外科学-温医大-颅脑损伤.ppt

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1、温州医科大学附属二院神经外科 大学本科课程神经外科大学本科课程神经外科颅脑损伤颅脑损伤Cranial cerebral injuryzhangnu颅骨：外板、板障、内板颅骨：外板、板障、内板脑：硬脑膜、软脑膜、脑实质脑：硬脑膜、软脑膜、脑实质颅脑解剖颅脑解剖(Cranial Cerebral Anatomy)zhangnu内内 容容头皮损伤头皮损伤颅骨损伤颅骨损伤脑损伤脑损伤zhangnu头皮损伤头皮损伤Scalp injury头皮血肿：皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿头皮血肿：皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿头皮裂伤头皮裂伤头皮撕脱伤头皮撕脱伤zhangnu皮下血肿皮下血肿zhang

2、nu帽状腱膜下血肿zhangnu骨膜下血肿骨膜下血肿zhangnu一、头皮血肿的治疗一、头皮血肿的治疗 小头皮血肿，小头皮血肿，12周左右多能自行吸收周左右多能自行吸收 大的血肿需穿刺抽除同时局部压迫包扎大的血肿需穿刺抽除同时局部压迫包扎 穿刺治疗无效，可切开清除血肿并止血穿刺治疗无效，可切开清除血肿并止血 已经感染的血肿均需切开引流已经感染的血肿均需切开引流zhangnu二、头皮裂伤二、头皮裂伤尽早清创缝合，因血供丰富其清创缝合尽早清创缝合，因血供丰富其清创缝合的时限允许放宽到的时限允许放宽到24小时。小时。着重检查有无颅骨和脑损伤着重检查有无颅骨和脑损伤。对伤后对伤后23日以上的伤口，也宜

3、清创，日以上的伤口，也宜清创，部分缝合，并加引流部分缝合，并加引流。zhangnu三、头皮撕脱伤三、头皮撕脱伤指因发辫受机械力的牵拉，使大块头皮自指因发辫受机械力的牵拉，使大块头皮自帽状腱膜帽状腱膜帽状腱膜帽状腱膜下或连同骨膜撕脱。下或连同骨膜撕脱。下或连同骨膜撕脱。下或连同骨膜撕脱。皮瓣未完全脱离血供好清创缝合。皮瓣未完全脱离血供好清创缝合。头皮整块撕脱者，头皮整块撕脱者，6小时内可行小血管吻合头皮再小时内可行小血管吻合头皮再植，或将撕脱的头皮作成全厚或中厚皮片再植。植，或将撕脱的头皮作成全厚或中厚皮片再植。皮瓣不能用骨膜还在可取腹部游离皮瓣植皮皮瓣不能用骨膜还在可取腹部游离皮瓣植皮大面积的

4、头皮撕脱，在颅骨裸露区，每隔大面积的头皮撕脱，在颅骨裸露区，每隔1厘米作厘米作深达板障的钻孔或将颅骨外板凿除，待肉芽组织生深达板障的钻孔或将颅骨外板凿除，待肉芽组织生长后植皮。长后植皮。zhangnuzhangnu内内 容容头皮损伤头皮损伤颅骨损伤颅骨损伤脑损伤脑损伤zhangnu颅骨损伤颅骨损伤Skull Injury颅骨解剖颅骨解剖zhangnu分类分类 颅盖骨折（颅盖骨折（fracture of skull vault）部位部位 颅底骨折（颅底骨折（fracture of skull base）线形骨折（线形骨折（linear fracture）形态形态 凹陷性骨折（凹陷性骨折（depr

5、essed fracture）开放性（开放性（open fracture）是否外界相通是否外界相通 闭合性（闭合性（closed fracture）zhangnu一、颅盖骨折一、颅盖骨折（Fracture of skull vaultFracture of skull vault）线形骨折线形骨折凹陷形骨折凹陷形骨折zhangnu线状骨折zhangnuzhangnuzhangnu凹陷性骨折凹陷性骨折zhangnu凹陷形骨折的手术指征凹陷形骨折的手术指征凹陷深度凹陷深度1cm功能区。功能区。骨折片刺入脑内骨折片刺入脑内因骨折片压迫脑组织，引起神经系统体征或因骨折片压迫脑组织，引起神经系统体征或癫

