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1、华中科技大学同济医学院附属协和医院颅脑损伤朱贤立 概述 颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，无论在和平或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病。发生率次于四肢居第二位，但由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率都很高，居第一位。第一节第一节 头皮损伤头皮损伤头皮各层示意图第一节 头皮损伤头皮损伤头皮损伤分为：n头皮血肿n头皮裂伤n头皮撕脱伤第一节 头皮损伤一、头皮血肿一、头皮血肿 (scalp hematoma)头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的具体层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。第一节 头皮损伤 血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散，体积小，周围组织肿胀增厚
2、，触中心有凹感，血肿部位疼痛明显。皮下血肿(scalp hematoma)第一节 头皮损伤皮下血肿示意图第一节 头皮损伤帽状腱膜下血肿(subcutaneous hematoma)多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，疼痛不如皮下血肿明显。第一节 头皮损伤骨膜下血肿骨膜下血肿(subperiosteal hematoma)多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。第一节 头皮损伤头皮血肿的临床特点血肿类型血肿类型 临床特点临床特点 皮下血肿皮下血肿 血肿体积小，位于头皮损
3、伤中央，中心软，周围硬，无血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心软，周围硬，无波动感波动感 帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿 血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显 骨膜下血肿骨膜下血肿 血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波 动感，常伴动感，常伴有颅骨骨折有颅骨骨折 第一节 头皮损伤头皮血肿的处理头皮血肿的处理 1.小的血肿不需特殊处理。2.较大的血肿早期可冷敷和加压包扎。3.为避免感染，一般不穿刺抽吸。4.要考虑到颅骨损伤甚至脑损伤的可能。第一节 头皮损伤二、头皮裂伤二、头皮裂伤 (scalp laceration
4、)可由锐器或钝器伤所致。出血较多，可引起失血性休克。第一节 头皮损伤头皮裂伤的处理头皮裂伤的处理 清创缝合清创缝合1.检查伤口深处有无骨折或碎骨片。2.若有脑脊液或脑组织外溢，须按开放性脑损伤处理。3.清创缝合时限允许放宽至24小时。第一节 头皮损伤三、头皮撕脱伤三、头皮撕脱伤 （scalp avulsion）多因发辫受机械力牵扯所致，严重时可撕脱整个头皮，可导致失血性或疼痛性休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤。第一节 头皮损伤头皮撕脱伤的处理处理原则：处理原则：压迫止血、止痛、防治休克、清创、抗；感染。手术方法：手术方法：头皮瓣复位再植 清创后自体植皮 晚期创面植皮第一节 头皮损伤第二节第二节颅
5、颅 骨骨 损损 伤伤 颅骨骨折（颅骨骨折（skull fracture）颅骨骨折（skull fracture）是指受暴力作用所致颅骨结构改变。颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。第二节 颅骨损伤第二节 颅骨损伤颅颅骨骨骨骨折折图图示示 颅骨骨折分类颅骨骨折分类 按骨折部位分为 颅盖骨折（fracture of skull vault）颅底骨折（fracture of skull base）按骨折形态分为 线形骨折（linear fracture）凹陷性骨折（depressed fracture）按骨折与外界是否相通分为 开放性骨折（open fr
6、acture）闭合性骨折（closed fracture）第二节 颅骨损伤一、线形骨折一、线形骨折 大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片确诊，但要警惕合并颅内出血及脑损伤。注意合并症:临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿；枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤；气窦处骨折易并发颅内积气。颅盖线形骨折一般不需特殊处理。第二节 颅骨损伤颅底骨折颅底骨折 颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。根据发生部位分：颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折 第二节 颅骨损伤三大临床表现：1.脑脊液漏 2.迟发性的局部瘀血 3.相应的颅神经损伤症状颅底骨折的临床表现颅底骨折的临床表现 第二节
