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1、结核病的流行现结核病的流行现结核病的流行现结核病的流行现状与控制策略状与控制策略状与控制策略状与控制策略 2 内内 容容 提提 要要结核病发病与流行结核病发病与流行结核病的疫情概况结核病的疫情概况结核病控制措施与策略结核病控制措施与策略结核病控制面临的挑战结核病控制面临的挑战社区中心的结核病防治职责社区中心的结核病防治职责社区中心的具体结核病防治工作社区中心的具体结核病防治工作3 一、关于结核病一、关于结核病结核病是由结核分枝杆菌引起的、危害人类历结核病是由结核分枝杆菌引起的、危害人类历结核病是由结核分枝杆菌引起的、危害人类历结核病是由结核分枝杆菌引起的、危害人类历史久远的、主要以呼吸道传播的
2、、慢性社会性传史久远的、主要以呼吸道传播的、慢性社会性传史久远的、主要以呼吸道传播的、慢性社会性传史久远的、主要以呼吸道传播的、慢性社会性传染病。染病。染病。染病。可侵及许多脏器，以肺部受累形成肺结核最为常可侵及许多脏器，以肺部受累形成肺结核最为常可侵及许多脏器，以肺部受累形成肺结核最为常可侵及许多脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。见。见。见。肺结核是我国肺结核是我国肺结核是我国肺结核是我国传染病防治法传染病防治法传染病防治法传染病防治法中乙类管理的重中乙类管理的重中乙类管理的重中乙类管理的重点防治疾病之一，是全球和我国政府重点控制的点防治疾病之一，是全球和我国政府重点控制的点防治疾病之一，
3、是全球和我国政府重点控制的点防治疾病之一，是全球和我国政府重点控制的传染病。传染病。传染病。传染病。4结核病的历史结核病的历史 纪纪纪纪元元元元前前前前一一一一万万万万年年年年 纪纪纪纪元元元元前前前前5 50 00 0年年年年 汉汉汉汉唐唐唐唐隋隋隋隋时时时时代代代代 1 16 65 50 0年年年年 命命命命名名名名结结结结核核核核1 18 86 65 5年年年年 证证证证实实实实结结结结核核核核病病病病具具具具有有有有传传传传染染染染性性性性 1 18 88 82 2年年年年 发发发发现现现现结结结结核核核核菌菌菌菌1 19 92 21 1年年年年 卡卡卡卡介介介介苗苗苗苗1 19 94
4、 44 4年年年年 1 19 90 08 8年年年年 结结结结核核核核菌菌菌菌素素素素皮皮皮皮试试试试链链链链霉霉霉霉素素素素1 19 95 52 2年年年年 异异异异烟烟烟烟肼肼肼肼1 19 96 66 6年年年年 利利利利福福福福平平平平1 19 97 71 1年年年年 短短短短程程程程化化化化疗疗疗疗1 19 99 95 5年年年年 DDOOT TS S策策策策略略略略S ST TOOP P T TB B策策策策略略略略2 20 00 05 5年年年年 5结核病的病原结核病的病原结核病的病原结核病的病原-结核分枝杆菌复合群结核分枝杆菌复合群结核分枝杆菌复合群结核分枝杆菌复合群v18821
5、88218821882年年年年 KochKochKochKoch发发发发 现现现现 结结结结 核核核核 杆杆杆杆 菌菌菌菌(Bacillus Bacillus Bacillus Bacillus tuberculosis)tuberculosis)tuberculosis)tuberculosis)为结核病的病原菌。为结核病的病原菌。为结核病的病原菌。为结核病的病原菌。v1896189618961896年年年年LehmanLehmanLehmanLehman和和和和NeumanNeumanNeumanNeuman将其命名为结核分枝杆菌将其命名为结核分枝杆菌将其命名为结核分枝杆菌将其命名为结核分
6、枝杆菌（Mycobacteriumt tuberculosisMycobacteriumt tuberculosisMycobacteriumt tuberculosisMycobacteriumt tuberculosis）。）。）。）。v结核分枝杆菌复合群包括：人型结核分枝杆菌；结核分枝杆菌复合群包括：人型结核分枝杆菌；结核分枝杆菌复合群包括：人型结核分枝杆菌；结核分枝杆菌复合群包括：人型结核分枝杆菌；牛型分枝杆菌；非洲分枝杆菌；田鼠分枝杆菌；牛型分枝杆菌；非洲分枝杆菌；田鼠分枝杆菌；牛型分枝杆菌；非洲分枝杆菌；田鼠分枝杆菌；牛型分枝杆菌；非洲分枝杆菌；田鼠分枝杆菌；卡介苗分枝杆菌。前卡介
