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1、左主干病变左主干病变首都医科大学附属北京安贞医院金泽宁左主干病变及左主干等同病变的定义？左主干病变及左主干等同病变的定义？n n左主干病变：指冠状动脉造影左主干狭窄程度50%的病变，占冠脉造影病例的2.5%10%。n n左主干等同病变：CASS试验定义左主干等同病变为前降支近端(第一间隔支近端)以及回旋支近端(第一钝缘支近端)狭窄程度70的病变。Caracciolo EA,Davis KB,Sopko G,et al.Circulation,1995,91:2335-44Caracciolo EA,Davis KB,Sopko G,et al.Circulation,1995,91:2335-
2、44 左主干病变的分类左主干病变的分类 n nEllisEllis等的供血分类：等的供血分类：有保护左主干病变有保护左主干病变有保护左主干病变有保护左主干病变:存在通畅血管桥或自身右向左存在通畅血管桥或自身右向左的良好侧枝循环的良好侧枝循环 无保护左主干病变无保护左主干病变无保护左主干病变无保护左主干病变:不存在上述移植血管桥和自身不存在上述移植血管桥和自身的侧枝循环的侧枝循环n nKellyKelly等的研究显示，与有保护等的研究显示，与有保护LMLM相比，无保护相比，无保护LMLM支架术的支架术的1 1年生存率更低（年生存率更低（72%vs 95%72%vs 95%），主），主要不良临床事
3、件更多（要不良临床事件更多（49%vs 25%,P=0.00549%vs 25%,P=0.005）。）。Ellis SG,Tamai H,Nobuyoshi M,et al.Circulation,1997,96:3867-72Ellis SG,Tamai H,Nobuyoshi M,et al.Circulation,1997,96:3867-72Kelly MP,Klugherz BD,Hashemi SM,et al.Eur Heart J,2003,24:1554-9Kelly MP,Klugherz BD,Hashemi SM,et al.Eur Heart J,2003,24:15
4、54-9左主干病变的分类左主干病变的分类 n nMiketic等的供血分类：无保护无保护:前降支或回旋支无侧支血流或通畅血管桥供血 部分保护部分保护:侧支供应前降支或回旋支 保护保护:未闭塞桥血管供应前降支或回旋支n n德国PTCA注册资料显示，无保护、部分保护与保护LM病变经皮球囊成形术（PTCA）的操作相关死亡率分别为9.1%、4.8%和0.5%。Miketic S,Carlsson J,Neuhaus KL,et al.Z Kardiol,2000,89:508-12Miketic S,Carlsson J,Neuhaus KL,et al.Z Kardiol,2000,89:508-1
5、2左主干病变的分类左主干病变的分类 n n法国学者法国学者MarcoMarco等根据病变部位分类：等根据病变部位分类：开口开口开口开口（近端（近端1/31/3）中段中段中段中段（或干段，中（或干段，中1/31/3）远段远段远段远段（包括分叉）（包括分叉）n n研究显示，研究显示，LMLM靶病变部位在开口、中段和远段分靶病变部位在开口、中段和远段分别占别占41.9%,21.1%41.9%,21.1%和和37.0%37.0%。n nParkPark等研究显示，等研究显示，LMLM靶病变部位在开口、中段和靶病变部位在开口、中段和远段分别占远段分别占26%,19%26%,19%和和55%55%。Mar
6、co J,Fajadet J.EuroPCR,2004,172-81Marco J,Fajadet J.EuroPCR,2004,172-81Park SJ,Park SW,Hong MK,et al.Am J Cardiol,2003,91:12-6Park SJ,Park SW,Hong MK,et al.Am J Cardiol,2003,91:12-6左主干病变的分类左主干病变的分类 n nJonssonJonsson等按病变部位和特征分等按病变部位和特征分5 5类：类：近端开口（近端开口（近端开口（近端开口（OstialOstial）：病变仅位于左主干开口（占：病变仅位于左主干开口（