6、痫者。癫痫者。开放性骨折碎片须全部取出。开放性骨折碎片须全部取出。zhangnu不宜手术不宜手术 大静脉窦处的凹陷性骨折，如未引起神经大静脉窦处的凹陷性骨折，如未引起神经 体征或颅内压增高，即使陷入较深。体征或颅内压增高，即使陷入较深。必须手术时，术前和术中都需作好处理大必须手术时，术前和术中都需作好处理大 出血的准备。出血的准备。zhangnu二、颅底骨折二、颅底骨折（Fracture of skull base）前颅底骨折前颅底骨折中颅底骨折中颅底骨折后颅底骨折后颅底骨折zhangnu前颅底骨折前颅底骨折（Fracture of anterior fossa）骨折在眶和眶板骨折在眶和眶板

7、流进眶内，眶周皮下及球结合流进眶内，眶周皮下及球结合膜下形成瘀血斑，称之膜下形成瘀血斑，称之“熊猫熊猫”眼征眼征筛板筛板 筛窦筛窦 上鼻道上鼻道 前鼻孔流血前鼻孔流血 CSF鼻漏鼻漏 第第1颅神经颅神经视神经管视神经管 第第2颅神经颅神经zhangnu颅颅 骨骨 损损 伤伤zhangnuzhangnu颅前凹颅底瘀骨折眶周广泛血颅前凹颅底瘀骨折眶周广泛血颅前凹颅底瘀骨折眶周广泛血颅前凹颅底瘀骨折眶周广泛血zhangnu中颅窝底骨折中颅窝底骨折（Fracture of middle fossa）骨折蝶骨骨折蝶骨 流进蝶窦流进蝶窦 上鼻道上鼻道 前鼻孔流血前鼻孔流血 CSF鼻漏鼻漏 岩骨岩骨 内耳道

8、内耳道 中耳中耳 鼓膜鼓膜 耳流血耳流血 鼻咽部鼻咽部 咽鼓管咽鼓管 CFS耳漏耳漏 第第7、8颅神经颅神经zhangnuv蝶骨和颞骨内侧（眶上裂）蝶骨和颞骨内侧（眶上裂）脑垂体和第脑垂体和第、-1及及颅神经颅神经 v颈内动脉海绵窦段颈内动脉海绵窦段 可形成可形成CCF；v颈动脉管颈动脉管 颈内动脉如在破裂孔颈内动脉如在破裂孔 或在颈内动脉管处破裂，则可发生或在颈内动脉管处破裂，则可发生 致命性鼻出血或耳出血。致命性鼻出血或耳出血。中颅窝底骨折中颅窝底骨折zhangnuzhangnu后颅窝骨折后颅窝骨折（Fracture of posterior fossa）q骨折累及颞骨岩部后外侧时，多在伤

9、后骨折累及颞骨岩部后外侧时，多在伤后23日出现日出现乳突部皮下瘀血（乳突部皮下瘀血（Battle征）。征）。q骨折累及枕骨基底部时可在伤后数小时出现枕下部骨折累及枕骨基底部时可在伤后数小时出现枕下部肿胀及皮下瘀血。肿胀及皮下瘀血。q骨折累及枕大孔或岩骨尖后缘，尚可出现个别或全骨折累及枕大孔或岩骨尖后缘，尚可出现个别或全部后组颅神经（即部后组颅神经（即颅神经）受累的症状，如颅神经）受累的症状，如声音嘶哑，吞咽困难。声音嘶哑，吞咽困难。zhangnu颅后凹颅底骨折耳后瘀血zhangnuzhangnu颅底骨折的治疗颅底骨折的治疗v颅底骨折本身不需治疗；颅底骨折本身不需治疗；v脑脊髓液漏时，预防感染；