7、苗分枝杆菌。前卡介苗分枝杆菌。前卡介苗分枝杆菌。前3 3 3 3种对人类致病。种对人类致病。种对人类致病。种对人类致病。v结核分枝杆菌形态特征：杆菌相、球菌相、过滤结核分枝杆菌形态特征：杆菌相、球菌相、过滤结核分枝杆菌形态特征：杆菌相、球菌相、过滤结核分枝杆菌形态特征：杆菌相、球菌相、过滤相、滤过相。相、滤过相。相、滤过相。相、滤过相。6结核菌结核菌-抗酸染色抗酸染色7 结核菌结核菌-荧光染色荧光染色8结核菌生长代谢特性结核菌生长代谢特性生长缓慢、兼性生长缓慢、兼性生长缓慢、兼性生长缓慢、兼性寄生、好氧、持留性、寄生、好氧、持留性、寄生、好氧、持留性、寄生、好氧、持留性、耐药性耐药性耐药性耐药
8、性。对外界对外界对外界对外界抵抗力较强抵抗力较强抵抗力较强抵抗力较强对紫外线、酒精等对紫外线、酒精等对紫外线、酒精等对紫外线、酒精等敏感敏感敏感敏感呈细长略弯呈细长略弯呈细长略弯呈细长略弯不易染色不易染色不易染色不易染色9 v结结核核分分枝枝杆杆菌菌对对外外界界抵抵抗抗力力较较强强，在在阴阴湿湿处能生存处能生存5个月以上；个月以上；v在在阳阳光光下下曝曝晒晒2小小时时，5 12甲甲酚酚皂皂溶溶液液(来来来来苏苏苏苏)接接触触2 12小小时时，70酒酒精精接触接触2分钟，或煮沸分钟，或煮沸1分钟，即可被杀灭。分钟，即可被杀灭。v结结核核分分枝枝杆杆菌菌生生长长缓缓慢慢，增增殖殖一一代代需需10
9、20小小时时，生生长长成成肉肉眼眼可可见见的的菌菌落落一一般般需需4 6周，至少需周，至少需2周。周。10v兼性寄生性：结核分枝杆菌是胞内病原菌，兼性寄生性：结核分枝杆菌是胞内病原菌，单个核吞噬细胞是其在宿主体内首先栖息的单个核吞噬细胞是其在宿主体内首先栖息的场所。场所。v持留性：是结核分枝杆菌在感染宿主体内存持留性：是结核分枝杆菌在感染宿主体内存留现象，人体留现象，人体“一旦感染，终生感染一旦感染，终生感染”。持。持留菌是结核性潜伏感染、长期化疗、内原性留菌是结核性潜伏感染、长期化疗、内原性复发、耐药性产生和社会传播等一系列问题复发、耐药性产生和社会传播等一系列问题的基本原因。的基本原因。1
10、1WHO耐药结核病的分类耐药结核病的分类v耐药结核病（耐药结核病（耐药结核病（耐药结核病（drug-resistant drug-resistant drug-resistant drug-resistant TB ，DR-TBDR-TBDR-TBDR-TB）：是）：是）：是）：是指结核病患者感染的结核分枝杆菌被体外试证实验指结核病患者感染的结核分枝杆菌被体外试证实验指结核病患者感染的结核分枝杆菌被体外试证实验指结核病患者感染的结核分枝杆菌被体外试证实验对一种或多种抗结核药物耐药。对一种或多种抗结核药物耐药。对一种或多种抗结核药物耐药。对一种或多种抗结核药物耐药。v单耐药结核病（单耐药结核病（
11、Mono-resistantTB）：）：结核病患结核病患者感染的结核杆菌体外被证实对一种一线抗结核药者感染的结核杆菌体外被证实对一种一线抗结核药物耐药。物耐药。v多耐药结核病（多耐药结核病（Poli-resistantTB）：结核病患者：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实对不包括同时耐异烟肼感染的结核杆菌体外被证实对不包括同时耐异烟肼和利福的和利福的1种以上的抗结核药物耐药。种以上的抗结核药物耐药。12WHO耐药结核病的分类耐药结核病的分类v耐多药结核病（耐多药结核病（MDR-TB）：结核病患者感）：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实至少同时对异烟肼染的结核杆菌体外被证实至少同时对异烟肼和利福
12、平耐药。和利福平耐药。v广泛耐药结核病（广泛耐药结核病（XDR-TB）:结核病患者感结核病患者感染的结核杆菌体外被证实同时对异烟肼、利染的结核杆菌体外被证实同时对异烟肼、利福平耐药外，还对任何一种氟喹诺酮类抗生福平耐药外，还对任何一种氟喹诺酮类抗生素耐药，以及三种最主要二线抗结核药物注素耐药，以及三种最主要二线抗结核药物注射剂（丁胺卡那霉素、卡那霉素和卷曲霉素）射剂（丁胺卡那霉素、卡那霉素和卷曲霉素）中的至少一种耐药。中的至少一种耐药。1320世纪九十年代概念世纪九十年代概念v原发性耐药（原发性耐药（Primaryresistance）：是指从未接）：是指从未接受过抗结核药物治疗的结核病患者，