7、占9%9%）；）；中段（中段（中段（中段（Mid-shaftMid-shaft）：病变位于左主干中段，病变近、远段：病变位于左主干中段，病变近、远段正常（占正常（占24%24%）；）；分叉（分叉（分叉（分叉（BifurcationBifurcation）：病变位于左主干远段分叉部位，累：病变位于左主干远段分叉部位，累及前降支和回旋支（占及前降支和回旋支（占40%40%）；）；环状（环状（环状（环状（CircularCircular）：左主干全段病变，伴：左主干全段病变，伴2 2处或以上严重狭处或以上严重狭窄（占窄（占25%25%）；）；闭塞（闭塞（闭塞（闭塞（OcclusionOcclusio
8、n）：在左主干开口注射造影剂时未显示管：在左主干开口注射造影剂时未显示管腔，左冠状动脉仅仅通过右冠状动脉侧支供血（占腔，左冠状动脉仅仅通过右冠状动脉侧支供血（占2%2%）。）。Jonsson A,Ivert T,Svane B,et al.Cardiovasc Surg,2003,11(6):497-505Jonsson A,Ivert T,Svane B,et al.Cardiovasc Surg,2003,11(6):497-505左主干的长度和管腔直径左主干的长度和管腔直径n nReigReig等通过对等通过对100100个人体尸解心脏（平均年龄个人体尸解心脏（平均年龄63196319岁
9、）进行研究发现：左主干平均长度岁）进行研究发现：左主干平均长度10.805.5210.805.52（2 22323）mmmm，左主干中点的平均腔径为，左主干中点的平均腔径为4.860.80mm4.860.80mm，左主干开口与中点的平均腔径无差，左主干开口与中点的平均腔径无差异。异。n nMaeharaMaehara等对等对8787例经冠脉造影发现的左主干病变进例经冠脉造影发现的左主干病变进行行IVUSIVUS研究发现：左主干平均造影参考血管直径研究发现：左主干平均造影参考血管直径为为3.90.8mm3.90.8mm，IVUSIVUS估测的左主干平均长度为估测的左主干平均长度为9.54.7mm
10、9.54.7mm。Reig J,Petit M.Clinical Anatomy,2004,17:6-13Reig J,Petit M.Clinical Anatomy,2004,17:6-13Maehara A,Mintz GS,Castagna MT,et al.Am J Cardiol,2001,88:1-4Maehara A,Mintz GS,Castagna MT,et al.Am J Cardiol,2001,88:1-4左主干病变介入治疗的适应症左主干病变介入治疗的适应症n n19881988年年ACC/AHAACC/AHA将左主干病变列为将左主干病变列为PTCAPTCA的禁忌证
11、。的禁忌证。n n20012001年年ACC/AHAACC/AHA有关有关PCIPCI的指南仍将适合的指南仍将适合CABGCABG的严重的严重左主干病变作为左主干病变作为PCIPCI的的IIIIII类适应证（证据等级类适应证（证据等级B B），在金），在金属裸支架时代，属裸支架时代，CABGCABG仍被认为是左主干病变的首选治疗。仍被认为是左主干病变的首选治疗。n n20042004年年ESCESC有关有关PCIPCI的指南仍将左主干病变列为的指南仍将左主干病变列为DESDES的的IIb/CIIb/C适应证。由于已明确证实适应证。由于已明确证实CABGCABG能改善左主干病变能改善左主干病变患
12、者的预后，患者的预后，CABGCABG仍应作为其首选治疗；对于高危无保仍应作为其首选治疗；对于高危无保护左主干病变患者，只有在没有其他血运重建治疗选项护左主干病变患者，只有在没有其他血运重建治疗选项时才可以选择支架术。时才可以选择支架术。J Am Coll Cardiol,1988,12:529-45Circulation,2001,103:3019 ESC2004无保无保护护左主干植入左主干植入DESDES的适的适应证应证可接受适可接受适应证应证有争有争议议适适应证应证急性左主干急性左主干闭闭塞的急塞的急诊诊病例病例左心室功能尚可（左心室功能尚可（40%40%）的）的远远端分叉病端分叉病变变
