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1、儿童甲状腺功能异常疾病儿童甲状腺功能异常疾病诊疗进展诊疗进展甲状腺激素甲状腺激素甲状腺激素的合成与分泌甲状腺激素的合成与分泌合成部位：合成部位：甲状腺滤泡上皮细胞甲状腺球蛋白分子甲状腺滤泡上皮细胞甲状腺球蛋白分子碘从细胞外液主动转运进入甲状腺细胞内碘从细胞外液主动转运进入甲状腺细胞内 经过经过TPOTPO氧化成活性碘氧化成活性碘酪氨酸残基经碘化生成酪氨酸残基经碘化生成 1-1-碘酪氨酸（碘酪氨酸（MITMIT，T T1 1）3 3，5-5-二碘酪氨酸（二碘酪氨酸（DITDIT，T T2 2）经偶联作用：经偶联作用：MIT+DITMIT+DIT生成生成T T3 3或或r rT T3 3 2 2个
2、个DITDIT生成生成T T4 4循环中甲状腺激素以游离和结合两种形式循环中甲状腺激素以游离和结合两种形式存在存在,即即FTFT3 3 、T T3 3和和FTFT4 4、T T4 4 结合占结合占 TBG TBPA FTTBG TBPA FT T T4 4 99.9%75%15%99.9%75%15%占占0.03%0.03%T T3 3 99.7%65-70%8%99.7%65-70%8%占占0.3%0.3%甲状腺总激素水平取决于血浆中甲状腺总激素水平取决于血浆中TBGTBG 甲状腺功能状态取决于游离激素浓度甲状腺功能状态取决于游离激素浓度T T4 4全部来源于甲状腺全部来源于甲状腺 T T3
3、 3大部分是在甲状腺以外组织由大部分是在甲状腺以外组织由T T4 4转化转化T T3 3生物活性比生物活性比T T4 4大大3-53-5倍倍甲状腺激素在外周组织的转化甲状腺激素在外周组织的转化外周组织外周组织T4T3rT33545nmolnmol20nmol 四碘甲腺乙酸四碘甲腺乙酸 等代谢产物等代谢产物5nmol/dFTS-TSHFT3 3FTFT4 4TT3 3TT4 4rTrT3 3可作为敏感指标，可作为敏感指标，rTrT3 3在起病和恢复阶段在起病和恢复阶段T T3 3尚正常时，尚正常时，rTrT3 3即已升高即已升高TRAbTRAb（特别是（特别是TSAbTSAb）可反应疾病的活动程
4、）可反应疾病的活动程度度在未治疗在未治疗GDGD患者中患者中TRAbTRAb阳性率在阳性率在80%80%左右左右TRAbTRAb转阴被认为是甲亢缓解、停药的指标转阴被认为是甲亢缓解、停药的指标TRAbTRAb持续高滴度时，复发可能性大，滴度持续高滴度时，复发可能性大，滴度越高，复发越早越高，复发越早 在决定是否减量和停药之前，复查在决定是否减量和停药之前，复查TRAbTRAb，可可帮助判断病情是否缓解，是否适于停药帮助判断病情是否缓解，是否适于停药观察观察 治疗中的几个问题治疗中的几个问题加用甲状腺片问题加用甲状腺片问题：观点不一：观点不一主张早期即加用甲状腺片以替代甲状腺功主张早期即加用甲状
5、腺片以替代甲状腺功能，同时应用较大量抗甲状腺药物以保证能，同时应用较大量抗甲状腺药物以保证自身甲状腺功能完全受抑制自身甲状腺功能完全受抑制使使TRAbTRAb消失达到机体免疫状态恢复正常的消失达到机体免疫状态恢复正常的目的目的在临床症状控制，甲状腺功能基本恢复正在临床症状控制，甲状腺功能基本恢复正常后，改用维持量同时合并应用甲状腺激常后，改用维持量同时合并应用甲状腺激素素我们的经验是在我们的经验是在T T4 4达达6-76-7/dL/dL时可从小时可从小量加用甲状腺激素量加用甲状腺激素甲状腺肿大甲状腺肿大：甲状腺生长刺激抗体（甲状腺生长刺激抗体（TGAbTGAb）与甲状腺肿）与甲状腺肿大有关。
6、但与甲亢的严重程度不一定相关大有关。但与甲亢的严重程度不一定相关对甲状腺持续肿大者，所需抗甲状腺药物对甲状腺持续肿大者，所需抗甲状腺药物维持量接近开始的治疗量维持量接近开始的治疗量甲状腺自身抗体居高不下者，治疗需持续甲状腺自身抗体居高不下者，治疗需持续多年或更久，否则一旦停药，迅速复发多年或更久，否则一旦停药，迅速复发青春期患者：青春期患者：对处于青春期的患儿酌情减量，他巴唑可对处于青春期的患儿酌情减量，他巴唑可维持在维持在5-105-10mg/dmg/d左右左右加甲状腺激素维持正常甲状腺功能加甲状腺激素维持正常甲状腺功能疗程适当延长，安全渡过青春期疗程适当延长，安全渡过青春期甲亢性周期性麻痹
