明产地（商品名、规格），以便区分。6.胰岛素类药品种类繁多，为了区分不同类型的胰岛素，要求把不同种类的胰岛素在冰箱分区放置，分别贴上常规胰岛素、混合胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素和短效胰岛素等标签。（十二）病区药品配送管理制度1.为保证药品质量及送药过程中的安全，药学部与护理部、总务处联合制定了以下药品配送规定。2.根据各临床科室实际用药量的情况，各病区配备密封式送药箱（带封条孔），保证药品在配送过程中不外露、不开箱。3.以下药品（贵重药品、冷处）进行
11、单独打包放于送药箱醒目位置，便于及时查对。4.各科室传送摆药医嘱（大批量，每日1次），立即通知住院药房摆药。因科室不落实相关制度导致摆药不及时的，后果由各科室自行负责。5.住院药房摆完药后，班车送药工人到住院药房取药，取药时严禁高声喧哗，营造良好的工作氛围，维护医院良好的形象。送药工人取药时登记摆药单号，并在正单上签名返给药房。6.工人应将送药箱立即送到各指定病区，请收药护士签名和具体时间。收药护士应在30分钟将药品进行逐一核对，若有异议（破损、数量误差等情况）请立即拨打住院药房电话进行反馈，30分钟内未电话告知的，视为查收。7.送药箱下送到病区后，每日17:30以前送药工人到病区将药品送药箱
12、收齐还回药房。否则次日药房不予配送，后果由各科室自行负责。8.医生处方的麻醉、精神、毒性药品，以及退药单药品，由临床护士亲自携带空安瓶、处方、退药单到药房完清手续。（十三）住院病人自备药品管理制度1.原则上不使用住院病人带来的自备药品，仅在医院无备药可供，病情确需的情况下，经科主任同意、医务处批准的某些个别特殊情况下，方可按照医嘱使用。1.1病情急需，医院内无备药可供，应由药学部积极组织供药。1.2病情急需，医院内无备药可供，病人又有自备合格的药品。2如该药符合使用指征，应与病人签订住院病人外购药品知情同意书，并在医嘱上注明“自备药”。3.若需由病房护士保管的“自备药”，则应在同意书中记录清楚
13、“自备药”的药品名称、规格、数量、有效期、生产企业等。4.药物配制和使用前，由护士按常规要求进行“三查八对”。5.不得保管与使用药品标志不清晰的药物。6.医院任何员工都不得给病人使用无医嘱的任何药物。（十四）高危药品管理制度高危药品是指使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物。高危药品引起的差错可能不常见，但一旦发生则后果非常严重。为促进该类药品临床合理使用，减少不良反应，特参照高危药品分级管理策略和推荐目录，制订医院高危药品分级管理目录和办法如下：1.高危药品存放处应有明显标识，见图1：图1.高危药品专用标识该标识用于我院高危药品管理。可制成标贴粘贴在高危药品储存处，以提示医务人员正确处置高
14、危药品。2.高危药品采用“金字塔式”的分级管理模式，见图2：A级高危药品是高危药品管理的最高级别，是使用频率高，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品，必须重点管理和监护。B级和C级高危药品危险程度相对较低，亦须采取相应管理措施加强管理ABC图2.高危药品“金字塔”式的分级管理模式图3.高危药品分级管理措施3.1A级高危药品管理措施3.1.1A级高危药品应有专用药柜或专区贮存，药品储存处粘贴专用标识，有专人管理，并定期（每季度）核查备用情况。3.1.2病区除抢救车上可存放贴有明显标识的高浓度氯化钾和氯化钠以外，其他区域一般不得存放上述药品。3.1.3病区药房发放A级高危药品须使用高危药品专用