13、，累及前降支或回旋支开口，其中，累及前降支或回旋支开口，其中任何一支任何一支远远端血管端血管细细小、小、闭闭塞或无法塞或无法搭搭桥桥左心室功能良好的低危患者，左主干解剖左心室功能良好的低危患者，左主干解剖特征适合植入支架（短、非特征适合植入支架（短、非钙钙化开口化开口或中段病或中段病变变，患者拒，患者拒绝绝搭搭桥桥）外科高危或不无法手外科高危或不无法手术术的患者，伴有的患者，伴有严严重重合并症（如合并症（如严严重慢性阻塞性肺病或依重慢性阻塞性肺病或依赖赖透析治透析治疗疗的的肾肾功能衰竭）功能衰竭）左主干伴多支弥漫病左主干伴多支弥漫病变变，CABGCABG效果不效果不满满意意左心室功能尚可（左心
14、室功能尚可（40%40%），累及前降支），累及前降支或回旋支开口的或回旋支开口的远远端分叉病端分叉病变变，两者，两者均供均供应应大面大面积积心肌（尤心肌（尤为为糖尿病患者）糖尿病患者）左心室功能尚可，左主干病左心室功能尚可，左主干病变变适合支架适合支架术术，但其多支病但其多支病变变的解剖特征适合的解剖特征适合CABGCABG（如无（如无钙钙化、化、长长度度较较短、病短、病变变部位管腔部位管腔较较大并未累及适合大并未累及适合PCIPCI的分的分支血管）支血管）Marco J,Fajadet J.Unprotected left main stenting.EuroPCR,2004,172-812
15、004年法国学者Marco等建议的无保护左主干植入DES的适应证见下表左主干病变介入治疗的适应症左主干病变介入治疗的适应症有关左主干支架的文献有关左主干支架的文献n nSilvestriM,BarraganP,SainsousJ,et al.SilvestriM,BarraganP,SainsousJ,et al.J Am CollCardiol2000;35:1543-50.J Am CollCardiol2000;35:1543-50.n nBlackJrA,CortinaR,BossiI,ChoussatR,FajadetJ,Marco J.BlackJrA,CortinaR,Bossi
16、I,ChoussatR,FajadetJ,Marco J.J Am CollCardiol 2001;37:832-8.J Am CollCardiol 2001;37:832-8.n nTan WA,TamaiH,Park SJ,et al.Tan WA,TamaiH,Park SJ,et al.Circulation 2001;104:1609-14.Circulation 2001;104:1609-14.n nTakagiT,Stankovic G,FinciL,et al.TakagiT,Stankovic G,FinciL,et al.Circulation 2002;106:69
17、8-702.Circulation 2002;106:698-702.n nHuFB,TamaiH,KosugaK,et al.HuFB,TamaiH,KosugaK,et al.Am J Cardiol2003;92:936-40.Am J Cardiol2003;92:936-40.n nEllis SG,TamaiH,Nobuyoshi M,et al.Ellis SG,TamaiH,Nobuyoshi M,et al.Circulation 1997;96:3867-3872.Circulation 1997;96:3867-3872.n nKosugaK,TamaiH,Ueda K,
18、et al.KosugaK,TamaiH,Ueda K,et al.Am J Cardiol1999;83:32-37.Am J Cardiol1999;83:32-37.n nLaruelle CJ,Brueren GB,Ernst SM.Laruelle CJ,Brueren GB,Ernst SM.E,et al.E,et al.Heart 1998;79:148-152.Heart 1998;79:148-152.n nSilvestriM,BarraganP,SainsousJ,et al.SilvestriM,BarraganP,SainsousJ,et al.J Am CollC
19、ardiol2000;35:1543-1550J Am CollCardiol2000;35:1543-1550n nTan WA,Tamai H,Park SJ,et al;ULTIMA Investigators.Tan WA,Tamai H,Park SJ,et al;ULTIMA Investigators.Circulation.2001;104:1609-1614Circulation.2001;104:1609-1614n nBlack Jr A,Cortina R,Bossi I,et al.Black Jr A,Cortina R,Bossi I,et al.J Am Col