10、一月治疗未愈需要手术；脑脊髓液漏时，预防感染；一月治疗未愈需要手术；v颅神经压迫，需要手术减压；颅神经压迫，需要手术减压；vCCF或颈内动脉损伤大出血时，需要血管内治疗。或颈内动脉损伤大出血时，需要血管内治疗。zhangnu内内 容容头皮损伤头皮损伤颅骨损伤颅骨损伤脑损伤脑损伤zhangnu脑损伤的分类脑损伤的分类(Classify of brain injury)根据病理性质根据病理性质v开放性脑损伤开放性脑损伤v闭合性脑损伤闭合性脑损伤局灶性脑损伤局灶性脑损伤 （脑震荡、脑挫裂伤、脑内血肿）（脑震荡、脑挫裂伤、脑内血肿）弥漫性脑损伤弥漫性脑损伤根据严重程度根据严重程度v轻度脑损伤轻度脑损伤

11、v中度脑损伤中度脑损伤v重度脑损伤重度脑损伤脑损伤脑损伤Brain Injuryzhangnuv 闭合性脑损伤多为交通事故，跌倒，坠落等意外闭合性脑损伤多为交通事故，跌倒，坠落等意外 伤及产伤所致伤及产伤所致v 战时见于工事倒压伤或爆炸所致高压气浪冲击伤战时见于工事倒压伤或爆炸所致高压气浪冲击伤 特点：暴力直接或间接作用头部致伤特点：暴力直接或间接作用头部致伤闭合性脑损伤闭合性脑损伤原因原因zhangnuv直接损伤：直接损伤：加速损伤、减速损伤、挤压性损伤加速损伤、减速损伤、挤压性损伤 v间接损伤：间接损伤：传递性损伤、甩鞭式损伤、胸部挤压伤时并发的脑损伤传递性损伤、甩鞭式损伤、胸部挤压伤时并

12、发的脑损伤 闭合性脑损伤闭合性脑损伤方式（方式（1 1）zhangnu加速损伤：加速损伤：即运动着的物体撞击于静止即运动着的物体撞击于静止状态的头部所发生的脑损伤。状态的头部所发生的脑损伤。撞击点有颅骨变形，骨折和撞击点有颅骨变形，骨折和脑挫裂伤，如棍棒或石块击伤。脑挫裂伤，如棍棒或石块击伤。闭合性脑损伤闭合性脑损伤方式（方式（2 2）zhangnu 减速损伤：减速损伤：运动着的头部撞碰到静止运动着的头部撞碰到静止 的物体而致伤。这种损伤较广的物体而致伤。这种损伤较广 泛，除着力部位产生泛，除着力部位产生冲击伤冲击伤外外,常在着力部位的对侧形成常在着力部位的对侧形成对冲对冲 伤伤，如坠落和跌伤

13、。，如坠落和跌伤。闭合性脑损伤闭合性脑损伤方式（方式（3 3）zhangnu 挤压性损伤：挤压性损伤：即两个不同方向的外即两个不同方向的外 力同时作用于头部，使颅力同时作用于头部，使颅 骨变形造成脑损伤。骨变形造成脑损伤。闭合性脑损伤闭合性脑损伤方式（方式（4 4）zhangnu 传递性损伤：传递性损伤：如坠落时以臀部或双足着地，如坠落时以臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到颅底致伤。外力沿脊柱传递到颅底致伤。甩鞭式损伤：甩鞭式损伤：当外力作用于躯干某部使之急当外力作用于躯干某部使之急 骤加速运动而头部尚处于相对静止骤加速运动而头部尚处于相对静止 状态。如甩鞭样动作发生脑损伤。状态。如甩鞭样动作发

14、生脑损伤。这种损伤常发生在颅颈交界处。这种损伤常发生在颅颈交界处。闭合性脑损伤闭合性脑损伤方式（方式（5 5）zhangnu胸部挤压伤时并发的脑损伤：胸部挤压伤时并发的脑损伤：系因胸部受到猛烈的挤系因胸部受到猛烈的挤压时，骤然升高的胸内压沿压时，骤然升高的胸内压沿颈静脉传递到脑部致伤。颈静脉传递到脑部致伤。闭合性脑损伤闭合性脑损伤方式（方式（6 6）zhangnu闭合性脑损伤闭合性脑损伤 原发性和继发性脑损伤两类：原发性和继发性脑损伤两类：v原发性脑损伤是指伤后立即发生的病理性损害，包括原发性脑损伤是指伤后立即发生的病理性损害，包括脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损

