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1、定定 义义 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(VTE)是指静脉内形成血凝块，是指静脉内形成血凝块，导致深静脉血栓形成导致深静脉血栓形成(DVT)和和/或肺栓塞或肺栓塞(PE)同一疾病，不同阶段、部位的两种表现形式同一疾病，不同阶段、部位的两种表现形式静脉血栓栓塞症 (VTE)深静脉血栓 (DVT)肺血栓栓塞 (PE)第1页/共65页流行病学流行病学肿瘤相关肿瘤相关VTE：1865年，法国医师年，法国医师 Armand 首次首次报道癌症患者合并静脉血栓栓塞报道癌症患者合并静脉血栓栓塞Armand TrousseauMD第2页/共65页流行病学流行病学所有所有VTE中中:20%发生于肿瘤患者发生于肿瘤
2、患者VTE 提示患者可能患隐匿性肿瘤提示患者可能患隐匿性肿瘤10%特发性特发性VTE患者患者2年内发现肿瘤年内发现肿瘤第3页/共65页流行病学流行病学所有肿瘤患者所有肿瘤患者:15%发生有症状的发生有症状的VTE20%反复发生反复发生VTE25%发生双侧发生双侧DVT50%尸检发现尸检发现VTE第4页/共65页流行病学流行病学肿瘤类型与VTELevitan N,et al.Medicine 1999;78:285第5页/共65页流行病学流行病学癌症合并癌症合并VTE死亡率大幅升高死亡率大幅升高入院后183183天内的死亡机率 0 20 40 60 80 100 120140 160 1800.
3、000.000.200.401.000.800.60DVT/PE 和恶性肿瘤恶性肿瘤单纯DVT/PE非恶性肿瘤Number of DaysP Probability of DeathLevitan N,et al.Medicine 1999;78:285第6页/共65页病理生理病理生理高凝状态血管受损血流瘀滞Rudolph Virchow1858年提出VTE形成三联病理生理理论第7页/共65页发病机制发病机制高凝状态高凝状态血液淤滞血液淤滞血管壁损伤血管壁损伤肿瘤相关促凝因子细胞因子促凝反应肿瘤相关卧床体弱瘤栓肿瘤压迫肿瘤相关直接侵蚀中心静脉置管抗癌损伤内皮C C因子损伤内皮 Virchows
4、理论第8页/共65页肿瘤和凝血系统的相互反馈肿瘤和凝血系统的相互反馈1.Nicole M.Journal of Clinical Oncology2009;27(29):4902-19112.Paolo P.Lancet 2005;6:401-4103.AY.Circulation.2003.肿瘤细胞凝血系统凝血系统生长侵蚀转移新生血管促凝纤溶抗纤溶生长因子细胞因子第9页/共65页临床表现临床表现浅表血栓性静脉炎浅表血栓性静脉炎(SVT)深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)局部触痛、红斑局部触痛、红斑坚硬条索坚硬条索超声检查超声检查DVT阴性阴性疼痛疼痛沉重感沉重感同侧肢体远端水肿同侧肢体远
5、端水肿第10页/共65页影像学诊断影像学诊断DVT/SVT PE静脉超声静脉超声CTMRI静脉造影静脉造影胸片胸片CT血管造影血管造影通气通气-灌注扫描灌注扫描肺血管造影肺血管造影第11页/共65页第12页/共65页ASCO 指南指南:术后术后VTE 的预防的预防所有肿瘤患者术后，应考虑预防所有肿瘤患者术后，应考虑预防患者行剖腹术，腹腔镜术，开胸手术持续患者行剖腹术，腹腔镜术，开胸手术持续3030分分钟以上应该接受药物预防钟以上应该接受药物预防预防至少持续至术后预防至少持续至术后7 71010天天,伴随有高风险伴随有高风险的癌症患者接受大型手术后需延长预防期至的癌症患者接受大型手术后需延长预防