13、感染的结核杆受过抗结核药物治疗的结核病患者，感染的结核杆菌体外被证实对一种或多种抗结核药物耐药。包括菌体外被证实对一种或多种抗结核药物耐药。包括感染了已经耐药的结核分枝杆菌和敏感的结核分枝感染了已经耐药的结核分枝杆菌和敏感的结核分枝杆菌在体内发生了基因突变产生的耐药。杆菌在体内发生了基因突变产生的耐药。v继发性耐药（继发性耐药（secondaryresistance）：是指抗结）：是指抗结核药物治疗开始时结核病患者感染的结核杆菌对抗核药物治疗开始时结核病患者感染的结核杆菌对抗结核药物敏感，但在治疗过程中发展成耐药。结核药物敏感，但在治疗过程中发展成耐药。v获得性耐药（获得性耐药（acquire
14、dresistance）：临床与继发）：临床与继发性耐药同义。治疗性耐药同义。治疗4周以上的耐药。是株的属性。周以上的耐药。是株的属性。14结核分枝杆菌耐药分类结核分枝杆菌耐药分类v自然耐药：结核病患者感染的结核杆菌在接触药物自然耐药：结核病患者感染的结核杆菌在接触药物以前发生了基因突变，从而对药物产生耐药，这种以前发生了基因突变，从而对药物产生耐药，这种耐药其实也是原发性耐药的一种，这种菌株也称野耐药其实也是原发性耐药的一种，这种菌株也称野生型耐药突变株。生型耐药突变株。INH的天然耐药频率为的天然耐药频率为10-6、，、，RFP为为10-8、SM为为10-5、EMB为为10-5。是结核分枝
15、。是结核分枝杆菌长期进化的种的属性。杆菌长期进化的种的属性。v交叉耐药：结核菌对一种抗结核药物耐药的同时又交叉耐药：结核菌对一种抗结核药物耐药的同时又对其他抗结核药物也出现耐药。对其他抗结核药物也出现耐药。v初始耐药：已知结核病患者感染的结核杆菌对一种初始耐药：已知结核病患者感染的结核杆菌对一种或多种抗结核药物耐药，但其治疗史不详。包括原或多种抗结核药物耐药，但其治疗史不详。包括原发性耐药和一部分未被证实的获得性耐药。发性耐药和一部分未被证实的获得性耐药。15已知的抗结核药物中的交叉耐药已知的抗结核药物中的交叉耐药v所有的利福平类药物之间有高度的交叉耐药所有的利福平类药物之间有高度的交叉耐药;
16、v氟喹诺酮类药物之间也有程度不等的交叉耐药；氟喹诺酮类药物之间也有程度不等的交叉耐药；v丁胺卡那霉素与卡那霉素之间有极高的交叉耐药丁胺卡那霉素与卡那霉素之间有极高的交叉耐药;v卷曲霉素和紫霉素之间有高度的交叉耐药卷曲霉素和紫霉素之间有高度的交叉耐药,其它氨基其它氨基糖苷类药物和多肽类药物之间有低水平的交叉耐药糖苷类药物和多肽类药物之间有低水平的交叉耐药;v丙硫异烟胺和乙硫异烟胺有丙硫异烟胺和乙硫异烟胺有100%的交叉耐药；的交叉耐药；v如果存在如果存在inhA突变，乙硫异烟胺与异烟肼之间有交突变，乙硫异烟胺与异烟肼之间有交叉耐药；叉耐药；v有报道，特立齐酮与异烟肼，乙胺丁醇以及有报道，特立齐酮
17、与异烟肼，乙胺丁醇以及PAS之之间有程度较低的交叉耐药。间有程度较低的交叉耐药。16耐药结核病产生的原因耐药结核病产生的原因耐药结核病产生的原因耐药结核病产生的原因1、微生物方面因素、微生物方面因素v结核分枝杆菌的固有耐药性；结核分枝杆菌的固有耐药性；v结核分枝杆菌的自然突变性；结核分枝杆菌的自然突变性；v获得性耐药；获得性耐药；v持留菌；持留菌；v结核分枝杆菌的特殊基因群。结核分枝杆菌的特殊基因群。2、治疗方面因素、治疗方面因素v单药治疗或形式上的联合，单药治疗或形式上的联合，实质上的单药治疗；实质上的单药治疗；v不合理的化疗方案；不合理的化疗方案；v用药剂量不足或不规律；用药剂量不足或不规
18、律；v疗程不足或中断治疗；选疗程不足或中断治疗；选用药物的顺序不当；用药物的顺序不当；v服药方法不当以及其它因服药方法不当以及其它因素。素。173、卫生服务者、卫生服务者v指南不正确指南不正确v未遵循指南未遵循指南v培训不足培训不足v缺乏监测缺乏监测v规划组织不力等规划组织不力等4、药品质量问题、药品质量问题v药品治疗差药品治疗差v缺少某些药品缺少某些药品v药物储藏条件差药物储藏条件差v其它其它5、患者、患者v不正确的服药不正确的服药v治疗依从性差治疗依从性差v缺乏信息缺乏信息v经费不足经费不足v交通不便交通不便v不良反应不良反应v社会问题社会问题18二、结核病流行环节二、结核病流行环节-传染