20、lCardiol2001;37:832-883J Am CollCardiol2001;37:832-883n nTakagiT,Stankovic G,FinciL,et al.TakagiT,Stankovic G,FinciL,et al.Circulation.2002;106:698-702.Circulation.2002;106:698-702.n nHuFB,TamaiH,KosugaK,et al.HuFB,TamaiH,KosugaK,et al.Am J Cardiol.2003;92:936-940.Am J Cardiol.2003;92:936-940.n nAra
21、mpatzisCA,LemosPA,Tanabe K,et al.ArampatzisCA,LemosPA,Tanabe K,et al.Am J Cardiol2003;92:327-9.Am J Cardiol2003;92:327-9.n nArampatzisCA,HoyeA,SaiaF,et al.ArampatzisCA,HoyeA,SaiaF,et al.Catheter CardiovascInterv2004;62:292-6.Catheter CardiovascInterv2004;62:292-6.金属裸支架治疗无保护左主干病变金属裸支架治疗无保护左主干病变(%)(%)
22、All(n=279)All(n=279)Low RiskLow RiskDeathDeath24.224.23.43.4Cardiac DeathCardiac Death20.220.23.43.4MIMI9.89.82.32.3CABGCABG9.49.411.411.4Repeat PCIRepeat PCI24.224.220.420.4Death or MIDeath or MI27.827.83.43.4Death/MI/CABGDeath/MI/CABG34.634.616.916.9Final Report from ULTIMA,Circulation 2001;104:16
23、09-1614 ULTIMA Registry(279 pts)金属裸支架治疗无保护左主干病变金属裸支架治疗无保护左主干病变310 Patients(M/F=209/101,Age:56years,Angiographic follow-up:86%)1995-2003,Feb in AMC;Park SJ,JACC 2002 金属裸支架治疗无保护左主干病变金属裸支架治疗无保护左主干病变长期随访结果支架段平均狭窄程度为19%。结果显示，金属裸支架PCI术对于无保护左主干病变是安全、有效的。International Journal of Cardiovascular Interventions
24、 2003 1,132-136Pre-PCIPost-PCI6个月个月长长期期Reference（mm）3.350.493.520.493.310.513.380.57*Minimal lumen Diameter(mm)1.360.362.950.672.460.592.720.65*Percentage diameter stenosis(%)608171326141914*P=0.053 versus 6-month follow up;P0.0001 versus 6-month follow up有关左主干药物洗脱支架的文献有关左主干药物洗脱支架的文献n nArampatzisCA,
25、LemosPA,HoyeA,et al.ArampatzisCA,LemosPA,HoyeA,et al.Elective sirolimus-eluting stent Elective sirolimus-eluting stent implantation for left main coronary artery disease:six-month angiographic implantation for left main coronary artery disease:six-month angiographic F/U and 1-year clinical outcome.F