7、甲亢性周期性麻痹：由于由于Na-K-ATPNa-K-ATP酶泵活性明显升高，酶泵活性明显升高，K K大量大量进入细胞内，造成血液中进入细胞内，造成血液中K K浓度下降导致浓度下降导致肌肉无力肌肉无力多由高碳水化合物饮食和剧烈运动诱发，多由高碳水化合物饮食和剧烈运动诱发，进餐后高胰岛素血症可刺激进餐后高胰岛素血症可刺激Na-K-ATPNa-K-ATP酶泵酶泵活性活性低盐饮食、安体舒通和心得安可预防发作低盐饮食、安体舒通和心得安可预防发作二、桥本氏甲状腺炎（二、桥本氏甲状腺炎（HTHT）本病是非碘缺乏地区的儿童、青少年甲本病是非碘缺乏地区的儿童、青少年甲状腺肿大的最常见原因状腺肿大的最常见原因女多
8、于男，约女多于男，约9 91 1有学者认为本病是一个从甲亢到甲减的有学者认为本病是一个从甲亢到甲减的广阔谱系广阔谱系可同时伴有可同时伴有GOGO和局限性胫骨前黏液性水和局限性胫骨前黏液性水肿、慢性纤维性甲状腺炎肿、慢性纤维性甲状腺炎 自身免疫性甲状腺炎的分类自身免疫性甲状腺炎的分类(威廉姆斯内分泌学威廉姆斯内分泌学)型型 A A 甲状腺肿大型甲状腺肿大型 B B 非甲状腺肿大型非甲状腺肿大型 特点：特点：TSHTSH正常，甲功正常，正常，甲功正常，TG+TG+，TPO-AbTPO-Ab+型型 A A 甲状腺肿大型甲状腺肿大型 B B 非甲状腺肿大型非甲状腺肿大型(原发粘液性水肿，萎缩性甲状腺炎
9、原发粘液性水肿，萎缩性甲状腺炎)特点：特点：TSHTSH，持续性甲减，持续性甲减，TG+TG+，TPO-AbTPO-Ab+可见封闭型可见封闭型TRAbTRAb+C C 短暂加重型甲状腺炎短暂加重型甲状腺炎 特点：短暂出现甲状腺毒症特点：短暂出现甲状腺毒症 摄碘摄碘出现短暂甲减，如产后甲状腺炎出现短暂甲减，如产后甲状腺炎型型 A A 甲亢型甲亢型GravesGraves病病 B B 甲功正常甲功正常 特点：甲功特点：甲功或正常，或正常，TSHTSH 刺激型刺激型TRAbTRAb+亦可见亦可见TGTG+，TPO-AbTPO-Ab+C C 甲减型甲减型GravesGraves病病 特点：突眼伴甲减，
10、体内两种特点：突眼伴甲减，体内两种TRAb TRAb （封闭型占主导作用）（封闭型占主导作用）TG+TG+，TPO-AbTPO-Ab+临床表现临床表现在学龄期及青春期好发，女性明显多于男性在学龄期及青春期好发，女性明显多于男性 典型病例：甲状腺呈轻度至中度弥漫性肿大，典型病例：甲状腺呈轻度至中度弥漫性肿大，质地较韧，可伴有结节、轻度压痛、咽部不适质地较韧，可伴有结节、轻度压痛、咽部不适或局部压迫症状，全身症状常不明显或局部压迫症状，全身症状常不明显甲状腺功能可正常（亚临床型）、减低或出现甲状腺功能可正常（亚临床型）、减低或出现一过性甲亢表现一过性甲亢表现有自然发生甲状腺功能减低趋势，儿童期部分
11、有自然发生甲状腺功能减低趋势，儿童期部分病例为自限性，甲减可恢复病例为自限性，甲减可恢复 Graves病病亚急性亚急性甲状腺炎甲状腺炎无痛性无痛性甲状腺炎甲状腺炎桥本氏桥本氏甲状腺炎甲状腺炎碘甲亢碘甲亢甲状腺毒甲状腺毒性性+发热发热典型症状典型症状颈颌下痛颈颌下痛甲肿甲肿血沉增快血沉增快正常正常 正常正常正常正常正常正常甲状腺球甲状腺球蛋白蛋白正常正常正常正常TG/TPO-Ab TSH-AbTR-Ab摄碘功能摄碘功能或或病理病理淋巴细胞淋巴细胞肉芽肿肉芽肿淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞不明确不明确转归转归正常或复正常或复发发正常正常正常或甲正常或甲减减甲减甲减正常或复正常或复发发治治 疗疗对