19、源传染源v涂涂涂涂阳阳阳阳患患患患者者者者是是是是主主主主要要要要传传传传染染染染源源源源。但但但但是是是是目目目目前前前前研研研研究究究究涂涂涂涂阴阴阴阴病病病病人也具有一定的传染性，占传染性的人也具有一定的传染性，占传染性的人也具有一定的传染性，占传染性的人也具有一定的传染性，占传染性的12%12%12%12%左右。左右。左右。左右。v当当当当病病病病人人人人咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽、喷喷喷喷嚏嚏嚏嚏或或或或大大大大声声声声说说说说话话话话时时时时，肺肺肺肺部部部部病病病病灶灶灶灶中中中中的的的的结结结结核核核核杆杆杆杆菌菌菌菌随随随随呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道分分分分泌泌泌泌物物物物排排排排出出出
20、出到到到到空空空空气气气气中中中中，健健健健康康康康人人人人吸吸吸吸入入入入后后后后发发发发生生生生结结结结核核核核感感感感染染染染，形形形形成成成成原原原原发发发发病病病病灶灶灶灶发生结核病。发生结核病。发生结核病。发生结核病。v结结结结核核核核病病病病主主主主要要要要是是是是人人人人群群群群之之之之间间间间的的的的传传传传染染染染病病病病，发发发发生生生生结结结结核核核核杆杆杆杆菌传播取决于受传染后的发病和排菌情况菌传播取决于受传染后的发病和排菌情况菌传播取决于受传染后的发病和排菌情况菌传播取决于受传染后的发病和排菌情况19原发感染、复燃、再感染原发感染、复燃、再感染原发感染、复燃、再感染
21、原发感染、复燃、再感染原发感染：指结核杆菌第原发感染：指结核杆菌第原发感染：指结核杆菌第原发感染：指结核杆菌第一次进入肺泡里，着床一次进入肺泡里，着床一次进入肺泡里，着床一次进入肺泡里，着床之后开始自由繁殖。之后开始自由繁殖。之后开始自由繁殖。之后开始自由繁殖。v肺部首次感染结核杆菌肺部首次感染结核杆菌肺部首次感染结核杆菌肺部首次感染结核杆菌后形成原发感染，细菌后形成原发感染，细菌后形成原发感染，细菌后形成原发感染，细菌被吞噬细胞携至肺门淋被吞噬细胞携至肺门淋被吞噬细胞携至肺门淋被吞噬细胞携至肺门淋巴结（淋巴结肿大），巴结（淋巴结肿大），巴结（淋巴结肿大），巴结（淋巴结肿大），并可全身播散（隐
22、性菌并可全身播散（隐性菌并可全身播散（隐性菌并可全身播散（隐性菌血症），此时若机体免血症），此时若机体免血症），此时若机体免血症），此时若机体免疫力低下，可能发展为疫力低下，可能发展为疫力低下，可能发展为疫力低下，可能发展为全身性结核病。全身性结核病。全身性结核病。全身性结核病。20v再再再再感感感感染染染染：为为为为成成成成人人人人机机机机体体体体已已已已有有有有一一一一定定定定的的的的免免免免疫疫疫疫力力力力，再再再再次次次次感感感感染染染染结结结结核核核核杆杆杆杆菌菌菌菌。再再再再感感感感染染染染后后后后多多多多不不不不引引引引起起起起局局局局部部部部淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结肿肿肿肿大大
23、大大，亦亦亦亦不不不不易易易易发发发发生生生生全全全全身身身身播播播播散散散散，而而而而在在在在局局局局部部部部发发发发生生生生剧剧剧剧烈烈烈烈组组组组织织织织反反反反应应应应，病病病病灶灶灶灶多多多多为为为为渗渗渗渗出出出出性性性性，甚甚甚甚至至至至干干干干酪酪酪酪样样样样坏坏坏坏死死死死、液液液液化化化化而而而而形成空洞。形成空洞。形成空洞。形成空洞。v复燃：原发感染控制后，在原发和播散的肉芽肿复燃：原发感染控制后，在原发和播散的肉芽肿复燃：原发感染控制后，在原发和播散的肉芽肿复燃：原发感染控制后，在原发和播散的肉芽肿中的持留菌，成为终身隐患。当原发感染者的免中的持留菌，成为终身隐患。当原
24、发感染者的免中的持留菌，成为终身隐患。当原发感染者的免中的持留菌，成为终身隐患。当原发感染者的免疫状态发生改变时，原先藏匿的持留菌再度出现疫状态发生改变时，原先藏匿的持留菌再度出现疫状态发生改变时，原先藏匿的持留菌再度出现疫状态发生改变时，原先藏匿的持留菌再度出现生长繁殖。生长繁殖。生长繁殖。生长繁殖。21 原发性与继发性肺结核原发性与继发性肺结核v原原原原发发发发性性性性肺肺肺肺结结结结核核核核即即即即原原原原发发发发综综综综合合合合征征征征：结结结结核核核核杆杆杆杆菌菌菌菌初初初初次次次次感感感感染染染染而而而而在在在在肺肺肺肺内内内内形形形形成成成成原原原原发发发发性性性性病病病病灶灶灶
25、灶，并并并并沿沿沿沿淋淋淋淋巴巴巴巴管管管管扩扩扩扩散散散散到到到到附附附附近近近近的的的的淋巴结。淋巴结。淋巴结。淋巴结。v继继继继发发发发性性性性肺肺肺肺结结结结核核核核：通通通通常常常常发发发发生生生生在在在在曾曾曾曾受受受受过过过过结结结结核核核核杆杆杆杆菌菌菌菌感感感感染染染染的的的的成成成成年年年年人人人人，此此此此时时时时人人人人体体体体对对对对结结结结核核核核杆杆杆杆菌菌菌菌具具具具有有有有一一一一定定定定的的的的免免免免疫疫疫疫与与与与变变变变态态态态反反反反应应应应，潜潜潜潜伏伏伏伏在在在在肺肺肺肺内内内内的的的的结结结结核核核核杆杆杆杆菌菌菌菌重重重重新新新新活活活活跃跃