6、期至4 4周周第13页/共65页抗凝禁忌抗凝禁忌NCCN-2010ASCO-2007抗凝药物相关禁忌请参考经审批的药物说明书第14页/共65页肿瘤相关肿瘤相关VTE治疗治疗NCCN-2010ASCO-2007第15页/共65页非药物性非药物性间断式气囊静间断式气囊静脉压迫脉压迫(IPC)弹力袜Inferior腔静脉过滤器药物普通肝素(UH)低分子量肝素(LMWH)口服抗凝剂介入治疗肿瘤相关VTE治疗第16页/共65页VTE治疗推荐治疗推荐 1确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗可选普通肝素（可选普通肝素（IV），或低分子肝素皮下注射），或低分子肝素皮下注射如选华
7、法林长期用药，应有至少如选华法林长期用药，应有至少5-7天过渡期，天过渡期，联用抗凝药物（如普通肝素，低分子肝素），联用抗凝药物（如普通肝素，低分子肝素），直至直至INR在在23之间之间第17页/共65页VTE治疗推荐治疗推荐 2DVT肿瘤患者应接受肿瘤患者应接受3-6个月以上的低分子肝素或华法林治疗个月以上的低分子肝素或华法林治疗合并合并PE的患者应接受的患者应接受6-12个月以上的治疗个月以上的治疗第18页/共65页VTE治疗推荐治疗推荐 3推荐低分子肝素单药治疗（不联合华法林）：推荐低分子肝素单药治疗（不联合华法林）：近端深静脉血栓形成或肺栓塞的长期治疗近端深静脉血栓形成或肺栓塞的长期治
8、疗无抗凝禁忌症晚期肿瘤复发性无抗凝禁忌症晚期肿瘤复发性VTE的的预防治疗预防治疗肿瘤进展或持续高危患者，应考虑长期抗凝治肿瘤进展或持续高危患者，应考虑长期抗凝治疗疗第19页/共65页n普通肝素普通肝素需监测需监测APTT，血小板计数，血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松长期应用肝素可能会导致骨质疏松n低分子肝素低分子肝素无需常规监测无需常规监测生物利用度接近生物利用度接近90严重出血并发症较少，较安全严重出血并发症较少，较安全n维生素维生素 K 拮抗剂拮抗剂需常规监测需常规监测INR值值易受许多药物及富含维生素易受许多药物及富含维生素K食物的影响食物的影响VTE治疗推荐 4第20页/共65
9、页MALT的研究设计Klerk CPW et al.J Clin Oncol 2005;23:2130-5302 名无治疗实体恶性肿瘤患者*第1 和 2 周:每天2次-0.4 mL 如 70 kg第 3 到 6周:相同剂量 每天1次那屈肝素(n=148)*安慰剂(n=154)死亡率循证依据循证依据无无VTE肿瘤患者生存期的延长：肿瘤患者生存期的延长：第21页/共65页MALT研究中的肿瘤类型研究中的肿瘤类型癌症类型癌症类型那屈肝素那屈肝素(n=148)安慰剂安慰剂(n=154)结直肠结直肠12%23%乳腺乳腺21%12%肺肺12%10%胃或食管胃或食管10%7%肝，胆囊或肝门部胆肝，胆囊或肝门
10、部胆管管7%6%前列腺前列腺7%6%胰腺胰腺5%6%其他其他26%30%Klerk CPW et al.J Clin Oncol 2005;23:2130-5第22页/共65页对于平均寿命对于平均寿命 6个月的癌症患者，个月的癌症患者，低分子肝素组疗效更好低分子肝素组疗效更好生存中位数生存中位数平均寿命平均寿命 6 个月的个月的患者患者 那屈肝素那屈肝素15.4 月月HR:0.64 0.45-0.90 安慰剂安慰剂9.4 月月Klerk CPW et al.J Clin Oncol 2005;23:2130-5生存p=.010随机化后时间（月）第23页/共65页低分子肝素延长生存期低分子肝素延