7、颅骨损伤颅前窝骨折颅前窝骨折(fracture of anterior fossa)常累及眶顶及筛骨;常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气；球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫眼”征）；损伤嗅、视神经。第二节 颅骨损伤颅中窝骨折颅中窝骨折(fracture of middle fossa)骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）；骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出；面听神经（-颅神经）易受损；颈内动脉海锦窦漏中颅窝骨折临床最常见；骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。第二节 颅骨损伤颅后窝骨折颅后窝骨折(fracture of p
8、osterior fossa)骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后12日出现乳突部皮下瘀血斑，又称Battle征。骨折在基底部，有枕下淤血肿胀。骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害。第二节 颅骨损伤颅底骨折的诊断颅底骨折的诊断 主要依靠临床症状诊断。颅底骨折X线拍片时只有3050能显示骨折线。CT扫描对诊断有帮助。第二节 颅骨损伤颅底骨折的处理颅底骨折的处理 绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。第二节 颅骨损伤脑脊液漏的处理脑脊液漏的处理 1.早期应用抗生素预防感染。2.体位：半卧位，头偏向一侧。3.不可堵塞、冲洗，不做腰穿，避免用力咳嗽、
9、打喷嚏和擤涕。4.如超过一个月仍未停止漏液，可手术修补。第二节 颅骨损伤颅底骨折的手术指征颅底骨折的手术指征 视神经管骨折视力减退，疑为骨折片血肿压迫视神经，应在12小时内行视神经管探查减压。脑脊液漏1月未停止者，可考虑手术修补漏口。第二节 颅骨损伤二、凹陷性骨折二、凹陷性骨折粉碎性凹陷骨折：粉碎性凹陷骨折：多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。乒乓球样骨折：乒乓球样骨折：一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。第二节 颅骨损伤凹陷性骨折机理（图示）凹陷性骨折机理（图示）第二节 颅骨损伤凹陷性骨折图示凹陷性骨折图示第二节 颅骨损伤凹陷性骨折诊断凹陷性骨折诊断 1.X
10、线切线位片，了解凹陷深度。2.CT显示骨折情况，有无脑损伤。第二节 颅骨损伤凹陷骨折的手术指征凹陷骨折的手术指征 （1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能者。（2）引起脑功能障碍偏瘫、癫痫、失语等。（3）凹陷深度1cm。（4）开放性骨折。（5）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗。第二节 颅骨损伤凹凹陷陷性性骨骨折折手手术术示意图凹凹陷陷性性骨骨折折手手术术示意图第二节 颅骨损伤第三节第三节 脑脑 损损 伤伤 一、闭合性颅脑损伤的机制一、闭合性颅脑损伤的机制（一）接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击，凹陷性骨折或
11、颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤。（二）惯性力：来源于瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。第三节 脑损伤闭合性脑损伤闭合性脑损伤（1）冲击伤 指受力侧的脑损伤（2）对冲伤 其对侧者属对冲伤 好发部位 额极、颞极及其底面第三节 脑损伤头部作减速运动时脑损伤机制第三节 脑损伤由于颅前窝和颅中窝的凹凸不平，各种不同部位和方式的头部外伤均易在额极、颞极及其底部发生惯性力的脑损伤第三节 脑损伤二、原发性脑损伤和继发性脑二、原发性脑损伤和继发性脑损伤损伤 原发性脑损伤原发性脑损伤 指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，
12、主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤等。继发性脑损伤继发性脑损伤 指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿。第三节 脑损伤n原发性颅脑损伤若有症状和体征受伤当时即出现且不再继续加重，无需手术，其预后主要取决于伤势的轻重。n继发性颅脑损伤其症状和体征在伤后一段时间内出现且进行性加重，往往需及时开颅手术，其预后与处理是否及时、正确有密切的关系，尤其是原发性脑损伤并不严重者。区别原发性和继发性脑损伤的临床意义第三节 脑损伤脑震荡（脑震荡（Brain Concussion）表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。第三节 脑损伤临床表现：（1）短