26、跃跃，病病病病灶灶灶灶部部部部位位位位多多多多在在在在肺肺肺肺尖尖尖尖附附附附近近近近，一一一一般般般般不不不不波波波波及及及及淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结，亦亦亦亦很很很很少少少少引引引引起起起起血血血血行行行行播播播播散散散散，但但但但肺肺肺肺内内内内局局局局部部部部病病病病灶灶灶灶炎炎炎炎症症症症反反反反应应应应剧剧剧剧烈烈烈烈，容容容容易易易易发发发发生干酪样坏死及空洞。生干酪样坏死及空洞。生干酪样坏死及空洞。生干酪样坏死及空洞。22 传播途径传播途径传播途径传播途径-借空气传播借空气传播借空气传播借空气传播v结核分枝杆菌主要是借空气传播，侵入呼吸道；结核分枝杆菌主要是借空气传播，侵入呼吸
27、道；结核分枝杆菌主要是借空气传播，侵入呼吸道；结核分枝杆菌主要是借空气传播，侵入呼吸道；通过食物、食器、被褥之类的传播的少见。通过食物、食器、被褥之类的传播的少见。通过食物、食器、被褥之类的传播的少见。通过食物、食器、被褥之类的传播的少见。v呼吸道感染呼吸道感染 主要传染途径，飞沫传染为最常见的方式。主要传染途径，飞沫传染为最常见的方式。主要传染途径，飞沫传染为最常见的方式。主要传染途径，飞沫传染为最常见的方式。传染源主要是排菌的肺结核患者（尤其是痰涂片传染源主要是排菌的肺结核患者（尤其是痰涂片传染源主要是排菌的肺结核患者（尤其是痰涂片传染源主要是排菌的肺结核患者（尤其是痰涂片阳性未经治疗者）
28、。阳性未经治疗者）。阳性未经治疗者）。阳性未经治疗者）。v消化道感染消化道感染 带有牛型结核分枝杆菌的牛乳，可引起肠道带有牛型结核分枝杆菌的牛乳，可引起肠道带有牛型结核分枝杆菌的牛乳，可引起肠道带有牛型结核分枝杆菌的牛乳，可引起肠道感染。感染。感染。感染。23 传播因素传播因素v传染源传染源 排出飞沫的大小排出飞沫的大小排出飞沫的大小排出飞沫的大小 排菌量排菌量排菌量排菌量 患者症状患者症状患者症状患者症状v接触的密切程度接触的密切程度v环境因素环境因素v易感者24 飞沫传染飞沫传染v飞飞飞飞沫沫沫沫传传传传染染染染指指指指人人人人在在在在咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽、喷喷喷喷嚏嚏嚏嚏或或或或说说说说话话
29、话话时时时时向向向向空空空空气气气气中中中中排排排排出出出出大大大大量量量量飞飞飞飞沫沫沫沫，直直直直径径径径大大大大于于于于100100100100mmmm的的的的飞飞飞飞沫沫沫沫随随随随即即即即落落落落地地地地，大大大大量量量量较较较较小小小小的的的的飞飞飞飞沫沫沫沫在在在在空空空空气气气气中中中中悬悬悬悬浮浮浮浮，水水水水分分分分蒸蒸蒸蒸发发发发成成成成为为为为悬悬悬悬浮浮浮浮于于于于空空空空气气气气中中中中的的的的微微微微滴滴滴滴核核核核（飞飞飞飞沫沫沫沫核核核核），直直直直径径径径1 1 1 1mmmm10m10m10m10m的的的的飞飞飞飞沫沫沫沫核核核核在在在在空空空空气气气气中
30、中中中可可可可较较较较长长长长时时时时间间间间（数数数数小小小小时时时时）悬悬悬悬浮浮浮浮，并并并并可可可可扩扩扩扩散散散散至数米外，可进入人体末梢支气管内。至数米外，可进入人体末梢支气管内。至数米外，可进入人体末梢支气管内。至数米外，可进入人体末梢支气管内。v1948194819481948年年年年WellWellWellWell等报告人体吸入较大的微滴核受阻于上等报告人体吸入较大的微滴核受阻于上等报告人体吸入较大的微滴核受阻于上等报告人体吸入较大的微滴核受阻于上呼吸道、气管、支气管或小支气管，而不能到达肺呼吸道、气管、支气管或小支气管，而不能到达肺呼吸道、气管、支气管或小支气管，而不能到达
31、肺呼吸道、气管、支气管或小支气管，而不能到达肺泡。泡。泡。泡。v1973197319731973年年年年MulirMulirMulirMulir报告直径报告直径报告直径报告直径2 2 2 2mmmm的微滴核才能进入肺泡，的微滴核才能进入肺泡，的微滴核才能进入肺泡，的微滴核才能进入肺泡，大于大于大于大于10101010mmmm或小于或小于或小于或小于0.010.010.010.01mmmm的微滴核不能在肺泡内定的微滴核不能在肺泡内定的微滴核不能在肺泡内定的微滴核不能在肺泡内定位位位位。25结核病：医疗机构呼吸道感染控制结核病：医疗机构呼吸道感染控制1125 气溶胶形成：气溶胶形成：飞沫如何传播飞