12、抗体阳性，甲功正常者，定期随访对抗体阳性，甲功正常者，定期随访亚临床状态（亚临床状态（TSHTSH升高、甲功正常）甲肿明升高、甲功正常）甲肿明显者，加用甲状腺激素显者，加用甲状腺激素已出现明显甲低，及时加用甲状腺激素已出现明显甲低，及时加用甲状腺激素 从小量开始，逐渐加量，长期维持从小量开始，逐渐加量，长期维持有甲亢者，需用抗甲状腺药物治疗，但剂有甲亢者，需用抗甲状腺药物治疗，但剂量应偏小，警惕进入甲减期量应偏小，警惕进入甲减期对甲状腺迅速增大并有压迫症状时，可短对甲状腺迅速增大并有压迫症状时，可短期应用糖皮质激素期应用糖皮质激素 三、三、GravesGraves眼病（眼病（GOGO）病病 因
13、因GOGO与与GDGD甲亢是同一种疾病在身体不同部位的表现甲亢是同一种疾病在身体不同部位的表现两者有共同的发病基础，即两者有共同的发病基础，即TSHRTSHR是两者共同的自身是两者共同的自身抗原，成为抗原，成为T T淋巴细胞攻击对象，体液和细胞免疫淋巴细胞攻击对象，体液和细胞免疫共同参与共同参与GOGO的发生的发生眼肌周围的成纤维细胞和眼球后脂肪细胞的细胞膜眼肌周围的成纤维细胞和眼球后脂肪细胞的细胞膜上有上有TSHRTSHR，T T细胞作用于上述细胞，分泌细胞因子细胞作用于上述细胞，分泌细胞因子刺激成纤维细胞增生，分泌氨基葡聚糖刺激成纤维细胞增生，分泌氨基葡聚糖氨基葡聚糖为亲水性大分子，在眶内
14、脂氨基葡聚糖为亲水性大分子，在眶内脂肪和肌肉组织间积聚，导致组织水肿，肪和肌肉组织间积聚，导致组织水肿，体积增大，压迫眼球向外突出形成眼病体积增大，压迫眼球向外突出形成眼病眼肌膜蛋白眼肌膜蛋白64KD64KD可能是本病的标志，其可能是本病的标志，其抗体与突眼呈正相关抗体与突眼呈正相关 Th1/Th2Th1/Th2型细胞因子共同参与导致型细胞因子共同参与导致GOGO形成形成 一旦一旦Th1Th1类细胞因子，尤其是类细胞因子，尤其是IFN-rIFN-r过度过度表达，则诱发恶性突眼发生。认为恶性表达，则诱发恶性突眼发生。认为恶性突眼是在突眼是在GDGD的的Th2Th2型基础上，叠加型基础上，叠加Th
15、1Th1型型免疫反应所造成免疫反应所造成 临床表现临床表现GOGO可发生在甲亢症状出现的同时、之前或可发生在甲亢症状出现的同时、之前或之后，甚至出现于甲亢缓解后，少数仅有之后，甚至出现于甲亢缓解后，少数仅有GOGO而无甲亢而无甲亢GOGO严重度与甲亢病情无相关严重度与甲亢病情无相关诊断诊断GOGO时甲亢并非必要条件，可单眼发病时甲亢并非必要条件，可单眼发病GOGO分级分级 1级：级：非浸润性突眼（良性突眼）非浸润性突眼（良性突眼）眼直视时，上眼睑挛缩眼直视时，上眼睑挛缩 眼向下方时，上眼睑退缩眼向下方时，上眼睑退缩 2-6级：级：浸润性突眼（恶性突眼）浸润性突眼（恶性突眼）2级级 有软组织症状
16、，流泪、眼有异物感、眼球有软组织症状，流泪、眼有异物感、眼球 不舒服，怕光，外表出现结膜、眼睑水肿不舒服，怕光，外表出现结膜、眼睑水肿 结膜充血结膜充血 3级级 眼球突出，突眼眼球突出，突眼16mm16mm 4级级 眼球外肌受累，以致眼球转运受限，复视眼球外肌受累，以致眼球转运受限，复视 5级级 角膜受损，出现角膜损伤或溃疡角膜受损，出现角膜损伤或溃疡 6级级 视觉障碍，与视神经受到肿大眼球及眼视觉障碍，与视神经受到肿大眼球及眼 外肌压迫有关外肌压迫有关 诊诊 断断寻找自身免疫性甲状腺疾病的证据寻找自身免疫性甲状腺疾病的证据 测定测定TGTG、TPOTPO、TRAbTRAb。TRAbTRAb阳
17、性支持诊断，但阴阳性支持诊断，但阴性也不能排除诊断性也不能排除诊断 眼外肌眼外肌CTCT的变化是诊断的重要依据的变化是诊断的重要依据 CTCT扫描的扫描的4 4个基本特征个基本特征 眼球突出；眼外肌肿胀；视神经增粗；眶隔前移；眼球突出；眼外肌肿胀；视神经增粗；眶隔前移；球外肌肿大，两端细，中间粗是诊断本病的重要指标球外肌肿大，两端细，中间粗是诊断本病的重要指标 需排除眼科疾病及颅内和球后肿瘤需排除眼科疾病及颅内和球后肿瘤 特殊检查特殊检查：氨基葡聚糖水平增高氨基葡聚糖水平增高 治治 疗疗确定眼病有无活动性表现，是选择药物治疗的确定眼病有无活动性表现，是选择药物治疗的重要指标重要指标评分标准评分