15、袋，药品核发人、领用人须在专用领单上签字。3.1.4药学及护理人员调配和使用静脉用A级高危药品时必须注明“高危”，有双人核对并签字。3.1.5临床科室应在药剂科配合支持下根据各自用药特点，制定A级高危药品使用标准浓度和调配操作规范；应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。3.1.6医生、护士和药师工作站在处置A级高危药品时应有明显的警示信息（医生开具A级高危药品处方时，应认真核对病人姓名、病历号、药品名称、药品剂量及给药途径等5项内容，严格按照说明书用法用量执行，避免给药途径和给药剂量的书写错误；字迹应清晰，电脑录入时应认真核对，如有疑问应及时向药房查询或
16、拨打临床药师咨询电话，必要时须提醒护士注意）。3.2B级高危药品管理措施3.2.1药库、药房和病区小药柜等药品储存处有明显专用标识。3.2.2药学及护理人员调配和使用静脉用B级高危药品时必须注明“高危”，有双人核对并签字。3.2.3B级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。3.2.4医生、护士和药师工作站在处置B级高危药品时应有明显的警示信息。3.3C级高危药品管理措施3.3.1医生、护士和药师工作站在处置C级高危药品时应有明显的警示信息。3.3.2门诊药房药师在核发高危药品时应向患者提供及时、准确和可靠的用药信息，必要时需粘贴警示标识，保证患者
17、安全用药；护士核发C级高危药品应进行专门的用药交代。4.高危药品分级管理目录表1 A级高危药品编号种类药品名称1静脉用肾上腺素能受体激动药肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、间羟胺、多巴胺2静脉用肾上腺素能受体拮抗药艾司洛尔3高渗葡萄糖50%葡萄糖注射液4胰岛素（皮下或静脉用）胰岛素制剂5硫酸镁25%硫酸镁注射液6浓氯化钾10%氯化钾注射液7100ml以上的灭菌注射用水灭菌注射用水(500ml)8硝普钠注射用硝普钠9磷酸钾10吸入或静脉麻醉药丙泊酚、异氟烷、七氟烷11静脉用强心药米力农12静脉用抗心律失常药胺碘酮、利多卡因13浓氯化钠10%氯化钠注射液14阿片酊表2 B级高危药品编号种类药品
18、名称1抗血栓药肝素钠、华法林2硬膜外或鞘内注射药3放射性静脉造影剂碘海醇4全胃肠外营养液(TPN)脂肪乳、氨基酸5静脉用异丙嗪异丙嗪6依前列醇7秋水仙碱8心脏停搏液9注射用化疗药环磷酰胺、异环磷酰胺、尼莫司汀、甲氨喋呤、氟尿嘧啶、替加氟、阿糖胞苷、吉西他滨、放线菌素D、丝裂霉素、平阳霉素、柔红霉素、多柔比星、表柔比星、吡柔比星、羟基喜树碱、长春新碱、长春地辛、长春瑞滨、依托泊苷、紫杉醇、多西他赛、顺铂、卡铂、奥沙利铂10静脉用催产素缩宫素11静脉用中度镇静药咪达唑仑12小儿口服用中度镇静药13注射用阿片类镇痛药吗啡14凝血酶冻干粉重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂、纤维蛋白原复合物、凝血酶原复合物
19、表3 C级高危药品编号种类药品名称1降糖药（口服）暂不管理2甲氨蝶呤片（口服，非肿瘤用途）暂不管理3阿片类镇痛药（口服）暂不管理4脂质体药物两性霉素B5肌肉松弛剂维库溴铵、阿曲库铵、氯化琥珀胆碱6化疗药（口服）环磷酰胺、来曲唑、氟他胺7腹膜和血液透析液暂不管理8中药注射剂参麦、血塞通、柴胡、丹参、丹参酮IIA、灯盏花素、参附、炎琥宁、鸦胆子油乳、华蟾素、红花黄色素、喜炎平（十五）特殊药物用药后观察制度1.严格执行查对制度、交接班制度、分级护理制度等核心制度。2.各科室应依据本科情况，制定本科室特殊药物（血管活性药物、抗凝药物、高浓度药物、化疗药物、缩宫药物等）清单，用药观察制度及流程，根据药物的药理作用，可能产生的副作用、并发症对患者重点观察。3.护理人员用药前应询问患者的用药情况，并告知患者和家属使用的药品名称、用法、用量、可能存在的不良反应及注意事项。4.护理人员密切观察患者用药后反应，出现不良反应及时报告医生，并按照医院制定的患者发生药物不良反应应急预案进行处理。5.各科室应当收集常用药物说明书，定期组织科室护理人员学习。