15、伤。v继发性脑损伤是指在原发性脑损伤的基础上逐渐发展继发性脑损伤是指在原发性脑损伤的基础上逐渐发展起来的病理改变，指受伤一定时间后出现的损伤，主起来的病理改变，指受伤一定时间后出现的损伤，主要是要是颅内血肿、脑水肿、脑肿胀颅内血肿、脑水肿、脑肿胀。zhangnu Cerebral concussion diffuse axonal injury Cerebral concussion and lacerationhypothalamus injury原发性脑损伤原发性脑损伤zhangnu脑震荡脑震荡（Cerebral concussion）v病理：病理：脑组织无肉眼可见的病理变化而在显微镜下脑

16、组织无肉眼可见的病理变化而在显微镜下可以观察到细微的形态学改变如点状出血、水肿。可以观察到细微的形态学改变如点状出血、水肿。有的毫无异常有的毫无异常 脑震荡为头部外伤引起的短暂的脑功能障碍脑震荡为头部外伤引起的短暂的脑功能障碍 意识障碍为脑干网状结构损害所致意识障碍为脑干网状结构损害所致zhangnu临床表现：临床表现：伤后立即出现意识障碍，一般不超过半小时。伤后立即出现意识障碍，一般不超过半小时。逆行性遗忘逆行性遗忘：清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段：清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况。时间内的情况。伤后短时间内植物神经功能混乱表现，这些症状常在伤后短时间内植物神经功能混乱表现

17、，这些症状常在数日内好转，消失，部分病人症状延续较长。数日内好转，消失，部分病人症状延续较长。神经系统检查一般无阳性体征，化验正常。神经系统检查一般无阳性体征，化验正常。zhangnuv 定义定义：脑内产生剪切或牵拉作用，造成脑白质广泛性：脑内产生剪切或牵拉作用，造成脑白质广泛性 轴索损伤，通常由惯性力所致。轴索损伤，通常由惯性力所致。v 临床表现临床表现：意识障碍：受伤当时立即出现的昏迷时间较：意识障碍：受伤当时立即出现的昏迷时间较长；瞳孔和眼球运动改变长；瞳孔和眼球运动改变v 检查检查：CT扫描可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、扫描可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、或三脑干、或三 脑

18、室周围有多个点状或小片状出血灶。脑室周围有多个点状或小片状出血灶。弥散性轴索损伤弥散性轴索损伤(diffuse axonal injury)(diffuse axonal injury)zhangnu弥散性轴索损伤弥散性轴索损伤zhangnu弥散性轴索损伤弥散性轴索损伤zhangnu弥散性轴索损伤弥散性轴索损伤zhangnuv病理：脑实质点片状出血、水肿和坏死病理：脑实质点片状出血、水肿和坏死 继发性改变：脑水肿和出血或血肿形成继发性改变：脑水肿和出血或血肿形成 脑水肿包括细胞毒性水肿和血管源性水肿。前者神经元胞脑水肿包括细胞毒性水肿和血管源性水肿。前者神经元胞体增大，主要发生在灰质，伤后立即

19、出现。后者为血脑屏体增大，主要发生在灰质，伤后立即出现。后者为血脑屏障破坏，血管通透性增加，细胞外液增多，主要发生在白障破坏，血管通透性增加，细胞外液增多，主要发生在白质，伤后质，伤后23日明显，日明显，37天内发展到高峰。天内发展到高峰。脑挫裂伤脑挫裂伤（Cerebral concussion and laceration）zhangnu v 脑出血、脑水肿、脑肿胀导致颅内压增高或脑疝脑出血、脑水肿、脑肿胀导致颅内压增高或脑疝v转归外伤性癫痫转归外伤性癫痫 外伤性脑积水外伤性脑积水 外伤性脑萎缩外伤性脑萎缩 zhangnu v临床表现：临床表现：意识障碍多较严重；意识障碍多较严重；颅内压增高