18、标准：（每项（每项1 1分）分）眼球或球后疼痛或压迫感眼球或球后疼痛或压迫感 眼球左右上下运动感疼痛眼球左右上下运动感疼痛 眼睑充血眼睑充血 眼结膜弥漫充血眼结膜弥漫充血 球结膜水肿球结膜水肿 眼阜水肿眼阜水肿 眼睑水肿眼睑水肿 眼球突出：在眼球突出：在1-31-3个月内增加个月内增加 2mm 2mm 1-3 1-3个月内视力表敏感度下降个月内视力表敏感度下降1 1行以上行以上 1-31-3个月内眼球运动在任何方向下降个月内眼球运动在任何方向下降 5050评分越高则活动性愈大，治疗才有意义评分越高则活动性愈大，治疗才有意义 泼尼松泼尼松1-2mg/kg.d1-2mg/kg.d，总疗程，总疗程3
19、-63-6个月或更长个月或更长 甲基泼尼松龙冲击疗法甲基泼尼松龙冲击疗法（3 3天）后改口服天）后改口服 出现激素撤退综合征时，可再加大剂量或出现激素撤退综合征时，可再加大剂量或改用其他免疫抑制剂，如：环磷酰胺、氨改用其他免疫抑制剂，如：环磷酰胺、氨甲喋呤、硫唑嘌呤、环胞甲喋呤、硫唑嘌呤、环胞A A等等 局部治疗局部治疗 醋酸甲基泼尼松及透明脂酸酶球醋酸甲基泼尼松及透明脂酸酶球后注射后注射眼眶后眼眶后放射治疗放射治疗长效生长抑素（长效生长抑素（SMSM）类似物）类似物 通过抑制通过抑制IGFIGF-1-1的活性或直接阻断其对周围组的活性或直接阻断其对周围组织的作用，抑制织的作用，抑制T T淋巴
20、细胞等释放细胞因子，减淋巴细胞等释放细胞因子，减少氨基葡聚糖的产生，直接与靶细胞上的少氨基葡聚糖的产生，直接与靶细胞上的SM-RSSM-RS结合，改变细胞的生长、免疫及代谢过程结合，改变细胞的生长、免疫及代谢过程兰瑞肽兰瑞肽40mg40mg，每，每2 2周肌肉注射周肌肉注射1 1次次 3-63-6个月为一疗程，副作用少个月为一疗程，副作用少 价格昂贵价格昂贵 亚临床甲状腺疾病亚临床甲状腺疾病亚临床甲状腺疾病是指无或仅有轻微甲亚临床甲状腺疾病是指无或仅有轻微甲状腺疾病相关症状、在实验室检查中或状腺疾病相关症状、在实验室检查中或通过影像学手段发现的甲状腺异常通过影像学手段发现的甲状腺异常随着诊断技
21、术的不断发展，这些疾病的随着诊断技术的不断发展，这些疾病的早期检出率将得到提高早期检出率将得到提高 一、亚临床甲亢一、亚临床甲亢其特征是血清其特征是血清S-TSH0.1mU/LS-TSH0.1mU/L，而，而FTFT4 4、FTFT3 3处于正常水平处于正常水平说明轻微的说明轻微的T T4 4、T T3 3 增高（尽管仍在正增高（尽管仍在正常范围），已对常范围），已对S-TSHS-TSH产生反馈抑制作产生反馈抑制作用用 常见病因常见病因：早期或轻微的早期或轻微的GravesGraves病病 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 碘摄取过量碘摄取过量 甲状腺激素替代过量甲状腺激素替代过量 甲状腺自主功能
22、性腺瘤甲状腺自主功能性腺瘤 多结节性甲状腺肿等多结节性甲状腺肿等 通常无临床表现或仅有轻微甲亢症状通常无临床表现或仅有轻微甲亢症状TRAbTRAb测定有助于诊断测定有助于诊断目前处理意见不一，需个体化处理。应目前处理意见不一，需个体化处理。应尽可能寻找病因，并多次检测尽可能寻找病因，并多次检测S-TSHS-TSH，因，因在监测过程中大约在监测过程中大约5050左右左右S-TSHS-TSH可自行可自行恢复正常恢复正常对有可疑症状的患者，如：疲乏、心悸对有可疑症状的患者，如：疲乏、心悸等，可实验性给予小剂量等，可实验性给予小剂量ATDATD，血清，血清S-S-TSHTSH低至不可检测的患者应接受治