26、/U and 1-year clinical outcome.Catheter Cardiovasc Interv.2004;62:292-6 Catheter Cardiovasc Interv.2004;62:292-6 n nArampatzisCA,LemosPA,Tanabe K,et al.ArampatzisCA,LemosPA,Tanabe K,et al.Effectiveness of sirolimus-eluting Effectiveness of sirolimus-eluting stent for treatment of left main coronary
27、artery disease.Am J Cardiol.stent for treatment of left main coronary artery disease.Am J Cardiol.2003;92:327-9.2003;92:327-9.n nChieffoA,StankovicG,BonizzoniE,et al.Early and mid-term results of drug-ChieffoA,StankovicG,BonizzoniE,et al.Early and mid-term results of drug-eluting stent implantation
28、in unprotected left main.Circulation.2005;111:791-eluting stent implantation in unprotected left main.Circulation.2005;111:791-5.5.n nPark SJ,Kim YH,Lee BK,et al.Park SJ,Kim YH,Lee BK,et al.Sirolimus-eluting stent implantation for Sirolimus-eluting stent implantation for unprotected left main corona
29、ry artery stenosis:comparison with bare metal unprotected left main coronary artery stenosis:comparison with bare metal stent implantation.J Am CollCardiol.2005;45:351-6.stent implantation.J Am CollCardiol.2005;45:351-6.左主干病变介入治疗存在的问题qq 术中的风险qq 术后住院期间的风险急性、亚急性支架内血栓形成qq 术后中长期的 效果支架内再狭窄SESSES用于无保护左主干病
30、变：用于无保护左主干病变：3 3个月、个月、9 9个月的结果（一）个月的结果（一）死亡死亡 0(0%)0(0%)心梗心梗5 5（9 9）急性血栓急性血栓2 2（3.7%3.7%）TLRTLR3(3.7%)3(3.7%)住院期间的结果 N=54Matthew J.Price,et al.TCT 2005SESSES用于无保护左主干病变：用于无保护左主干病变：3 3个月、个月、9 9个月的结果（二）个月的结果（二）3 3个月时的结果个月时的结果 N=53N=53 死亡死亡 2 2（3.73.7）非心原性非心原性 1 1（1.8%)1.8%)心原性心原性 1 1（1.8%)1.8%)心梗心梗 1 1
31、（1.81.8）TLR 14(26%)TLR 14(26%)TLR-PCI 12(22%)TLR-PCI 12(22%)TLR-CABG 2(3.7%)TLR-CABG 2(3.7%)晚期血栓晚期血栓 0 0（0%)0%)Matthew J.Price,et al.TCT 2005SESSES用于无保护左主干病变：用于无保护左主干病变：3 3个月、个月、9 9个月的结果（三）个月的结果（三）9 9个月时的结果个月时的结果 N=49N=49 死亡死亡 5 5（1010）非心原性非心原性 4 4（8%)8%)心原性心原性 1 1（2%)2%)心梗心梗 1 1（2 2）TLR 19(39%)TLR