20、症状：如头痛、呕吐、烦躁不安；严重者出颅内压增高症状：如头痛、呕吐、烦躁不安；严重者出现脑疝，甚至生命体征变化；现脑疝，甚至生命体征变化；相应的神经系统体征：如运动区损伤则对侧锥体束征或相应的神经系统体征：如运动区损伤则对侧锥体束征或偏瘫；语言中枢损伤出现失语；偏瘫；语言中枢损伤出现失语；“哑区哑区”损伤则无症状损伤则无症状。zhangnu脑挫裂伤脑挫裂伤zhangnu 继发性脑损伤继发性脑损伤颅内血肿颅内血肿(Intracranial hamatoma)在闭合性颅脑损伤中占在闭合性颅脑损伤中占10左右。在重型颅脑损左右。在重型颅脑损伤中占伤中占4050。一般颅腔可代偿的容积约占颅腔总容积的一

21、般颅腔可代偿的容积约占颅腔总容积的5左左右，即相当右，即相当70毫升。幕上血肿超过毫升。幕上血肿超过2030毫升，幕下毫升，幕下血肿血肿10毫升，即可引起脑受压和颅内压增高症状，甚毫升，即可引起脑受压和颅内压增高症状，甚至发生脑疝。至发生脑疝。zhangnu 继发性脑损伤继发性脑损伤分类分类 按时间分：急性型：按时间分：急性型：72小时，小时，亚急性型：亚急性型：3日日3周周慢性型：慢性型：3周周按部位分为：按部位分为：硬膜外血肿硬膜外血肿 硬膜下血肿硬膜下血肿 脑内血肿脑内血肿zhangnu慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿迟发性外伤性颅内血肿迟

22、发性外伤性颅内血肿脑室内出血与血肿脑室内出血与血肿脑内血肿脑内血肿颅内血肿颅内血肿(Intracranial hamatoma)zhangnu 1.硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿（Epidural hematoma）急性型最多见，约占急性型最多见，约占85，多发生在头部直接损伤，多发生在头部直接损伤部位，是因颅骨骨折（约部位，是因颅骨骨折（约90）或颅骨局部暂时变形血）或颅骨局部暂时变形血管破裂，血液聚积于硬膜外间隙所致。管破裂，血液聚积于硬膜外间隙所致。出血来源常见为硬脑膜中动脉，其次板障血管、静出血来源常见为硬脑膜中动脉，其次板障血管、静脉窦等损伤。因此血肿多位于颞部、额顶部和颞顶部。脉窦等损伤

23、。因此血肿多位于颞部、额顶部和颞顶部。随着血肿扩大，可使硬脑膜自颅骨内板剥离，又撕破一随着血肿扩大，可使硬脑膜自颅骨内板剥离，又撕破一些小血管，出血越来越多，结果形成更大血肿些小血管，出血越来越多，结果形成更大血肿。zhangnu 1.外伤史外伤史2.意识障碍意识障碍清醒昏迷清醒昏迷 昏迷清醒昏迷昏迷清醒昏迷昏迷意识好转期昏迷昏迷意识好转期昏迷3 颅内压增高颅内压增高4.瞳孔变化瞳孔变化5.神经系统体征神经系统体征6.生命体征改变生命体征改变硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿（Epidural hematoma）zhangnu急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿（Acute epidural hematoma）

24、zhangnu硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿zhangnu硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿zhangnu硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿zhangnu硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿zhangnu2.急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿：指血肿积聚于硬膜下腔。急性硬膜下血肿：指血肿积聚于硬膜下腔。复合性硬膜下血肿：多见，为脑挫裂伤所致动脉出血复合性硬膜下血肿：多见，为脑挫裂伤所致动脉出血 静脉破裂。静脉破裂。单纯性硬膜下血肿：少见，为桥静脉出血所致。单纯性硬膜下血肿：少见，为桥静脉出血所致。zhangnuzhangnu临床表现临床表现1.意识障碍一般较重，可有中间清醒期意识障碍一般较重，可有中间清醒期 2.颅内压增高

25、颅内压增高3 瞳孔改变瞳孔改变4 神经系统改变神经系统改变5.影象学上呈新月形行或半月形影象学上呈新月形行或半月形zhangnu3.慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿特点：特点：1.慢性颅内高压症状慢性颅内高压症状2.有局灶症状和体征有局灶症状和体征3.脑萎缩及脑供血不足症状：脑萎缩及脑供血不足症状：智力减退，精神失常，记忆力下降。智力减退，精神失常，记忆力下降。zhangnu临床特点：临床特点：a.好发于好发于50岁以上的老人；岁以上的老人；b.没有明确的或仅有轻微的头部外伤史，有的病人没有明确的或仅有轻微的头部外伤史，有的病人 本身患有血管性或出血性疾病；本身患有血管性或出血性疾病；c.血肿可发