32、沫如何传播v咳嗽咳嗽v打喷嚏打喷嚏v唱歌唱歌v不停咳嗽不停咳嗽26 再生气溶胶（尘埃）传染再生气溶胶（尘埃）传染v历史上曾认为结核病的呼吸道传染主要是尘埃传染，在微滴核传染理论被确认后，认为只有微滴核才能传播结核杆菌，尘埃中的菌块随空气飘落、干燥形成单个细菌，在日光直接或间接照射下生活力降低，以至死亡；尘埃中的单个细菌生活力低下，难以使人体受感染。v1990年研究证明结核杆菌不仅通过微滴核传播，而且可以通过再生气溶胶（尘埃）传染，结核杆菌可随尘埃飞扬在空气中，被人们吸入后也可以发生感染和发病。27再生气溶胶（尘埃）传染再生气溶胶（尘埃）传染再生气溶胶（尘埃）传染再生气溶胶（尘埃）传染v北北京京
33、街街道道地地面面上上每每100100口口痰痰标标本本中中，有有一一份份能找到结核菌；能找到结核菌；v南南京京街街道道和和电电影影院院地地面面痰痰中中结结核核菌菌为为4 4 6 6。结结核核杆杆菌菌在在干干燥燥的的痰痰中中可可存存活活6 6 8 8个个月月，随随尘尘土土飞飞扬扬空空气气中中的的结结核核杆杆菌菌可可保保持传染性持传染性8 8 10 10天；天；v我我国国部部分分大大城城市市调调查查发发现现传传染染性性肺肺结结核核病病人在户外随地吐痰者占人在户外随地吐痰者占46.446.4。28 消化道传染消化道传染v结核病的消化道多由饮用未经消毒的患结核病牛牛乳引起，人消化道对结核杆菌有较强抵抗力
34、，结核杆菌进入胃内后，易被胃酸杀灭，但若大量结核杆菌进入，则有可能受感染。v结核病是人畜共患病，哺乳类动物如牛、鹿、猴、猪、猫、狗等都可以患结核病，人们和这些动物经常接触，既可将肺结核病人排出的结核杆菌传播给密切接触的动物，也可被患结核病的动物所传染。29消化道传染消化道传染v牛结核病曾给人类带来威胁，在上世纪初，英国的奶牛有40受结核感染，1960年英国宣布无结核病牛。v1897年日本的牛结核菌素阳性反应率为46，1950年下降至056。v美国结核病人中曾有10为牛型结核杆菌病，1917年起杀掉所有结核菌素阳性反应的牛，1937年美国的牛结核病得到控制。30 排菌量排菌量 1 1 1 1ml
35、mlmlml痰液中含菌量为痰液中含菌量为痰液中含菌量为痰液中含菌量为100010001000100010 00010 00010 00010 000，其痰涂，其痰涂，其痰涂，其痰涂片阳性率为片阳性率为片阳性率为片阳性率为4040404050505050发现发现发现发现1 1 1 1个杆菌需个杆菌需个杆菌需个杆菌需 查视野数查视野数查视野数查视野数涂涂涂涂片片片片上上上上的的的的杆杆杆杆菌菌菌菌数数数数（相当（相当（相当（相当0.1ml0.1ml0.1ml0.1ml痰痰痰痰 ）每每每每mlmlmlml标本中标本中标本中标本中 杆菌数杆菌数杆菌数杆菌数100100100100 1001001001
36、00100010001000100010101010 1000100010001000100001000010000100001 11000010000100001000010000010000010000010000031 患者咳嗽与排菌患者咳嗽与排菌咳嗽时，每次排出飞沫数约为咳嗽时，每次排出飞沫数约为咳嗽时，每次排出飞沫数约为咳嗽时，每次排出飞沫数约为3500350035003500个，个，个，个，一次喷嚏则可排出飞沫达一次喷嚏则可排出飞沫达一次喷嚏则可排出飞沫达一次喷嚏则可排出飞沫达100100100100万个，万个，万个，万个，说话说话说话说话5 5 5 5分钟排出的飞沫数相当于一次咳
37、嗽分钟排出的飞沫数相当于一次咳嗽分钟排出的飞沫数相当于一次咳嗽分钟排出的飞沫数相当于一次咳嗽咳嗽次数咳嗽次数咳嗽次数咳嗽次数接触者接触者接触者接触者 人数人数人数人数结素反应阳结素反应阳结素反应阳结素反应阳性人数性人数性人数性人数 （）（）（）（）结结结结素素素素反反反反应应应应阴阴阴阴性人数性人数性人数性人数 (%)(%)(%)(%)1212 5151515114 14 14 14（27.527.527.527.5）37373737（72.572.572.572.5）12-4712-47222222227 7 7 7（31.831.831.831.8）15151515（68.268.268.