32、19(39%)TLR-PCI 15(31%)TLR-PCI 15(31%)TLR-CABG 8(16%)TLR-CABG 8(16%)晚期血栓晚期血栓 0 0（0%)0%)Matthew J.Price,et al.TCT 2005SESSES用于无保护左主干病变：结论用于无保护左主干病变：结论qq 无保护的左主干的分叉病变用无保护的左主干的分叉病变用SESSES治疗，治疗，3 3个月时的造影个月时的造影再狭窄有再狭窄有4.2%4.2%发生在左主干，有发生在左主干，有31.3%31.3%发生在回旋支开口发生在回旋支开口qq 随访随访3 3个月时个月时TLRTLR率为率为2626，9 9个月时个
33、月时3939qq 大部分再狭窄是无症状的（大部分再狭窄是无症状的（6868）qq 左主干病变用左主干病变用SESSES治疗后发生再狭窄再进行治疗后发生再狭窄再进行PCIPCI治疗的再治疗的再狭窄率为狭窄率为5050Matthew J.Price,et al.TCT 2005SESSES用于无保护左主干病变：结论用于无保护左主干病变：结论qq 无保护左主干病变的无保护左主干病变的SESSES治疗是可行的，但是其结果却受远治疗是可行的，但是其结果却受远端分叉病变再狭窄的结果限制，而这种再狭窄可能是无症状端分叉病变再狭窄的结果限制，而这种再狭窄可能是无症状的，更常发生于回旋支开口的，更常发生于回旋支
34、开口qq3 3个月后仍可能发生更大的更重要的再狭窄个月后仍可能发生更大的更重要的再狭窄qq左主干的左主干的SESSES治疗后的再狭窄的治疗后的再狭窄的PCIPCI治疗由于高的复发率而受治疗由于高的复发率而受限限qqSESSES用于无保护左主干病变仅在经过选择的病人施行，并且用于无保护左主干病变仅在经过选择的病人施行，并且在在3 39 9个月时要强制进行随访个月时要强制进行随访Matthew J.Price,et al.TCT 2005SES用于无保护左主干病变的治疗总的再狭窄率：总的再狭窄率：7.9%7.9%Park SJ,et al,J Am Coll Cardiol 2005;45:351
35、e-Cypher注册研究注册研究6 6个月时支架血栓发生情况：左主干个月时支架血栓发生情况：左主干个月时支架血栓发生情况：左主干个月时支架血栓发生情况：左主干1.82%(5/274)1.82%(5/274)；其他部位；其他部位；其他部位；其他部位0.895(97/108859)0.895(97/108859)；P=NSP=NS%结论：结论：SES治疗左主干病变仍处于早期阶段，其死亡、非治疗左主干病变仍处于早期阶段，其死亡、非Q波心梗、波心梗、MACE仍较高。仍较高。Philip Urban,TCT 2004e-Cypher注册研究注册研究Crush技术 59%Culotte技术 9%V支架 2
36、4%T 支架 8%Philip Urban，TCT 2004140140例无保护左主干病变择期支架治疗的即刻和中期结果例无保护左主干病变择期支架治疗的即刻和中期结果CABGCABG高危的病人（高危的病人（4747例）例）VS CABGVS CABG低危的病人（低危的病人（9393例）例）CABGCABG高危的病人高危的病人 CABGCABG低危的病人低危的病人 n=47 n=93n=47 n=93手术成功率手术成功率 100 100100 1001 1个月死亡率个月死亡率 9 09 06 6个月个月TLR%10.5 21TLR%10.5 211 1年生存率年生存率 89 9389 931 1年
37、无事件生存率年无事件生存率 66 7266 72结论：是结论：是结论：是结论：是CABGCABG适应征的病例也有很好的即刻结果，再狭窄率适应征的病例也有很好的即刻结果，再狭窄率适应征的病例也有很好的即刻结果，再狭窄率适应征的病例也有很好的即刻结果，再狭窄率2323Silvestri et al.JACC 2000;99:299-304无保护左主干病变是否是PCI治疗的适应征？qq 指南中将其列为类指征，即对左主干病变进行PCI治疗无益，甚至有害qq 或将其列为b类指征，即仅在无法进行CABG时才能进行PCI治疗qq 目前的趋势：越来越多的介入治疗专家开始对左主干病变进行PCI治疗，尤其是在DE