26、生于单或双侧，大多覆盖于额顶部大脑血肿可发生于单或双侧，大多覆盖于额顶部大脑 表面，介于硬脑膜和蛛网膜之间，有完整包膜；表面，介于硬脑膜和蛛网膜之间，有完整包膜；d.血肿增大缓慢，一般在血肿增大缓慢，一般在23周后出现临床征候。周后出现临床征候。zhangnu 慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿zhangnuzhangnuzhangnu4.脑内血肿脑内血肿（Intracranial hematoma）深部血肿浅部血肿深部血肿浅部血肿zhangnuzhangnuzhangnu开放性脑损伤开放性脑损伤概念概念 非火器性或火器性致伤物所造成的头皮、颅骨、硬脑 膜和脑组织与外界相通的创伤分类分类 非火器性开

27、放颅脑损伤 火器性开放颅脑损伤 zhangnu非火器性开放颅脑损伤非火器性开放颅脑损伤v致伤原因和机制致伤原因和机制v临床表现临床表现 1 意识障碍 2 脑局灶症状 3 生命体征改变 4 脑组织、脑脊液外溢zhangnu非火器性开放颅脑损伤非火器性开放颅脑损伤v防治休克v插入颅腔的致伤物的处理v溢出脑组织的保护v清创手术zhangnu火器性开放颅脑损伤火器性开放颅脑损伤v分类分类 1 头皮软组织伤 2 非穿透伤 3 穿透伤 盲管伤 贯通伤 切线伤zhangnu火器性开放颅脑损伤火器性开放颅脑损伤v治疗治疗 急救急救 早期清创早期清创zhangnu开放性脑损伤开放性脑损伤特点：特点：1.损伤机理

28、与闭合性损伤不同损伤机理与闭合性损伤不同2.有开放创口：脑组织与外界相通，污染严重。有开放创口：脑组织与外界相通，污染严重。3.可有失血性休克可有失血性休克4.临床表现与前者不同：颅内压升高有一定程度缓和，临床表现与前者不同：颅内压升高有一定程度缓和，局灶症状和体征可更明显，外伤性癫痫发生率更高，局灶症状和体征可更明显，外伤性癫痫发生率更高，感染机会更多（有报道为感染机会更多（有报道为13.9%）。）。5.需手术治疗：开放性需手术治疗：开放性闭合性闭合性zhangnu脑损伤处理脑损伤处理病情观察病情观察v意识意识v瞳孔瞳孔v神经系统症状神经系统症状v生命体征生命体征v其他其他zhangnu病情

29、观察病情观察 1)意识意识 意识障碍的原因意识障碍的原因脑干受损、皮质或轴索弥漫性脑干受损、皮质或轴索弥漫性 受损、丘脑及下丘脑受损等；受损、丘脑及下丘脑受损等；意识障碍的程度与脑损伤的程度一致；意识障碍的程度与脑损伤的程度一致；意识障碍出现的早晚和有无继续加重，可作为区别意识障碍出现的早晚和有无继续加重，可作为区别 原发性和继发性脑损伤的重要依据。原发性和继发性脑损伤的重要依据。意识障碍的分级：传统分级（五级）意识障碍的分级：传统分级（五级）意识清楚、意识模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷意识清楚、意识模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷 zhangnuGlasgow昏迷评分法昏迷评分法 按睁眼、语言、运动三

30、个方面分别定出评分标准，按睁眼、语言、运动三个方面分别定出评分标准，以三者的积分表示意识障碍程度。（见下表）以三者的积分表示意识障碍程度。（见下表）最高分为最高分为15分，表示意识清楚分，表示意识清楚8分以下为昏迷分以下为昏迷最低分为最低分为3分分 zhangnu睁眼睁眼（Eye opening）自动睁眼自动睁眼 4呼叫睁眼呼叫睁眼 3刺痛睁眼刺痛睁眼 2不能睁眼不能睁眼 1zhangnu语言回答语言回答（Verbal response）回答切题回答切题答非所问答非所问用词错乱用词错乱只能发音只能发音不能发音不能发音zhangnu运动反应运动反应（Mortor response）按指示运动按指