13、暂的意识障碍（30分钟）（2）逆行性健忘 （3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常治疗：一般无需特殊治疗 （1）卧床休息，注意病情观察 （2）对症治疗，镇痛、镇静等临床表现和治疗临床表现和治疗第三节 脑损伤弥漫性轴突损伤弥漫性轴突损伤(diffuse axonal injury)属惯性力所致的弥漫性脑损伤。由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，造成大脑半球白质、小脑和脑干广泛性轴索损伤。显微镜下：为轴索断裂，出现大量的轴突回缩球（axonal retraction balls）。其它组织学改变如小胶质细胞群集，弥漫性非特异性星形细胞增生，Wallerian变性等。第三节 脑损伤 轴突肿
14、胀 轴突球 弥散性轴突损伤 第三节 脑损伤DAI临床表现 为受伤当时立即出现昏迷、时间较长。CT示:大脑皮髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域、三脑室周围多个点状或小片状出血灶。MRI能提高小出血灶的检出率。第三节 脑损伤脑挫裂伤脑挫裂伤(brain contusions and lacerations)病理：主要是大脑皮层的损伤，好发于额、颞极及其底面。脑挫伤指软脑膜尚完整者；脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。第三节 脑损伤 继发性改变 脑水肿 血肿形成 伤灶日后形成疤痕产生癫痫 与脑膜粘连形成脑积水 外伤性脑萎缩第三节 脑损伤临床表现 （1 1）意意识识障障碍
15、碍：伤伤后后立立即即出出现现，意意识识障障碍碍的的程程度度与与时时间间与损伤程度、范围直接相关与损伤程度、范围直接相关 （2 2）局灶性症状与体征：）局灶性症状与体征：有偏瘫、肢体抽搐、失语等有偏瘫、肢体抽搐、失语等 （3 3）头痛与恶心呕吐）头痛与恶心呕吐 （4 4）颅内压增高与脑疝）颅内压增高与脑疝 CTCT检检查查可可显显示示脑脑挫挫伤伤的的部部位位、范范围围、脑脑水水肿肿程程度度、脑脑受压受压、中线移位情况。中线移位情况。第三节 脑损伤原发性脑干伤原发性脑干伤(primary brain-stem injury)临床特征：受伤当时立即出现，主要表现为：（1）意识障碍：受伤当时立即昏迷，
16、昏迷程度深、时间长;（2）瞳孔:大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不正或同向凝视;（3）交叉性瘫痪：同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，根据损伤平面不同，受损的颅神经有别;（4）病理反射阳性:肌张力增高，去大脑强直等；（5）生命体征严重紊乱：累及延髓可出现严重的呼吸、循环紊乱。第三节 脑损伤治疗和预后 治疗:急性期给予激素、脱水、降温、供氧，纠正呼吸循环紊乱，尽可能维持机体内外环境的平衡；恢复期可用促醒药物，高压氧治疗，功能锻炼等。预后:部分轻症者可获救，重症者疗效甚差，占颅脑损伤死亡者的1/3，桥脑、延髓平面受损者救治希望甚微。第三节 脑损伤下丘脑损伤下丘脑损伤（hypothalamus injury
17、）(1)下丘脑是植物神经系统重要的皮质下中枢，与机体内脏活动、内分泌、物质代谢、体温调节以及维持意识和睡眠有重要关系。因此临床表现复杂。(2)表现伤后早期意识和睡眠障碍、高热、低温、尿崩症、水电解质紊乱、消化道出血、急性肺水肿等。(3)治疗和预后：与原发性脑干损伤基本相同，但更复杂更困难。第三节 脑损伤三、颅内血肿三、颅内血肿（intracranial hematoma）分类：分类：(1)按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；特殊部位血肿。(2)按时间：急性血肿（3天内）；亚急性血肿（421天）；慢性血肿（22天以上）。主主要要危危害害：压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝。第
18、三节 脑损伤硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿(epidural hematoma)与颅骨损伤关系密切，骨折或颅骨短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，板障出血；出血来源以脑膜中动脉最常见。发生率：约占颅内血肿的30%。出血来源：脑膜中动脉；脑膜前动脉；硬脑膜窦；脑膜静脉；板障静脉。第三节 脑损伤临床表现与诊断临床表现与诊断1.外伤史 2意识障碍 “中间清醒期”（lucid interval）3瞳孔改变 4.锥体束征5.生命体征 第三节 脑损伤CT表现表现CT检查：颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度。第三节 脑损伤第三节 脑损伤硬膜下血肿硬膜下血肿（subdural hematoma）急
19、性硬膜下出血(Acult Subdural Hematoma)发生率：约占颅内血肿的40%。出血来源：分两型：复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血。单纯性血肿少见，为桥静脉损伤所致。第三节 脑损伤临床表现临床表现 常合并脑挫裂伤，病情多较重。临床表现有：意识障碍进行性加深；颅内压增高症状头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征；局灶性体征根据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等；CT示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影。第三节 脑损伤CT表现和治疗表现和治疗CTCT表现表现:示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影。治疗：治疗：手手术术-开开颅颅血血肿肿清清除除