38、S时代左主干支架术后再狭窄左主干支架术后再狭窄有近一半的病人是无症状的所以，病人能做到定期造影随访是非常重要的！DES用于左主干病变qq与与BMSBMS相比，早期死亡率明显改善（相比，早期死亡率明显改善（0 04 4）qq各种各种TLRTLR率率1.8%29%1.8%29%qq回旋支开口是主要的再狭窄的位点回旋支开口是主要的再狭窄的位点qq左主干分叉病变的介入治疗需要适当的治疗策略左主干分叉病变的介入治疗需要适当的治疗策略qq真实世界中真实世界中DESDES用于治疗左主干病变的结果是令人满用于治疗左主干病变的结果是令人满意的、可接受的意的、可接受的治疗左主干病变SES和PES是否有差异？PES
39、和SES在左主干的介入治疗中效果相似 Marco Valgimigli,et al.J Am Coll Card 2006;47:507-14Marco Valgimigli,et al.J Am Coll Card 2006;47:507-14Marco Valgimigli,et al.J Am Coll Card 2006;47:507-14Marco Valgimigli,et al.J Am Coll Card 2006;47:507-14DES时代治疗无保护左主干病变我时代治疗无保护左主干病变我们应该思考的问题们应该思考的问题qq 什么特点的病变易于发生支架内再狭窄和晚期血什么特点
40、的病变易于发生支架内再狭窄和晚期血栓？栓？qq 氯吡格雷阿司匹林应该吃多久？氯吡格雷阿司匹林应该吃多久？qq 病人能否遵从延长的抗血小板治疗？病人能否遵从延长的抗血小板治疗？qq 如何选择手术方案如何选择手术方案(Kissing?V stent?Or Y stent?)(Kissing?V stent?Or Y stent?)有关左主干药物洗脱支架的报告有关左主干药物洗脱支架的报告n nE-Cypher registry AHA 2004n nFrench Taxus registry AHA 2004n nAmerican multicenter study AHA 2004 n n左主干B
41、MS术后再狭窄率为9.5%34%；n n左主干SMS术后再狭窄率为7.9 23%。左主干病变支架术后的再狭窄率左主干病变支架术后的再狭窄率Marco J,Fajadet J.EuroPCR,2004,172-81Park SJ,Park SW,Hong MK,et al.Am J Cardiol,2003,91:12-6De Lezo JS,Medina A,Romero M,et al.Am J Cardiol,2001,88:308-10Arampatzis CA,Lemos PA,Tanabe K,et al.Am J Cardiol,2003,92:327-9Chieffo A,Orl
42、ic D,Airoldi F,et al.J Am Coll Cardiol,2004,43(5);21A-1116-8Park SJ,Kim YH,Lee BK,et al.J Am CollCardiol.2005;45:351-6ChieffoA,StankovicG,BonizzoniE,et al.Circulation.2005;111:791-5无保护左主干病变无保护左主干病变n n对适合CABG的 无保护左主干患者，PCI可能是另一种安全、有效的选择。n n需要进一步大型临床研究来比较PCI和CABG的疗效。n n目前正在进行的研究（FREEDOM,SYNTAX,COMBAT)
43、左主干病变血运重建的策略血运重建的策略:qq 旁路手术 仍然是首选方法!qq 球囊血管成型术（使用或不使用IVUS/DCA）qq 定向旋切（放置或不放置支架）qq 支架（使用或不使用IVUS/DCA）qq 药物涂层支架（使用或不使用IVUS/DCA）受保护的左主干狭窄受保护的左主干狭窄受保护的左主干狭窄受保护的左主干狭窄钙化钙化钙化钙化旋磨旋磨旋磨旋磨非钙化非钙化非钙化非钙化PTCA/PTCA/支架支架支架支架考虑使用考虑使用 IVUS(考虑使用考虑使用考虑使用考虑使用 IVUS)IVUS)无保护的左主干狭窄无保护的左主干狭窄无保护的左主干狭窄无保护的左主干狭窄*左主左主左主左主干开口或体部干
44、开口或体部干开口或体部干开口或体部PTCA/PTCA/支架支架支架支架IVUSIVUS左主干左主干左主干左主干远端或分叉远端或分叉远端或分叉远端或分叉分叉分叉分叉分叉PTCA/PTCA/支架支架支架支架;IVUSIVUS确保血流动力学支持确保血流动力学支持确保血流动力学支持确保血流动力学支持*高级技术高级技术;钙化病变使用旋磨钙化病变使用旋磨左主干开口病变处理左主干开口病变处理n n选择7F带侧孔的导引导管；n n短时、高压预扩张；n n选择支持力好的闭环支架n n支架近端放置左冠脉开口外0.51.0mm，避免影响回旋支和前降支开口，1618atm高压扩张使开口外支架呈喇叭状；n n充分暴露开