11、长生存期不增加主要出血事件不增加主要出血事件安慰剂安慰剂(n=154)那屈肝素那屈肝素(n=148)p 值值主要出血主要出血1%3%0.12任何出血任何出血1%7%0.005Klerk CPW et al.J Clin Oncol 2005;23:2130-5第24页/共65页 月3020100 累积病情进展时间1.00.80.60.40.20CDDP+GEM+nadroparin1CDDP+GEM2p0.001月50403020100 累积生存率1.00.80.60.40.20CDDP+GEM+nadroparin1CDDP+GEM2p0.0011.顺铂+吉西他滨+那屈肝素 0.3 mL o
12、d(n=34)2.顺铂+吉西他滨(n=33)Icli F et al.Proc Am Soc Clinical Oncol 2003;22:286 生存率病情进展时间低分子肝素延长无低分子肝素延长无VTE晚期胰腺癌患者生存期晚期胰腺癌患者生存期第25页/共65页化疗肿瘤患者的血栓预防化疗肿瘤患者的血栓预防PROTECHT研究研究n研究对象研究对象发生远处转移或局部进展的肿瘤患者发生远处转移或局部进展的肿瘤患者肺癌肺癌乳腺癌乳腺癌胃肠道肿瘤胃肠道肿瘤(胃、结肠、直肠、胰腺胃、结肠、直肠、胰腺)卵巢癌卵巢癌头头&颈部肿瘤颈部肿瘤nECOG 功能状态功能状态 15%)+溶栓或溶栓或取栓术取栓术中危中
13、危 (3-15%)-+住院治疗住院治疗+-+低危低危 (1%)-早期出院或早期出院或门诊治疗门诊治疗EHJ guideline 2008 第47页/共65页肺栓塞治疗肺栓塞治疗一般支持治疗溶栓抗凝机械碎栓或介入治疗第48页/共65页溶栓适应征溶栓适应征休克低血压时间超过15分钟或需要用血管活性药物维持血压高危患者一过性休克或呼吸衰竭低血压(sBP 1(HR/sBP)呼吸窘迫(SaO2 8)右心功能受损超声示右心功能减低或sPAP 40 mm HgBNP 或 NT-proBNP 或 肌钙蛋白增高中危患者第49页/共65页溶栓禁忌征溶栓禁忌征活动性内出血近期自发性颅内出血或缺血性卒中绝对禁忌征2个
14、月内的缺血性中风10d内的胃肠道出血 15d内的严重创伤难于控制的重度高血压(收缩压180mmHg)血小板计数低于100 109/L严重肝肾功能不全糖尿病出血性视网膜病变出血性疾病年龄75岁相对禁忌征第50页/共65页急性肺栓塞溶栓给药策略急性肺栓塞溶栓给药策略先给负荷量先给负荷量4400/kg 10分钟内输入，再维持量分钟内输入，再维持量4400 U/Kg/h 维持维持12小时小时24小时小时快速给药方法：快速给药方法：3 000 000 U 超过超过2小时内输入小时内输入尿激酶尿激酶 (Urokinase)先给负荷剂量先给负荷剂量 250000 U 30分钟内输入，再维持量分钟内输入，再维
15、持量100 000 U/h 维持维持12小时小时24小时；小时；快速给药方法：快速给药方法：1 500 000 U 超过超过2小时内输入小时内输入链激酶链激酶(Streptokinase)100mg 2小时小时快速给药方法：快速给药方法：0.6mg/kg 15分钟（最大剂量分钟（最大剂量50mg）重组组织型纤维酶原激活物重组组织型纤维酶原激活物(rt-PA)第51页/共65页 溶栓疗效观察指标溶栓疗效观察指标 呼吸困难好转呼吸困难好转HR减慢，减慢，BP升高，脉压增宽升高，脉压增宽动脉血气分析示动脉血气分析示PaO2上升，上升，PaCO2回落回落心电图提示急性右室扩张表现好转心电图提示急性右室
16、扩张表现好转超声心动图表现超声心动图表现D-dimer水平显著提高水平显著提高荆志成 等.中华医学杂志.2004;84:1932-1934.第52页/共65页抗凝治疗抗凝治疗对于疑诊对于疑诊PE的患者即需立即启动抗凝治疗的患者即需立即启动抗凝治疗是降低住院期间死亡率的关键措施是降低住院期间死亡率的关键措施临床中绝大多数患者应用低分子量肝素抗凝治临床中绝大多数患者应用低分子量肝素抗凝治疗疗第53页/共65页抗凝治疗抗凝治疗周末住院的周末住院的PE患者预后差于周中住院患者患者预后差于周中住院患者主要原因为启动抗凝治疗的时间延后主要原因为启动抗凝治疗的时间延后Circulation.2009;119