38、268.2）48-48-5757575725 25 25 25（43.943.943.943.9）32323232（56.156.156.156.1）32不同接触程度儿童感染率不同接触程度儿童感染率年龄组年龄组年龄组年龄组（岁）（岁）（岁）（岁）接触接触接触接触程度程度程度程度传染源传染源传染源传染源涂片阳性涂片阳性涂片阳性涂片阳性传染源传染源传染源传染源培养阳性培养阳性培养阳性培养阳性病人痰病人痰病人痰病人痰培养阴性培养阴性培养阴性培养阴性0 0 0 04 4 4 4密切密切密切密切29.129.129.129.16.06.06.06.06.56.56.56.5偶尔偶尔偶尔偶尔5 5 5 5
39、9 9 9 9密切密切密切密切35.935.935.935.912.412.412.412.46.26.26.26.2偶尔偶尔偶尔偶尔10.110.110.110.12.52.52.52.511.811.811.811.81010101014141414密切密切密切密切39.539.539.539.514.114.114.114.119.119.119.119.1偶尔偶尔偶尔偶尔16.116.116.116.12.52.52.52.516.316.316.316.333 环境因素环境因素v空空气气不不流流通通的的室室内内的的密密切切接接触触者者受受结结核核感感染染的的可可能能性性增增大大，第第
40、二二次次世世界界大大战战时时期期曾曾报报告告潜潜艇艇内内官官兵兵大大批批感感染染和和发发病病，也也有有民民航航客客机机上上结结核核病病传传染染源源使使同同机机乘乘客客受受感感染染的报告。的报告。v 19651965年年美美国国ByrdByrd号号军军舰舰发发生生一一起起结结核核病病爆爆发发流流行行，该该舰舰各各舱舱为为密密闭闭再再循循环环空空气气装装置置，舰舰上上有有一一名名空空洞洞排排菌菌病病人人，308308名名乘乘员员中中139139人人（4545）受受感感染染，病病人人所所在在的的第第一一舱舱6666人人中中4747人人（7171）结结核核菌菌素素反反应应阳阳性性，第二舱第二舱8181
41、人中人中4343人（人（5353）结素反应阳转。）结素反应阳转。34 易感者易感者人体的防御反应人体的防御反应v人人体体的的防防御御反反应应有有物物理理、化化学学和和生生物物学学反应。反应。v进进入入呼呼吸吸道道的的结结核核杆杆菌菌飞飞沫沫核核可可被被鼻鼻、咽咽、喉喉、气气管管和和支支气气管管的的黏黏液液吸吸着着、被被酶酶杀杀灭灭并并随随纤纤毛毛运运动动经经咳咳嗽嗽、喷喷嚏嚏和和咳咳痰痰等等动动作作排排出出体体外外，或或被被吞吞噬噬细细胞胞吞吞噬噬杀灭。杀灭。v当当防防御御功功能能低低下下时时，结结核核杆杆菌菌进进入入下下呼呼吸道，引起机体反应。吸道，引起机体反应。35 人体的易感性人体的易感
42、性v未未受受结结核核感感染染的的人人是是结结核核病病的的易易感感人人群群一一旦受到结核杆菌传播，具有普遍的易感性旦受到结核杆菌传播，具有普遍的易感性v进进入入人人体体的的结结核核杆杆菌菌可可在在人人体体内内繁繁殖殖，结结核核杆杆菌菌的的繁繁殖殖周周期期约约为为14142424h h，一一条条结结核核杆杆菌菌在在体体内内繁繁殖殖一一周周可可达达128128条条菌菌，繁繁殖殖2020天天将将超超过过一一百百万万条条菌菌，体体内内的的大大量量结结核核杆杆菌菌将将使使人人体体患患病病，引引起起机机体体的的免免疫疫与与变态反应。变态反应。36结核杆菌在体内的繁殖情况结核杆菌在体内的繁殖情况结核杆菌数结核
43、杆菌数结核杆菌数结核杆菌数 天数天数天数天数天数天数天数天数天数天数天数天数1 12 29 95125121717131 072131 0722 24 410101 0241 0241818262 144262 1443 38 811112 0482 0481919524 288524 2884 4161612124 0964 09620201048 5761048 576 5 5 323213138 1928 19221212097 1522097 1526 66464141416 38416 3842828268 41610268 416103 37 7128128 15 1532 768