45、口病变多个加头体位定位。左主干干段病变左主干干段病变n n无钙化且主干长度8mm直接高压力（1618atm）扩张支架；n n支架不能完全充分扩张行支架后扩张（20atm）或换用短而直径大0.5mm的球囊后扩张左主干远段分叉病变左主干远段分叉病变n n介入治疗技术较高难。不同的病变分型，处理原则不同。n n支架术和消蚀性旋切术（debulking coronary angioplasty，DCA）加支架术（支架术式可参考分叉病变）病例1 男性，54岁 快步行走1000米胸痛、胸闷1月入院。HBP病史10年，口服药物治疗。吸烟1包/日。实验室检查:TRIG 275mg/dl;TCHO 308mg/
46、dl冠脉造影显示LM中段病变狭窄90，LAD、LCX、RCA正常。首选PCI治疗。Stabilizer Super Soft 0.014180 cmLAD，LM中段病变处直接置入Bx Sonic4.08 mm Stent(14atm 5)置入支架后病变消失，血流通畅，临床症状缓解病例2 女性，66岁。步行500米或上34层楼后胸骨后紧缩样痛，伴胸 闷、憋气5月，休息2分钟缓解。近1周症状发作频繁，多于安静状态下发病，程度加 重，硝酸甘油20分钟缓解。HBP病史20年，间断药物治疗。实验室检查正常冠脉造影显示LM开口狭窄90，RCA中段病变70，PDA近中段病变80Cordis Stabiliz
47、er Super Soft 0.014 180 cm导丝送至LCA分支，以BRAUN Larus 2.0 10 mm Ballon扩张LM开口1次（10atm 7)（左图），扩后造影LM残余狭窄70（右图）于LM置入Cypher 3.0 13 mm Stent(1620atm 10)，病变消失。LM开口病变支架置入方法 男性，65岁 活动后胸闷2年，休息后缓解，硝酸酯类药物有效。2周前轻微活动后胸骨后压榨性疼痛，休息不缓解，硝酸甘油5分钟缓解。无慢性病史。吸烟12包/日。实验室检查：TRIG 327mg/dl；TCHO 290mg/dl 病例3冠脉造影显示LM末端分叉病变，累及LAD、LCX开
48、口Cordis Super Soft 0.014 180 cmLADCordis ATW 0.014 190 cm LCXCordis AQUA T3 2.5 10 mm Ballon扩LCX开口（左上）；再扩LAD开口（右上）；扩后结果（左下）于LCX开口置入Cypher 2.75 13 mm Stent(14atm 7)以以AQUA球囊扩张球囊扩张LAD开口开口1次次(左图），置入左图），置入Cypher3.0 23 mm Stent（右图）（右图）术后造影显示病变消失，远端血管 TIMI 3级血流灌注由于LM末端病变累及LAD、LCX开口，LCX开口与LM成角，近端分支较多，故决定先处理
49、LCX病变病例4 男性，70岁 1992年“急性下壁、正后壁心梗”行右冠脉PTCA术。术后半年复查手术血管正常。药物治疗病情平稳。近10天于情绪激动后胸痛、胸闷，疼痛向左肩背部 放散，持续20分钟自行缓解。实验室检查：正常造影显示LM末端病变，累及LAD及LCX开口，LCX中段病变；RCA正常 Stabilizer Super Soft 0.014”180 cmLAD;ATW 0.014”190 cm LCX于LCX中段置入Cypher 2.75 28 mm Stent（14atm 6”）LCX开口病变较重并与LM成角，先行处理LCX。为使支架精确定位，将LAD及LCX支架（Cypher 3.
50、0 13 mm Stent）同时送入相应部位，先行释放LCX开口支架（左图），然后释放LAD开口支架（右图）造影显示病变消失，但LCX开口支架内造影剂淡显影以Kissing技术再次扩张支架内，以使其充分贴壁。Crossail 3.0 15 mm BallonLCX开口；Cypher支架球囊 LM至LAD开口先行扩张LCX球囊（10atm 20”），然后扩张LAD球囊（10atm 20”）以Kissing技术扩张后，原病变消失，结果满意病例5 男性，67岁。间断胸闷2年，突发胸痛1天，以急性非ST段抬高心梗 入院。既往体健。吸烟20年，每日1包。实验室检查：TCHO 295mg/dl;TRIG