17、:962-968周末住院周中住院第54页/共65页抗凝治疗抗凝治疗-华法林华法林起效慢需重叠使用皮下/静脉抗凝药不同个体代谢变异大不同个体需要剂量差异大多种食物和药物相互作用需要反复监测INR治疗窗窄需要反复监测INR维生素K拮抗剂-华法林的应用问题第55页/共65页抗凝治疗抗凝治疗-普通肝素普通肝素起效快起效快半衰期短半衰期短抗凝作用消失快，适用于高危出血患者抗凝作用消失快，适用于高危出血患者不经肾脏代谢不经肾脏代谢适用于严重肾功能不全患者适用于严重肾功能不全患者(CrCl 30ml/min)孕妇孕妇肝素诱发血小板减少症（肝素诱发血小板减少症（HIT）发生率相对高）发生率相对高需要监测需要监
18、测aPTT第56页/共65页抗凝治疗抗凝治疗-低分子量肝素低分子量肝素分子量分子量 4000-5000 kDa根据体重给药根据体重给药严重肾功能不全严重肾功能不全(CrCl 30ml/min)治疗剂量需减量使用治疗剂量需减量使用预防剂量无需调整预防剂量无需调整HIT和骨质疏松发生率较普通肝素低和骨质疏松发生率较普通肝素低注意监测肝功能注意监测肝功能 第57页/共65页腔静脉滤器腔静脉滤器 适应征适应征抗凝治疗禁忌抗凝治疗禁忌抗凝治疗出血性并发症或近期有出血史抗凝治疗出血性并发症或近期有出血史中枢神经系统梗塞，肿瘤，创伤或近期中枢神经系统梗塞，肿瘤，创伤或近期/计划计划CNS外科手术外科手术严重
19、血小板减少症严重血小板减少症抗凝失败抗凝失败即使充分抗凝治疗，急慢性血栓栓塞性疾病依旧复即使充分抗凝治疗，急慢性血栓栓塞性疾病依旧复即使抗凝治疗骼股静脉血栓仍然进展即使抗凝治疗骼股静脉血栓仍然进展肝素引起的血小板减少症肝素引起的血小板减少症术前准备术前准备拟行肺动脉内膜剥脱术或取栓术患者拟行肺动脉内膜剥脱术或取栓术患者 J Vasc Interv Radiol.2006;17:44959.第58页/共65页急性肺血栓栓塞诊断治疗中国专家共识急性肺血栓栓塞诊断治疗中国专家共识中华内科杂志.2010;49:74-81第59页/共65页小小 结结PE为常见肿瘤并发症，易被漏诊而导致患者猝为常见肿瘤并
20、发症，易被漏诊而导致患者猝死死诊断主要依赖诊断主要依赖D-dimer水平和影像学检查水平和影像学检查重视使用重视使用PE诊断危险评估诊断危险评估-根据右心功能而根据右心功能而不是血栓面积来评估不是血栓面积来评估PE危险度危险度重视治疗策略规范重视治疗策略规范-高度疑诊或确诊的患者应高度疑诊或确诊的患者应立即给予抗凝治疗立即给予抗凝治疗第60页/共65页第61页/共65页非住院患者抗凝预防推荐非住院患者抗凝预防推荐高危肿瘤非住院患者进行高危肿瘤非住院患者进行VTE的预防性治疗：的预防性治疗：腹部或骨盆手术后患者腹部或骨盆手术后患者有有VTE既往史的外科肿瘤患者含下列危险因素既往史的外科肿瘤患者含
21、下列危险因素麻醉时间麻醉时间2小时小时晚期癌症晚期癌症卧床休息卧床休息4天天患者年龄患者年龄60岁岁第62页/共65页住院卧床抗凝预防推荐住院卧床抗凝预防推荐对于无抗凝禁忌的所有肿瘤住院患者（卧床对于无抗凝禁忌的所有肿瘤住院患者（卧床4 4天），应进行预防性抗凝。预防性抗凝应贯穿天），应进行预防性抗凝。预防性抗凝应贯穿整个住院期间整个住院期间成年肿瘤住院患者在开始血栓预防治疗之前，成年肿瘤住院患者在开始血栓预防治疗之前，应确认是否有抗凝禁忌应确认是否有抗凝禁忌第63页/共65页诊断评估方法诊断评估方法影像学胸片CTPA肺通气血流灌注磁共振血管成像 MRA超声心动图肺动脉造影实验室检查血常规 凝血功能D-dimer血气分析脑钠肽(BNP)或N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)升高肌钙蛋白T升高心电图第64页/共65页感谢您的观看！第65页/共65页