23、疗低至不可检测的患者应接受治疗对无症状者，每对无症状者，每3-63-6个月检测甲状腺功能个月检测甲状腺功能及甲状腺自身抗体及甲状腺自身抗体 二、亚临床甲减二、亚临床甲减仅有仅有S-TSHS-TSH轻度升高，轻度升高，1 1个月后复查仍升高个月后复查仍升高 而而FT4FT4正常者正常者 排除其他引起排除其他引起TSHTSH升高的非甲状腺疾病和药物升高的非甲状腺疾病和药物因素因素 最常见原因最常见原因 HTHT（暂时出现的（暂时出现的TSHTSH受体阻断性抗体）受体阻断性抗体）甲状腺部分切除术后甲状腺部分切除术后 接受放射性碘治疗的接受放射性碘治疗的GDGD病患者病患者其他原因其他原因 甲亢治疗过
24、渡甲亢治疗过渡 甲减替代不足甲减替代不足 1 1型糖尿病型糖尿病 原发性肾上腺功能减退症原发性肾上腺功能减退症 正常甲状腺病态综合征的恢复期正常甲状腺病态综合征的恢复期 某些药物影响（如利福平）等某些药物影响（如利福平）等 大约大约2.5%2.5%健康人也会出现健康人也会出现S-TSHS-TSH升高升高 本症多无临床症状本症多无临床症状约约30%30%患者可能会有甲状腺素缺乏表现，如眼患者可能会有甲状腺素缺乏表现，如眼睑浮肿、疲乏、怕冷、胆固醇升高、心肌收缩睑浮肿、疲乏、怕冷、胆固醇升高、心肌收缩力下降等力下降等有报道认为母亲患亚临床甲减与其新生儿的低有报道认为母亲患亚临床甲减与其新生儿的低智
25、商有关智商有关影响亚甲减发展为临床甲减的主要因素是：血影响亚甲减发展为临床甲减的主要因素是：血清清TSHTSH水平和甲状腺自身抗体水平和甲状腺自身抗体有一作者报道：血清有一作者报道：血清TPOAbTPOAb阳性（阳性（1:1600 1:1600）TSH4mU/LTSH4mU/L者，者，4 4年内有年内有8080发展为临床甲减发展为临床甲减S-TSHS-TSH在在5-10mU/L5-10mU/L时，若无甲减症状、甲状腺时，若无甲减症状、甲状腺肿大，无甲状腺抗体阳性、血脂升高等不主张肿大，无甲状腺抗体阳性、血脂升高等不主张积极替代治疗，但需定期随访积极替代治疗，但需定期随访当血清当血清S-TSHS
26、-TSH 10mU/L10mU/L、甲状腺自身抗体阳性，、甲状腺自身抗体阳性，并有高胆固醇血症者，应给予治疗，初始剂量并有高胆固醇血症者，应给予治疗，初始剂量要小要小亚临床甲减的治疗与否需根据患者血清亚临床甲减的治疗与否需根据患者血清S-TSHS-TSH水平及患者的具体情况而定水平及患者的具体情况而定合理的合理的L-T4L-T4替代治疗应综合考虑预期效果和潜替代治疗应综合考虑预期效果和潜在危险性在危险性 三、甲状腺意外结节三、甲状腺意外结节是指查体不可触及的，由于其他原因行是指查体不可触及的，由于其他原因行影像学检查时意外发现的甲状腺结节影像学检查时意外发现的甲状腺结节甲状腺结节直径甲状腺结节
27、直径1 cm1cm1cm，有头颈部放射线接触，有头颈部放射线接触史、甲状腺髓样癌家族史和超声提示点史、甲状腺髓样癌家族史和超声提示点状钙化表现时应进行状钙化表现时应进行B B超引导下细针抽超引导下细针抽吸活检吸活检应每年进行超声监测随访应每年进行超声监测随访 系统性疾病中甲状腺激素的变化系统性疾病中甲状腺激素的变化甲状腺激素（甲状腺激素（T T4 4）由腺体分泌后，在外周组织中）由腺体分泌后，在外周组织中的代谢、转变具有重要的病理生理意义的代谢、转变具有重要的病理生理意义T T4 4在外周组织中可转变为活性更强的在外周组织中可转变为活性更强的T T3 3或转变为或转变为无明显生理活性的无明显生
28、理活性的rTrT3 3在多种非甲状腺疾病中，均可出现甲状腺激素的在多种非甲状腺疾病中，均可出现甲状腺激素的变化，主要表现为变化，主要表现为“低低T T3 3综合征综合征”如肝硬化、慢性肾功能衰竭、糖尿病酮症酸如肝硬化、慢性肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒、应激状态等中毒、应激状态等 由于由于5 5-脱碘酶活性受抑制所致脱碘酶活性受抑制所致可能是机体的一种保护性适应机制可能是机体的一种保护性适应机制是机体对代谢调控的一个重要环节是机体对代谢调控的一个重要环节通过组织代谢率的降低，有利于节约能通过组织代谢率的降低，有利于节约能量，减少消耗量，减少消耗是协助判断病情轻重的指标之一是协助判断病情轻重的指标