20、、内内外减压；外减压；非非手手术术治治疗疗-病病情情稳稳定定、出血量少者。出血量少者。第三节 脑损伤慢性硬脑膜下血肿慢性硬脑膜下血肿(chronic subdural hematoma)形成机理:好发于50岁以上老人，有轻微的头外伤或无外伤史。新生的血肿包膜产生组织活化剂进入血肿腔，血肿腔凝血机能减弱，包膜新生毛细血管不断出血及血浆渗出，使血肿再扩大，血肿可发生于一侧或双侧。第三节 脑损伤临床表现与诊断临床表现与诊断 （1）慢性颅内高压症状。（2）血肿压迫所致的局灶症状和体征。（3）脑萎缩脑供血不全症状、精神症状（临床以误认为“老年状态”）。第三节 脑损伤CT表现和治疗表现和治疗CTCT示示：
21、颅颅骨骨内内板板下下低低密密度度新新月月形形、半半月月形形影影，少少数数为为高高、等或混杂密度。等或混杂密度。治治疗疗首首选选方方法法为钻孔冲洗引流为钻孔冲洗引流术。第三节 脑损伤脑内血肿脑内血肿（intracerebral hematoma）有两种类型：浅部血肿出血均来自脑挫裂伤灶，血肿位于伤灶附近或伤灶裂口中，部位多数与脑挫裂伤的好发部位一致，少数与凹陷骨折的部位相应。深部血肿多见于老年人，血肿位于白质深部，脑的表面可无明显挫伤。第三节 脑损伤临床表现临床表现以进行性意识障碍加重为主。其意识障碍过程受原发性脑损伤程度和血肿形成的速度影响，由凹陷骨折所致者，可能有中间清醒期。CT检查：在脑挫
22、裂伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度血肿影，同时可见血肿周围的低密度水肿区。第三节 脑损伤第三节 脑损伤脑室内出血和血肿脑室内出血和血肿 多见于邻近脑室的脑内血肿破入脑室，部分可能是因头受撞击时脑室突然扩张形成负压使室管膜下静脉变形破裂所致。脑室内血肿可堵塞脑脊液循环通路发生脑积水，引起急性颅内压增高，使意识障碍更加严重。脑室受血液刺激可引起高热等反应。一般缺乏局灶症状或体征。CT检查脑室内有高密度凝血块影或血液与脑脊液混合的中等密度影。第三节 脑损伤脑室内出血脑室内出血 CT示 脑室内血凝块可伴有脑室扩大。治疗 量大时可行脑室穿刺引流。第三节 脑损伤迟发性外伤性颅内血肿迟发性外伤性
23、颅内血肿定义：指伤后首次CT检查时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿,或在原无血肿的部位发现了新的血肿。第三节 脑损伤四、开放性脑损伤四、开放性脑损伤（一）非火器所致开放性脑损伤（二）火器所致开放性脑损伤 第三节 脑损伤非火器所致开放性脑损伤非火器所致开放性脑损伤（1）依受伤原因可有冲击伤和对冲伤（2）创伤局部的异物需彻底清除（3）外伤性癫痫发生率高第三节 脑损伤火器所致开放性脑损伤火器所致开放性脑损伤 除具有非火器所致开放性脑损伤的特点外，有弹片或弹头所形成的伤道。第三节 脑损伤五、颅脑损伤的处理五、颅脑损伤的处理第三节 脑损伤（一）病情观察 1.意识 传统意识障碍分为意识清楚、模糊、浅
24、昏迷、昏迷、深昏迷5个级别。Glasgow昏迷评分法简单易行，以睁眼、语言和运动三个方面评分，三者积分表示意识障碍的程度，最高分为15分，表示意识清楚，8分以下为昏迷，最低分为3分。第三节 脑损伤Glasgow 昏迷计分法昏迷计分法第三节 脑损伤病情观察病情观察2.瞳孔3.神经体征4.生命体征5.其他第三节 脑损伤（二）特殊监测（二）特殊监测1.CT检查：动态CT检查有助于早期发现迟发性血肿，观察血肿的变化，有助于及时制定诊治方案，判断疗效。2.颅内压监测：颅内压5.3kPa（530mmH2O）提示预后极差3.诱发电位第三节 脑损伤（三）脑损伤的分级（三）脑损伤的分级1.按伤情分级：（1）轻型
25、（级）单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷20分钟；（2）中型（级）轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，无脑受压，昏迷6小时，有轻度的生命体征改变；（3）重型（级）广泛性颅骨骨折，广泛性脑挫裂伤，脑干损伤，颅内血肿，昏迷6小时，有明显的阳性体征。第三节 脑损伤2.Glasgow昏迷评分法昏迷评分法 轻度：GCS 1315分 中度：GCS 912分 重度：GCS 38分第三节 脑损伤（四）急诊室处理要求（四）急诊室处理要求 1.轻型（级）留院动态观察病情。2.中型（级）住院治疗，动态监测做好随时手术准备。3.重型（级）住院或重症监护，对症治疗，有手术指征尽早手术。第三节 脑损伤
26、（五）昏迷病人护理与治疗（五）昏迷病人护理与治疗 1.保持呼吸道通畅最为重要。2.头位与体位：头高15，定时翻身。3.营养：早期肠外营养，肠功能恢复肠内营养。4.尿潴留：保留导尿。5.促苏醒。第三节 脑损伤（六）脑水肿治疗（六）脑水肿治疗1.脱水2.激素治疗3.过度换气4.其他 氧气治疗 亚低温治疗 巴比妥治疗第三节 脑损伤（七）手术治疗（七）手术治疗 颅脑损伤并发急性脑疝者、开放性颅脑损伤需急诊手术。颅内血肿有以下情况考虑手术治疗：（1）意识障碍加深，病情渐恶化者；（2）颅内压2.7Kpa（270mmH2O）并呈进行性升高；（3）幕上血肿40ml，幕下血肿10ml，或CT示中线移位1cm者。第三节 脑损伤手术方式手术方式 1.开颅血肿清除术 2.去骨瓣减压术 3.钻孔探查术 4.脑室外引流术 5.钻孔引流术第三节 脑损伤ENDEND结结结结 束束束束