31、示运动 6 6对疼痛能定位对疼痛能定位 5 5对疼痛能逃避对疼痛能逃避 4 4刺激后双上支屈曲刺激后双上支屈曲 刺激后四肢过伸刺激后四肢过伸 对刺激无反应对刺激无反应 zhangnu2)瞳孔瞳孔:与外伤性动眼神经麻痹鉴别：后者伤后立即出现瞳孔与外伤性动眼神经麻痹鉴别：后者伤后立即出现瞳孔散大，病情无进行性恶化。散大，病情无进行性恶化。视神经损伤与动眼神经损伤瞳孔散大鉴别：主要观察视神经损伤与动眼神经损伤瞳孔散大鉴别：主要观察瞳孔有无间接对光反应瞳孔有无间接对光反应（前者有）。（前者有）。3)神经系统症状神经系统症状4)生命体征生命体征5)其他其他：剧烈头痛、烦躁不安、呕吐频繁、颈项强直、：剧烈

32、头痛、烦躁不安、呕吐频繁、颈项强直、遗尿。遗尿。zhangnu2.特殊监测特殊监测 1)CT检查：检查：有无迟发性颅内血肿有无迟发性颅内血肿 多次检查可发现现有小血肿及脑挫裂伤灶是否多次检查可发现现有小血肿及脑挫裂伤灶是否扩大、确定有否占位效应及程度；扩大、确定有否占位效应及程度；有助于确定非手术治疗及术后治疗方案是否需有助于确定非手术治疗及术后治疗方案是否需要改变。要改变。zhangnu2)颅内压监测：颅内压监测：方法：方法：目的：目的：1.为治疗提供决策；为治疗提供决策；2.避免过度使用能导致严重副作用的脱水剂和避免过度使用能导致严重副作用的脱水剂和 其他降颅压措施；其他降颅压措施；3.有

33、助于及时发现颅内占位性病变；有助于及时发现颅内占位性病变；4.有助于判断预后；有助于判断预后；5.植入脑室的导管可引流脑室液。植入脑室的导管可引流脑室液。3)诱发电位：诱发电位：确定受损部位，判断病情严重性和预后。确定受损部位，判断病情严重性和预后。zhangnu颅内压监测和脑诱发电位检查颅内压监测和脑诱发电位检查 zhangnu3.颅脑损伤分类颅脑损伤分类 按按Glasgow昏迷评分法昏迷评分法:u轻型：轻型：1315分，伤后昏迷时间分，伤后昏迷时间30分钟以内分钟以内u中型：中型：812分，伤后昏迷时间为分，伤后昏迷时间为30分钟至分钟至6小时小时u重型：重型：37 分，伤后昏迷时间在分，

34、伤后昏迷时间在6小时以上、或在小时以上、或在伤后伤后24小时内意识恶化再次昏迷小时内意识恶化再次昏迷6小时以上小时以上zhangnu4.急诊处理要求急诊处理要求 1)轻型：轻型：留观留观24小时小时 注意瞳孔、意识、生命体征变化注意瞳孔、意识、生命体征变化 必要时复查必要时复查CT 对症治疗对症治疗 向家属交代有迟发性颅内血肿可能向家属交代有迟发性颅内血肿可能zhangnu4.急诊处理要求急诊处理要求 2)中型：中型：1：意识清楚留观：意识清楚留观48-72小时，意识障碍住院小时，意识障碍住院 2：注意瞳孔、意识、生命体征变化：注意瞳孔、意识、生命体征变化 3：必要时复查必要时复查CT 4：对

35、症治疗：对症治疗 5：有病情变化时，复查：有病情变化时，复查CT，作好术前准备，作好术前准备zhangnu4.急诊处理要求急诊处理要求3)重型：重型：住院或住院或ICU观察监测观察监测 积极处理颅内高压积极处理颅内高压 及时手术及时手术zhangnu5.昏迷病人护理与治疗昏迷病人护理与治疗 呼吸道护理呼吸道护理 头位与体位头位与体位 营养：能量代谢为正常人的营养：能量代谢为正常人的140%左右，负氮平衡左右，负氮平衡 到到3周后才开始改善，每日供能周后才开始改善，每日供能2000千卡。千卡。尿潴留处理尿潴留处理 促苏醒：纳络酮、高压氧等促苏醒：纳络酮、高压氧等zhangnu6.脑水肿治疗脑水肿