29、之一 一、一、“低低T T3 3综合征综合征”T T3 3 、FTFT3 3、rTrT3 3、T T3 3/rT/rT3 3比值比值，T T4 4一般正常、一般正常、FTFT4 4偏高，偏高，TSHTSH正常或略增高正常或略增高病情特别严重者病情特别严重者T T4 4也降低，称也降低，称“低低T T4 4综合综合征征”病情越严重，上述变化越显著病情越严重，上述变化越显著 与甲减鉴别点与甲减鉴别点rTrT3 3 在低在低T T3 3综合征中升高，而在甲减中综合征中升高，而在甲减中降低降低甲减时甲减时T T4 4、FTFT4 4明显降低明显降低 “低低T T3 3综合征综合征”中，中，T T4 4
30、多数正常，多数正常，FTFT4 4往往偏高往往偏高在原发性甲减中，在原发性甲减中，TSHTSH升高十分显著升高十分显著 而在低而在低T T3 3综合征中，综合征中，TSHTSH仅轻度升高仅轻度升高 二、自身免疫性多腺体病二、自身免疫性多腺体病AITDAITD与与1 1型糖尿病均属于器官特异性自身型糖尿病均属于器官特异性自身免疫性疾病免疫性疾病两者的自身抗体经常交叉出现，即在两者的自身抗体经常交叉出现，即在1 1型型糖尿病患者常出现甲状腺自身抗体，而糖尿病患者常出现甲状腺自身抗体，而AITDAITD患者的患者的ICAICA和和GADGAD抗体亦明显升高抗体亦明显升高1 1型糖尿病患儿血清甲状腺抗
31、体阳性的发型糖尿病患儿血清甲状腺抗体阳性的发生率较高，但甲状腺功能异常的发生率生率较高，但甲状腺功能异常的发生率却相对较低却相对较低 有作者调查发现，在糖尿病发病时甲状腺抗体有作者调查发现，在糖尿病发病时甲状腺抗体即为阳性的患儿，易发生甲状腺功能紊乱或在即为阳性的患儿，易发生甲状腺功能紊乱或在几年后发展为甲状腺功能不良几年后发展为甲状腺功能不良甲状腺抗体滴度越高，发生甲状腺功能异常的甲状腺抗体滴度越高，发生甲状腺功能异常的可能性越大可能性越大尤其是尤其是TPO-AbTPO-Ab和和TG-AbTG-Ab同时阳性者，认为同时阳性者，认为TPOTPO-AbAb阳性比阳性比TG-AbTG-Ab阳性更有
32、意义阳性更有意义建议对所有建议对所有1 1型糖尿病患者，特别是型糖尿病患者，特别是TPO-AbTPO-Ab阳阳性者，应定期检测甲状腺抗体和甲状腺功能性者，应定期检测甲状腺抗体和甲状腺功能（包括（包括S-TSHS-TSH），以早期发现亚临床甲状腺功），以早期发现亚临床甲状腺功能异常能异常 甲状腺疾病危象甲状腺疾病危象是指甲状腺疾病或在甲状腺疾病药物治是指甲状腺疾病或在甲状腺疾病药物治疗过程中出现的危急状态疗过程中出现的危急状态主要包括：主要包括：甲亢危象甲亢危象 抗甲状腺药物所引起的粒细胞缺乏抗甲状腺药物所引起的粒细胞缺乏 严重甲减所致的黏液水肿、昏迷等严重甲减所致的黏液水肿、昏迷等 一、甲亢危
33、象一、甲亢危象常因急性感染、创伤、手术、应激及不常因急性感染、创伤、手术、应激及不恰当停药而诱发恰当停药而诱发 起病突然且急剧进展，表现为高热、大起病突然且急剧进展，表现为高热、大汗淋漓、心动过速、频繁呕吐及腹泻、汗淋漓、心动过速、频繁呕吐及腹泻、迅速出现全身衰竭、昏迷迅速出现全身衰竭、昏迷常死于休克、心肺功能衰竭、黄疸及电常死于休克、心肺功能衰竭、黄疸及电解质紊乱解质紊乱 治疗措施治疗措施一般治疗一般治疗保证足够的热量及液体补充，纠正脱水和电解保证足够的热量及液体补充，纠正脱水和电解质紊乱，并供给大量维生素质紊乱，并供给大量维生素高热者积极物理降温、必要时采用人工冬眠疗高热者积极物理降温、必
34、要时采用人工冬眠疗法、给氧法、给氧避免使用水杨酸制剂避免使用水杨酸制剂 因其可竞争性与甲状腺激因其可竞争性与甲状腺激素结合球蛋白结合，使素结合球蛋白结合，使FTFT3 3和和FTFT4 4水平升高水平升高 大剂量水杨酸制剂还可使代谢率加快大剂量水杨酸制剂还可使代谢率加快合并感染者给予有效抗生素治疗合并感染者给予有效抗生素治疗合并心衰者可应用洋地黄及利尿剂合并心衰者可应用洋地黄及利尿剂 特殊治疗特殊治疗首选丙基硫氧嘧啶首选丙基硫氧嘧啶200-300 mg/200-300 mg/次次 或他巴唑或他巴唑20-30 mg/20-30 mg/次，每次，每4 46h 16h 1次次 可采用鼻饲方法注入可采
