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1、左主干病变的定义 左主干（左主干（LMLM）病）病变:是指左冠状是指左冠状动脉主干的病脉主干的病变，通常由，通常由动脉粥脉粥样硬化、多硬化、多发大大动脉炎、脉炎、纵隔放隔放疗或医源性所致。或医源性所致。意味着意味着更多的更多的纤维组织、更大的、更大的弹性回性回缩力力第1页/共21页左主干病变的分类1 1、在解剖上分、在解剖上分为三个部分三个部分:开口部、干段或体部、末段或开口部、干段或体部、末段或分叉部。分叉部。2 2、按、按侧支情况分支情况分为：有保有保护主干病主干病变：指以前：指以前经冠脉移植搭至左冠脉冠脉移植搭至左冠脉一支或多支主干的通一支或多支主干的通畅血管血管桥或自身存在右向左的良好
2、或自身存在右向左的良好侧支循支循 环；无保无保护左主干病左主干病变：指不存在上述的移植血管：指不存在上述的移植血管桥和自身的和自身的侧支循支循环。第2页/共21页1 1、解剖分、解剖分类2 2、侧支分支分类第3页/共21页左主干病变的特点1 1、左主干病左主干病变约占占3%3%5%5%，左主干病，左主干病变具有血具有血管腔径管腔径较大、病大、病变长度度较短及短及较少扭曲的特征。少扭曲的特征。由于左主干血管支配整个左心系由于左主干血管支配整个左心系统,一旦血流被一旦血流被阻断阻断,将出将出现严重的心肌缺血并重的心肌缺血并发症症,如室如室颤、心、心脏骤停或心源性休克。停或心源性休克。2 2、左主干
3、开口病、左主干开口病变斑斑块多延多延续至主至主动脉壁，具脉壁，具备所有开口病所有开口病变的特点，富含的特点，富含弹性性纤维。第4页/共21页左干病变的特点3 3、左左主干主干远端病端病变，即三分叉病，即三分叉病变，具，具备所有分所有分叉病叉病变的特点。的特点。4 4、开口病、开口病变及分叉病及分叉病变比例比例较高。高。因此无保因此无保护左主干左主干(ULMCA)(ULMCA)病病变病人的治病人的治疗一直一直为人人们所关注。必所关注。必须有多年丰富的介入及有多年丰富的介入及临床床经验，技，技术熟熟练，不然不要，不然不要轻易操作！易操作！第5页/共21页左主干病变PCIPCI：ACC/AHA/ES
4、CACC/AHA/ESC指南第6页/共21页治疗策略1 1、早期：因左主干病、早期：因左主干病变预后很差，后很差，药物治物治疗5 5年存活率不年存活率不到到50%,50%,但球囊但球囊扩张治治疗LMLM病病变的早期的早期实践很不理想，践很不理想，再狭窄率高，因此再狭窄率高，因此ACCACC和和AHAAHA于于19881988年定指南年定指南时将无保将无保护左主干病左主干病变列入了列入了PTCAPTCA的禁忌症，冠脉旁路移植的禁忌症，冠脉旁路移植术(CABG)(CABG)被被认为是最有效的治是最有效的治疗手段。手段。2 2、近年来：随着支架技、近年来：随着支架技术在冠心病治在冠心病治疗中的中的应
5、用和操作用和操作技巧、器械的技巧、器械的进步步,多位学者多位学者进行了行了PCIPCI治治疗ULMCAULMCA的的临床研究床研究,结果表明有果表明有选择的的ULMCAULMCA的病人可以的病人可以进行冠脉内行冠脉内支架支架术。第7页/共21页无保护左主干PCIPCI理想适应症1 1、临床左主干急症如急性左主干床左主干急症如急性左主干闭塞。塞。2 2、LVEFLVEF40%40%，远端分叉病端分叉病变累及累及LADLAD或或LCXLCX开口，二支开口，二支远端血管其中之一完全端血管其中之一完全闭塞或异常塞或异常纤细。3 3、左室功能良好的低危病人其左主干解剖适合支架置入，、左室功能良好的低危病
6、人其左主干解剖适合支架置入，如短的、无如短的、无钙化的开口部和血管中部病化的开口部和血管中部病变。4 4、外科高危或有外科手、外科高危或有外科手术禁忌禁忌时，如，如进展的慢性阻塞性展的慢性阻塞性肺病、肺病、肾功能衰竭等。功能衰竭等。5 5、左主干狭窄和多支血管弥漫性病、左主干狭窄和多支血管弥漫性病变并存，其解剖学特并存，其解剖学特性不宜性不宜进行血管移植行血管移植时。第8页/共21页无保护左主干PCIPCI相对禁忌症1 1、左心功能差（、左心功能差（LVEF40%LVEF40%）；）；2 2、合并多支血管弥漫病、合并多支血管弥漫病变、解剖特点适合冠脉搭、解剖特点适合冠脉搭桥术且左心功能差；且左