36、治疗同颅内压增高章节的降颅压处理。同颅内压增高章节的降颅压处理。注意注意:维持正常血液渗透压维持正常血液渗透压 掌握输液速度和量，预防心衰和肺水肿。掌握输液速度和量，预防心衰和肺水肿。zhangnuv脱水疗法：脱水疗法：适用于病情较重的脑挫裂伤，有头痛、呕吐适用于病情较重的脑挫裂伤，有头痛、呕吐等颅内压增高表现，腰椎穿刺或颅内压监护压力偏高，等颅内压增高表现，腰椎穿刺或颅内压监护压力偏高，CT发现脑挫裂伤合并脑水肿，以及手术治疗前后。常用发现脑挫裂伤合并脑水肿，以及手术治疗前后。常用的药物为甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白等。的药物为甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白等。v激素：激素：用于重型脑损伤

37、，一般宜尽早、短期使用用于重型脑损伤，一般宜尽早、短期使用 v过度换气：过度换气：适用于重型脑损伤早期，已行气管切开或气适用于重型脑损伤早期，已行气管切开或气管内插管者。管内插管者。v其它：其它：亚低温治疗、氧气治疗、巴比妥治疗。亚低温治疗、氧气治疗、巴比妥治疗。zhangnuzhangnu7.手术治疗手术治疗1.开放性脑损伤：开放性脑损伤：力争力争6小时内手术小时内手术 使用抗生素情况下可推迟到使用抗生素情况下可推迟到72小时小时 2.闭合性脑损伤：闭合性脑损伤：针对颅内血肿、重度脑挫裂伤合并脑水肿，针对颅内血肿、重度脑挫裂伤合并脑水肿，引发脑疝者。引发脑疝者。zhangnu手术指征手术指征

38、颅内血肿的手术指征颅内血肿的手术指征 1)一般掌握幕上血肿一般掌握幕上血肿40ml,幕下幕下10ml；2)中线移位中线移位1.0cm,占位效应明显；占位效应明显；3)颅内压颅内压2.7Kpa(270mmH2O)，进行性升高；，进行性升高；4)意识障碍进行性恶化。意识障碍进行性恶化。zhangnu对对 症症 治治 疗及并发症处理疗及并发症处理 1)高热高热2)躁动躁动3)外伤性蛛血：外伤性蛛血：对症治疗、腰穿4)外伤性癫痫：外伤性癫痫：安定、德巴金、苯妥因钠、疗程5)消化道出血：消化道出血：停激素、Losec、雷尼替酊6)尿崩症尿崩症（定义）（定义）：垂体后叶素、尿崩停、补钾7)急性神经源性脑水

39、肿：急性神经源性脑水肿：头胸稍高位、双下肢下垂、气管切开、呼吸机、激素、强心zhangnu高高 热热v原因原因：脑干或下丘脑损伤、呼吸道、泌尿系或：脑干或下丘脑损伤、呼吸道、泌尿系或 颅内感染颅内感染v物理降温物理降温：冰帽、冰袋、冰水毛巾：冰帽、冰袋、冰水毛巾v冬眠疗法冬眠疗法：氯丙嗪、异丙嗪各：氯丙嗪、异丙嗪各25-50mg,im,或或 iv，20分钟开始降温，保持直肠温分钟开始降温，保持直肠温 度度36左右，注意血压、呼吸，必要左右，注意血压、呼吸，必要 时气管切开。时气管切开。zhangnu躁动躁动v观察期间出现烦躁不安观察期间出现烦躁不安意识恶化预兆，可能为意识恶化预兆，可能为颅内血肿或脑水肿颅内血肿或脑水肿v意识模糊病人出现躁动意识模糊病人出现躁动疼痛、颅内压增高、尿疼痛、颅内压增高、尿潴留、体位或环境不适所致潴留、体位或环境不适所致zhangnuzhangnuzhangnuzhangnuzhangnu