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1、内内 容容 提提 要要一、一、LMCALMCA病变的概述和分类病变的概述和分类二、二、UPLMCA PCIUPLMCA PCI的适应症的适应症三、临床实践三、临床实践四、病例讨论四、病例讨论五、总结五、总结第1页/共55页一、一、UPLMCAUPLMCA病变的概述和分类病变的概述和分类第2页/共55页Left Left MainMain Anatomy AnatomyRises from the left coronary sinusAverage 2 cm in length Bi-or Tri-furcates into the LAD,LCx and RamusTends a large
2、 part of myocardium第3页/共55页LeftLeft Main Main AnatomyAnatomy 尸检和定量冠脉造影证实：左主干平均尸检和定量冠脉造影证实：左主干平均长度长度10.805.52mm10.805.52mm（2-23mm2-23mm），左主干中点），左主干中点的平均直径的平均直径4 4.860860.80mm80mm，左主干开口与中点，左主干开口与中点的平均腔径无差异。的平均腔径无差异。有研究提示：有研究提示：IVUSIVUS检查左主干参考直径检查左主干参考直径3 3.9090.8 8mmmm，左主干平均长度为，左主干平均长度为9.54.7mm9.54.7m
3、m。第4页/共55页LMCALMCA 病变定义病变定义、病因和病变特点病因和病变特点 LMCA病变病变：指冠状动脉造影左主干狭窄程度指冠状动脉造影左主干狭窄程度50%的病变，占冠脉造影病人比例的的病变，占冠脉造影病人比例的2.5-10%LMCA等同病变等同病变：指前降支近端（指前降支近端（D1近端）和近端）和左旋支近端（左旋支近端（OM1近端）狭窄程度近端）狭窄程度 70%的病变的病变 病因包括：病因包括：冠状动脉粥样硬化、多发性大动脉炎、冠状动脉粥样硬化、多发性大动脉炎、纵隔放疗、医源性因素纵隔放疗、医源性因素 病变特点：病变特点：更多的纤维组织和更大的弹性回缩更多的纤维组织和更大的弹性回缩
4、第5页/共55页LMCA病变分类病变分类 Marco等根据等根据病变部位分为：病变部位分为：开口（近段）、中段（干段或体段）和远端（包括分叉）开口（近段）、中段（干段或体段）和远端（包括分叉）按侧枝循环情况分为：按侧枝循环情况分为：有保护和无保护有保护和无保护第6页/共55页LMCA病变分类病变分类 Jonsson Jonsson 等按病变部位和特征分为：等按病变部位和特征分为：1 1、开口病变：病变仅位于左主干开口（、开口病变：病变仅位于左主干开口（9%9%）2 2、中段病变：病变位于左主干中段，近、远段正常（、中段病变：病变位于左主干中段，近、远段正常（24%24%）3 3、分叉病变：病变
5、位于左主干远段分叉部位，累及前降、分叉病变：病变位于左主干远段分叉部位，累及前降 支和左旋支开口（支和左旋支开口（40%40%）4 4、环状病变：左主干全程病变、环状病变：左主干全程病变，伴伴2 2处上严重狭窄处上严重狭窄（25%25%）5 5、闭塞病变（、闭塞病变（2%2%）第7页/共55页Left Main Disease in the SYNTAX TrialLeft Main Disease in the SYNTAX TrialHeterogeneity in the Left Main GroupHeterogeneity in the Left Main Group第8页/共55
6、页Left Main Lesion Locations Per PatientLM PCI Subset of SYNTAX Trial(N=357)第9页/共55页二、二、UPLMCAUPLMCA介入治疗的适应症介入治疗的适应症第10页/共55页CABG has been considered the standard of care for Unprotected Left Main Disease(ULM)Over the last 5-10 years,PCI gaining popularity as an alternative therapy High procedural su
7、ccess Favorable outcomes Decreased in-stent restenosis associated with the use of DES第11页/共55页第12页/共55页第13页/共55页第14页/共55页第15页/共55页适应症的变迁适应症的变迁19881988年年ACC/AHAACC/AHA将将UPLMUPLM列为列为PCIPCI禁忌证禁忌证。20012001年年ACC/AHAACC/AHA有关有关PCIPCI的指南仍将适合的指南仍将适合CABGCABG的严重左主的严重左主干病变作为干病变作为PCIPCI的的类适应证，在金属裸支架时代，类适应证，在金属裸
8、支架时代，CABGCABG仍被认为是左主干病变的仍被认为是左主干病变的首选治疗首选治疗。20042004年年ESCESC有关有关PCIPCI的指南仍将左主干病变列为的指南仍将左主干病变列为DESDES的的b/b/适应证，有明确证据证实适应证，有明确证据证实CABGCABG能改善能改善UPLMUPLM患者的预后，患者的预后，CABGCABG仍应仍应作为其作为其首选治疗首选治疗，对于高危，对于高危UPLMUPLM病变患者病变患者只有只有在在不适合外科血运重建时不适合外科血运重建时才可才可选择支架术。选择支架术。第16页/共55页Current GuidelinesCurrent Guideline