35、用鼻饲方法注入1 1小时后静脉输入碘化钠小时后静脉输入碘化钠 1-2g/d1-2g/d给予给予Dex1-2 mg/Dex1-2 mg/次，次，q.6.hq.6.h。大剂量。大剂量DexDex可抑制可抑制甲状腺激素的释放及外周甲状腺激素的释放及外周T T4 4向向T T3 3的转化的转化同时使用抗甲状腺药物、碘剂及地塞米松一般同时使用抗甲状腺药物、碘剂及地塞米松一般可在可在242448h48h内使血清内使血清T T3 3降至正常范围降至正常范围 受体阻滞剂用于无心衰的患者以减轻症状受体阻滞剂用于无心衰的患者以减轻症状 心得安心得安0.1mg/kg/0.1mg/kg/次次,IV IV 最大量最大量
36、5 5mgmg，每，每4 46 6小时小时1 1次，共次，共4 4次次血压增高者可给予血压增高者可给予 利血平利血平0.070.07mg/kg/mg/kg/次，次，imim 最大量最大量1 1mg,mg,必要时必要时4-64-6小时重复小时重复 二、粒细胞缺乏二、粒细胞缺乏由由ATDATD所引起，是危及生命的严重并发症，所引起，是危及生命的严重并发症，其发生率约为其发生率约为0.40.4以硫脲类药物最常见，大部分粒细胞缺以硫脲类药物最常见，大部分粒细胞缺乏发生在乏发生在ATDATD足量治疗的最初足量治疗的最初2 23 3个月内个月内或再次用药的一个月内或再次用药的一个月内 临床表现临床表现 在
37、用药过程中一旦出现咽痛、发热、全在用药过程中一旦出现咽痛、发热、全身不适等症状可能为粒细胞缺乏先兆身不适等症状可能为粒细胞缺乏先兆粒细胞在粒细胞在1.01.010109 9L L以上者，发生感染以上者，发生感染机会较少，临床可不出现特殊症状机会较少，临床可不出现特殊症状一旦粒细胞一旦粒细胞1.01.010109 9L L就很容易发生就很容易发生感染感染当粒细胞当粒细胞0.50.510109 9L L，且持续时间较长，且持续时间较长时必会发生感染时必会发生感染多表现为咽喉部、口腔、鼻腔、肠道等多多表现为咽喉部、口腔、鼻腔、肠道等多处发生坏死性溃疡，常伴淋巴结肿大处发生坏死性溃疡，常伴淋巴结肿大一
38、旦发生严重的肺部感染、败血症和脓毒一旦发生严重的肺部感染、败血症和脓毒血症可导致患者死亡血症可导致患者死亡 治治 疗疗一旦发生粒细胞缺乏应立即停用各种一旦发生粒细胞缺乏应立即停用各种ATDATD必要时采取无菌隔离措施必要时采取无菌隔离措施 在病原菌未确定之前，选用能覆盖革兰在病原菌未确定之前，选用能覆盖革兰氏阳性和阴性菌的抗生素治疗。如经多氏阳性和阴性菌的抗生素治疗。如经多种抗生素治疗无效，应考虑真菌感染的种抗生素治疗无效，应考虑真菌感染的可能可能 重组人粒细胞集落刺激因子具有升高粒细重组人粒细胞集落刺激因子具有升高粒细胞的显著作用胞的显著作用 剂量：剂量：2 25 5 g/(kg.d)g/(
39、kg.d)，皮下注射，皮下注射 严重者可给予大剂量丙种球蛋白静脉注射严重者可给予大剂量丙种球蛋白静脉注射和输新鲜全血支持治疗和输新鲜全血支持治疗三、抗甲状腺药物的其他不良反应及处理三、抗甲状腺药物的其他不良反应及处理ATDATD发生不良反应是剂量依赖性的发生不良反应是剂量依赖性的严重甲亢时严重甲亢时FTFT3 3、TRAbTRAb 滴度越高者以及滴度越高者以及IgEIgE增增高者不良反应越多高者不良反应越多7070不良反应在不良反应在3 3个月内发生个月内发生 9090发生在发生在6 6个月内个月内5050的症状可自行消退或减量后消退的症状可自行消退或减量后消退皮疹、瘙痒、脱发、关节痛、胃肠道