7、心功能差；3 3、右冠脉、右冠脉闭塞；塞；4 4、血管、血管严重重钙化的左主干病化的左主干病变；5 5、左主干短（、左主干短（8mm40%LVEF40%，分叉病，分叉病变且其中一支血管粗大、供且其中一支血管粗大、供血范血范围广。广。第9页/共21页有保护左主干PCI 有保有保护左主干病左主干病变由于存在由于存在桥血血管或管或侧支血管的保支血管的保护，其介入治，其介入治疗适适应症和禁忌症等同于其它非左主干病症和禁忌症等同于其它非左主干病变。第10页/共21页ULMCAULMCA病变PICPIC的入路选择 1 1、尽量采用股、尽量采用股动脉路径：脉路径：操作操作简单、迅速，血管、迅速，血管痉挛、变
8、异少，异少，一旦需要更一旦需要更换特殊器械可不受特殊器械可不受导管和路径的限制，管和路径的限制，保保证手手术顺利、快速完成。利、快速完成。p2 2、如股、如股动脉入路困脉入路困难也可也可选则桡动脉或肱脉或肱动脉脉入路。但当病入路。但当病变累及左主干分叉累及左主干分叉时，桡动脉入路脉入路将会使介入手将会使介入手术受到很大限制。受到很大限制。第11页/共21页指引导管 1 1、左主干开口病、左主干开口病变：选择7F7F带侧孔的短孔的短头导引引导管，需要管，需要较好支持力、不影响血管好支持力、不影响血管远端灌注，端灌注，尖端不尖端不应进入左主干入左主干过深，以免深，以免损伤血管。血管。Judkins
9、 LJudkins L型型导管是管是较好的好的选择，不要使用，不要使用AmplatzAmplatz指引指引导管（易深插）。管（易深插）。p2 2、左主干中部病、左主干中部病变：指引指引导管的支撑并不十管的支撑并不十分重要。分重要。第12页/共21页指引导管 3 3、左主干分叉病、左主干分叉病变：因可能需要：因可能需要对吻技吻技术，推荐使用，推荐使用7F7F导引引导管。多管。多选用支持用支持力好的力好的XB XB、EBUEBU等等导引引导管。管。AmplatzAmplatz指引指引导管管经常是最佳常是最佳选择。第13页/共21页导丝1 1、一般不十分重要，但尽量使用尖端柔、一般不十分重要，但尽量
10、使用尖端柔软的的导丝以避免以避免损伤主干斑主干斑块，尤其是易，尤其是易损斑斑块；如；如BMWBMW、SupersoftSupersoft等；等；2 2、对于开口病于开口病变，由于操作中常需将，由于操作中常需将导管撤离左冠脉开口，一般管撤离左冠脉开口，一般选择支持力支持力较高的高的导引引钢丝；3 3、如、如为旋磨后旋磨后拟植入支架，需更植入支架，需更换支持力好的支持力好的导引引导丝。第14页/共21页球囊1 1、一般不推荐直接支架、一般不推荐直接支架术，省略，省略预扩张可能增加可能增加支架不能充分支架不能充分释放的手放的手术风险，影响支架，影响支架术后的后的即刻最小腔径，造成支架即刻最小腔径，造
11、成支架贴壁不良。壁不良。2 2、预扩张均均选用直径用直径为的半的半顺应性球囊，性球囊，扩张的的时间1010秒，秒，压力力6atm-8atm6atm-8atm。不宜高。不宜高压，防止，防止造成内膜撕裂等急性缺血并造成内膜撕裂等急性缺血并发症。症。3 3、如果病、如果病变为严重重钙化，可先旋磨，再化，可先旋磨，再扩张，再，再植入支架，以减少植入支架，以减少术后后亚急性血栓的急性血栓的发生生 。第15页/共21页支架1 1、关、关键在于准确判断病在于准确判断病变长度并度并选择支架。支架。2 2、为最大程度的减少支架置入后的最大程度的减少支架置入后的亚急性血栓形成，左急性血栓形成，左主干支架置入主干支
12、架置入应使用使用较高的高的压力。植入支架的力。植入支架的时间10s10s，压力力12atm-16atm12atm-16atm。4 4、对于左主干的开口和中部病于左主干的开口和中部病变，应选择支持力好的支持力好的闭环支架，开口部位支架，开口部位应将支架近端放置左冠脉开口外将支架近端放置左冠脉开口外0.50.51.0 mm,16-18atm1.0 mm,16-18atm高高压扩张使开口外支架呈喇叭状；使开口外支架呈喇叭状；3 3、为充分暴露开口病充分暴露开口病变，推荐多个加，推荐多个加头体位定位。体位定位。第16页/共21页成功标准1 1、术后残余狭窄后残余狭窄 20%20%。2 2、TIMITI
13、MI分分级3 3 级。3 3、无主要、无主要临床并床并发症症(如死亡、急性心梗、急如死亡、急性心梗、急诊CABG)CABG)。4 4、患者心肌缺血症状、患者心肌缺血症状缓解或消失。解或消失。第17页/共21页术前术后1 1、术前准前准备及及术后治后治疗同一般常同一般常规冠脉介入治冠脉介入治疗。2 2、由于左主干的血管管径、由于左主干的血管管径较大大,一般血栓形成的可能性小。一般血栓形成的可能性小。3 3、定期随、定期随访。4 4、6 6个月复个月复查造影。造影。第18页/共21页病例1 1：1 1、术前准前准备及及术后治后治疗同一般常同一般常规冠脉介入治冠脉介入治疗。第19页/共21页 谢谢！第20页/共21页感谢您的观看！第21页/共21页