9、s 2009 American College of Cardiology/American Heart Association/Society for Cardiovascular Angiography and Interventions(ACC/AHA/SCAI)guidelines:PCI with stenting of left main lesions may be considered in patients with anatomic cond-itions that are associated with a low risk of PCI procedural compl
10、ications and clinical conditions that predict an increased risk of adverse surgical outcomes 第17页/共55页无保护左主干无保护左主干PCIPCI的适应症的适应症急性左主干闭塞急性左主干闭塞左心功能好且左主干解剖位置适合支架术者左心功能好且左主干解剖位置适合支架术者，如开口和干部病如开口和干部病变变左心功能好，病变累及左主干远端，其中一支发育细小或闭塞左心功能好，病变累及左主干远端，其中一支发育细小或闭塞严重严重COPDCOPD或严重肾功能衰竭不能耐受外科手术或外科手术高危或严重肾功能衰竭不能耐受外科
11、手术或外科手术高危病人病人左主干合并多支血管弥漫病变且解剖位置不适合外科搭桥的病左主干合并多支血管弥漫病变且解剖位置不适合外科搭桥的病人人第18页/共55页无保护左主干无保护左主干PCIPCI相对禁忌证相对禁忌证右冠脉闭塞右冠脉闭塞左主干短左主干短8mm8mm左心功能差（左心功能差（LVEF40%LVEF40%,LVEF40%,分叉病变且其中一支血管粗大，供血范围广分叉病变且其中一支血管粗大，供血范围广合并多支血管弥漫病变、解剖特点适合合并多支血管弥漫病变、解剖特点适合CABG,CABG,且心且心功能差功能差第19页/共55页三、临床实践三、临床实践第20页/共55页策略重于技巧策略重于技巧！
12、不打无准备之战！不打无准备之战！临床情况临床情况 病变情况病变情况 术者经验和技能术者经验和技能第21页/共55页LMLM理想的暴露体位理想的暴露体位第22页/共55页指引导管选择：不影响灌注，不损伤血管，有较好的支撑指引导管选择：不影响灌注，不损伤血管，有较好的支撑力。力。指引导丝选择：头端较软的导丝，如指引导丝选择：头端较软的导丝，如BMW,Run BMW,Run through,ATWthrough,ATW，口部病变送导丝时，导管要撤离左冠脉开口部病变送导丝时，导管要撤离左冠脉开口。口。球囊与扩张：球囊与扩张：一般选一般选2.5mm2.5mm的半顺应性球囊，的半顺应性球囊，8-10atm
13、8-10atm、短短 时间（时间（10s10s）,对于严重钙化病变，应对于严重钙化病变，应先旋先旋 磨后扩张，对于一般预扩张不满意的，可磨后扩张，对于一般预扩张不满意的，可选选 择非顺应性球囊，短时高压扩张。择非顺应性球囊，短时高压扩张。支架支架器械选择、操作技术和方法器械选择、操作技术和方法第23页/共55页不同病变的处理原则不同病变的处理原则第24页/共55页第25页/共55页第26页/共55页第27页/共55页四、病例讨论四、病例讨论第28页/共55页病例一病例一患者，男患者，男6868岁，活动后胸痛岁，活动后胸痛5 5年，加重一月年，加重一月高血压高血压1515年，糖尿病年，糖尿病5
14、5年，吸烟年，吸烟3030年年心电图广泛前壁心电图广泛前壁STST段压低；超声段压低；超声LV55mm LV55mm EF45%EF45%；CrCr、Bun Bun 正常正常第29页/共55页第30页/共55页第31页/共55页第32页/共55页PCI OR CABG?如果如果PCI,PCI,采用什么方案？采用什么方案？第33页/共55页选用7F XB Guiding Run through Guide Wire 第34页/共55页第35页/共55页第36页/共55页采采用用S SK KS S技技术术（D D1 1+D D2 2）第37页/共55页第38页/共55页第39页/共55页第40页/
15、共55页病例二病例二患者，患者，4545岁，男性，胸痛岁，男性，胸痛6 6月，加重月，加重2 2周周高血压高血压7 7年，高血脂，胆固醇年，高血脂，胆固醇8.4mmol/L8.4mmol/LECG:ECG:前壁缺血样改变，超声前壁缺血样改变，超声LV 50mm LV 50mm EF55%,EF55%,肾功能正常肾功能正常第41页/共55页冠冠脉脉造造影影R RC CA A正正常常第42页/共55页第43页/共55页第44页/共55页PCI OR CABG?PCI OR CABG?如果如果PCI,PCI,采用什么方案？采用什么方案？第45页/共55页选用6F JL 3.5 ST Guiding Run through GW第46页/共55页定定位位第47页/共55页第48页/共55页选选择择足足够够长长的的支支架架，完完全全覆覆盖盖病病变变第49页/共55页第50页/共55页第51页/共55页后扩张，保证良好贴壁后扩张，保证良好贴壁第52页/共55页第53页/共55页DESDES时代，对时代，对UPLMUPLM的的PCIPCI已逐渐被已逐渐被广大医生和患者接受，但是广大医生和患者接受，但是小小 结结第54页/共55页感谢您的观看！第55页/共55页