44、32 768353534 5351034 535106 68 8256256161665 53665 53642424396 800104396 800106 6结核杆菌数结核杆菌数结核杆菌数结核杆菌数结核杆菌数结核杆菌数结核杆菌数结核杆菌数37三、结核病的发生三、结核病的发生38发病病患病治愈治愈死亡死亡结核病的发生“水池图”感染感染39 未感染人群未感染人群 55.5%感染人群感染人群(44.5%)活动性病人活动性病人(367/105)传染源传染源(122/105)结核病在人群中的分布示意图结核病在人群中的分布示意图4041结核病感染至病发时间表Timing of TB infection
45、 and disease潜伏感染染肺病或其他疾病 潜伏感染复发 细菌在肺部复制接触Exposure播散Disseminates发作Onset康复Recovery时间表Time诊断Diagnosis治疗Treatment痊愈 2 个月（months）42人的一生中由感染结核到发病的风险人的一生中由感染结核到发病的风险Risk of developing TB disease from infection over lifetime潜伏感染在肺里复制接触ExposureTST non-reactiveTST 10 mm(reactive)30 天3%4%发展为结核 5%15%发展为结核 1 年43
46、结核病的播散结核病的播散初初次次感感染染细细胞胞吞吞噬噬肺肺门门淋淋巴巴结结侵侵蚀蚀血血管管血血液液循循环环全全身身结结核核支气管播散支气管播散胸胸膜膜骨骨骼骼胃胃肠肠道道脑脑肾肾肺部结核灶肺部结核灶结核性胸膜炎结核性胸膜炎骨骨结结核核肠结核腹膜结核肠结核腹膜结核结核性脑膜炎结核性脑膜炎肾肾结结核核44结核病临床分型结核病临床分型型肺结核（原发性肺结核）型肺结核（原发性肺结核）型肺结核（血行播散性肺结核）型肺结核（血行播散性肺结核）型肺结核（继发性肺结核）型肺结核（继发性肺结核）型肺结核型肺结核（结核性胸膜炎结核性胸膜炎）型肺结核型肺结核（肺外结核）（肺外结核）45四、四、TB疫情疫情-200
47、9年年WHO报告报告感染人数 约为20亿2007年发病927/万例。高高于于2006年年（924万万例例）、2000年年（830万例）和万例）和1990年（年（660万例）的水平万例）的水平。2007年年病病例例数数排排名名前前五五位位的的国国家家是是：印印度度（200万万）、中中国国（130万万）、印印度度尼尼西西亚亚（53万万）、尼尼日日利利亚亚（46万万）和和南南非（非（46万）。万）。在在2007年年927万发病病例总数中，约有万发病病例总数中，约有137万例（万例（15%）为）为艾滋病毒阳性；在艾滋病毒阳性病例中，非洲区域占艾滋病毒阳性；在艾滋病毒阳性病例中，非洲区域占79%，东南亚
48、区域占东南亚区域占11%2007年，耐多药结核病例估计数为年，耐多药结核病例估计数为50万例。在这些病例中，万例。在这些病例中，27个国家（其中个国家（其中15个是欧洲区域国家）占个是欧洲区域国家）占85%。耐多药结核。耐多药结核病例总数排名第一至第五位的国家是：印度（病例总数排名第一至第五位的国家是：印度（13.1万）、中万）、中国（国（11.2万）、俄罗斯联邦（万）、俄罗斯联邦（4.3万）、南非（万）、南非（1.6万）和孟万）和孟加拉国（加拉国（1.5万）。万）。46估算病人数估算病人数估算死亡人数估算死亡人数140万万 880万万56万万各各类结核病核病耐多耐多药结核核艾滋病合并艾滋病合
49、并结核病核病110万万38万万全球全球结核病核病负担担-2010年年15万万02425495099100299300 and higherNo estimate available47世界卫生组织估算各国结核病发病数世界卫生组织估算各国结核病发病数48中国结核病疫情概况中国结核病疫情概况-1v我国疫情仍然十分严重，是全球我国疫情仍然十分严重，是全球22个结核病高负个结核病高负担国家之一，结核病患者数量仅次于印度，居世担国家之一，结核病患者数量仅次于印度，居世界第二位，同时我国也是界第二位，同时我国也是27个耐药结核病高负担个耐药结核病高负担国家之一。结核病流行病学调查显示全国结核菌国家之一。结
50、核病流行病学调查显示全国结核菌感染者感染者5.5亿人，活动性肺结核患病人数亿人，活动性肺结核患病人数499万，万，涂阳肺结核患病人数涂阳肺结核患病人数72万，年发病人数万，年发病人数100万，万，其中耐多药肺结核其中耐多药肺结核12万，年死亡万，年死亡5.4万，发病人万，发病人数高居法定传染病的第二位。数高居法定传染病的第二位。49中国结核病疫情概况中国结核病疫情概况-250中国结核病疫情概况中国结核病疫情概况-351v2007年年-2008年全国结核病耐药性基线调查结果显年全国结核病耐药性基线调查结果显示，肺结核患者中示，肺结核患者中耐多药率为耐多药率为8.32%，广泛耐药率广泛耐药率为为0