40、不适等皮疹、瘙痒、脱发、关节痛、胃肠道不适等应定期监测血、尿常规、肝肾功能等应定期监测血、尿常规、肝肾功能等肝损害肝损害ATDATD引起的肝损害多见于用药后引起的肝损害多见于用药后3 3个月内个月内 丙嘧肝损害以不同程度的肝细胞坏死为主丙嘧肝损害以不同程度的肝细胞坏死为主 主要表现为转氨酶升高主要表现为转氨酶升高他巴唑肝损害以肝内淤胆为主，主要表现为他巴唑肝损害以肝内淤胆为主，主要表现为胆红素升高胆红素升高ATDATD肝损害的发生机制目前尚不清楚，主要肝损害的发生机制目前尚不清楚，主要与机体的异质性反应有关；免疫介导的肝细与机体的异质性反应有关；免疫介导的肝细胞损伤或变态反应可能在其中起重要作
41、用胞损伤或变态反应可能在其中起重要作用临床分为亚临床肝损害和显著性肝损害临床分为亚临床肝损害和显著性肝损害亚临床病人无相应症状，仅有肝功异常亚临床病人无相应症状，仅有肝功异常一般一般ALTALT升高幅度在正常上限的升高幅度在正常上限的3 3倍以内倍以内且持续时间较短且持续时间较短显著性肝损害常有明显消化系统症状，显著性肝损害常有明显消化系统症状，肝功能多为进行性加重表现肝功能多为进行性加重表现 用药前肝功能正常，而用用药前肝功能正常，而用ATDATD后出现肝功后出现肝功能异常能异常用药前已有肝功能异常而用药后进行性用药前已有肝功能异常而用药后进行性加重时，应考虑药物性肝损害的可能性加重时，应考
42、虑药物性肝损害的可能性亚临床肝损害时一般不需要停药，可适亚临床肝损害时一般不需要停药，可适当减少当减少ATDATD剂量继续治疗，同时加强保肝剂量继续治疗，同时加强保肝治疗，并密切监测肝功能情况治疗，并密切监测肝功能情况肝损害持续进展，则必需立即停药肝损害持续进展，则必需立即停药 诱发多血管炎诱发多血管炎 发生抗中性粒细胞胞浆抗体发生抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCAANCA)介导介导的自身免疫性血管炎大多与的自身免疫性血管炎大多与PTUPTU相关相关临床表现为全身系统受累，肾脏是最容临床表现为全身系统受累，肾脏是最容易受累的器官，肾外常侵犯肺、皮肤、易受累的器官，肾外常侵犯肺、皮肤、粘膜，还可表现
43、为狼疮样综合征，严重粘膜，还可表现为狼疮样综合征，严重者造成死亡者造成死亡 病例介绍病例介绍男孩男孩 1111岁岁 患甲亢患甲亢3 3年年在当地按甲亢治疗，病情控制一直不满意在当地按甲亢治疗，病情控制一直不满意院外用丙基硫氧嘧啶最大量达院外用丙基硫氧嘧啶最大量达450 mg/d450 mg/d，长达，长达5 5个月个月有甲亢家族史有甲亢家族史入院前入院前3 3个月反复出皮疹伴发热个月反复出皮疹伴发热2 2个月来出现贫血（个月来出现贫血（Hb8-5g/dlHb8-5g/dl）伴）伴WBCWBC降低降低6 6天来出现肉眼血尿天来出现肉眼血尿患儿出现多系统损害（甲状腺、肾脏、血液、患儿出现多系统损害
44、（甲状腺、肾脏、血液、皮肤等）皮肤等）实验室检查：抗核抗体滴度实验室检查：抗核抗体滴度1:1601:160 ANCA 1:640 ANCA 1:640 髓过氧化物酶抗体髓过氧化物酶抗体肾活检显示：原发性血管炎改变，新月体形成，肾活检显示：原发性血管炎改变，新月体形成，弥漫性肾小球硬化症弥漫性肾小球硬化症骨髓造血活跃骨髓造血活跃 考虑与大剂量丙基硫氧嘧啶诱发自身免疫性考虑与大剂量丙基硫氧嘧啶诱发自身免疫性血管炎有关血管炎有关停用丙基硫氧嘧啶停用丙基硫氧嘧啶应用丙球及甲强冲击治疗应用丙球及甲强冲击治疗病程中曾出现病程中曾出现“肺出血肺出血”等险情，再次丙球等险情，再次丙球及甲强冲击治疗缓解及甲强冲
45、击治疗缓解但患儿肾功能仍逐渐恶化但患儿肾功能仍逐渐恶化必要时需采用血液透析治疗必要时需采用血液透析治疗治疗关键是早期诊断，对临床上可疑患治疗关键是早期诊断，对临床上可疑患者及时检测者及时检测ANCAANCA，阳性时立即停用，阳性时立即停用PTUPTU根据病情需要应用糖皮质激素和免疫抑根据病情需要应用糖皮质激素和免疫抑制剂，肾功能不全时，可进行血液透析制剂，肾功能不全时，可进行血液透析本病的预后与小血管损害的范围和程度本病的预后与小血管损害的范围和程度密切相关密切相关如甲亢症状严重，可采用放射性碘或手如甲亢症状严重，可采用放射性碘或手术治疗，不宜换用其他术治疗，不宜换用其他ATDATD治疗治疗