《多发性硬化(multiplesclerosis).ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《多发性硬化(multiplesclerosis).ppt（44页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、多 发 性 硬 化（Multiple sclerosis)概述中枢神经系统炎性脱髓鞘自身免疫性疾病多个病灶、多个部位具有反复发作和缓解病程（75%）占神经系统疾病发病率610%女/男比率：1.42：12/3的患者在2040岁间MS常见的发病年龄流行病学地理分布差异：纬度、南北梯度环境因素导致区域高发性遗传特质儿童期所获得的有害或保护因子获得病毒感染致疾病高发性病因和发病机制（一）免疫机制1 细胞免疫：T细胞是主要参与细胞2 多种病毒抗体效价增高3 免疫球蛋白的变化4 细胞因子对脱髓鞘的激活作用5 少突胶质细胞和星型胶质细胞凋亡巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞中枢神经系统中枢神经系统血脑屏障血脑
2、屏障血管血管非自身抗原非自身抗原免疫调节免疫调节补体补体抗体抗体神经胶质细胞神经胶质细胞自身抗原自身抗原髓鞘破坏髓鞘破坏髓鞘髓鞘破坏破坏少突细胞少突细胞增加增加ICUAM-1表达表达神经细胞神经细胞裸露的轴突裸露的轴突病因和发病机制（二）遗传因素决定MS发生1 家族高发性及双生子研究证实2 MS与主要组织相容性抗原（HLA、MHC）有一定的关联3 易感性可能与Gm复合基因、补体C3等位 基因连锁促发因素普通感染、发烧外伤、外科手术疫苗接种、输血、药物过敏过度疲劳、精神紧张暴露在高温或低温环境分娩多发性硬化多发性硬化SMI-32(没有磷酸化的神经结构)脱髓鞘的轴突和带有完整髓鞘碱性蛋白的轴突 B
3、ruce Trapp et al.,NEJM 338,278(1998)多发性硬化发作类型分类及特点临床表现（一）大脑功能障碍 78%的患者出现认知功能障碍：近事记忆、注意力、信息接受能力、执行功能、视觉空间感知缺损。精神症状：欣快或抑郁、疲劳现象、睡眠障碍、情绪改变。少数出现头痛、痫性发作罕见。临床表现（二）颅神经及视觉症状急性视神经炎（3050%）核间性眼肌麻痹（30%）眼球震颤（7085%）眩晕（3050%）假性球麻痹：吞咽困难、构音障碍Bells麻痹、三叉神经痛、外展麻痹、侧视麻痹少见临床表现（三）小脑功能障碍 50%患者出现意向性震颤；5080%出现躯干及四肢的共济失调；小脑性构音障
4、碍。典型出现夏科（Charcot）三联征临床表现（四）脊髓传导束及运动损害肢体无力（90%）：瘫痪、痉挛性肌张力增加、腱反射亢进感觉障碍：各种感觉异常、深感觉障碍痛性痉挛常见Lhermitte征临床表现（五）自主神经功能障碍尿频、尿急、尿潴留便秘（70%）性功能障碍少见：直立性低血压、心律紊乱、泌汗异常、交感性皮肤异常反应辅助检查（一）体液检查血液：T细胞亚类；细胞因子；淋巴细胞功能相关抗原的变化脑脊液：IgG含量和IgG指数增高（70%）；寡克隆区带阳性（8090%）尿液：新蝶呤含量、MBP样物质增高辅助检查（二）诱发电位视觉诱发电位：P100延长、波形改变或不出波（80%）脑干诱发电位：以
5、、波幅低平，-峰间潜伏期延长（47%）体感诱发电位：神经传导减慢、潜伏期延长或波形改变（69%）辅助检查（三）影像学检查脑CT检查：增强扫描50%60%阳性核磁共振（MRI）视神经脊髓炎诊断阳性率为7580%：卵圆形、不超过2个脊髓节段、不超过50%脊髓横断面核磁共振成像技术在磁场中通过电脑处理合成，排列脑组织中氢离子的磁场从在磁场中通过电脑处理合成，排列脑组织中氢离子的磁场从而清晰显示脑组织的结构。安全无放射性，是目前所用检查而清晰显示脑组织的结构。安全无放射性，是目前所用检查项目中最灵敏的方法。项目中最灵敏的方法。多发性硬化患者核磁共振影像中会出现异常的瘢痕影像（硬多发性硬化患者核磁共振影
6、像中会出现异常的瘢痕影像（硬化斑）化斑）核磁共振成像：MRIMRI异常的患者扫描：异常的患者扫描：确诊确诊 MS患者患者96%显示异常显示异常很可能是很可能是 MS患者患者70%显示显示异常异常可能是可能是MS患者患者50%显示异显示异常。常。MRI 在诊断中的使用预期5年疾病的发展几率；结合单一的视神经病变：0 0 病灶病灶-16%-16%1-21-2病灶病灶-37%-37%3 3 病灶病灶-51%-51%MRI 病灶可以预估10年后疾病进展Poser 诊断标准诊断标准临床确诊临床确诊临床确诊临床确诊MSMS 2 attacks and clinical evidence of 2 sepa
7、rate lesions 2 attacks and clinical evidence of 2 separate lesions 2 attacks,clinical evidence of one and paraclinical evidence of another 2 attacks,clinical evidence of one and paraclinical evidence of another separate lesionseparate lesion实验室支持确诊的实验室支持确诊的实验室支持确诊的实验室支持确诊的MSMS 2 attacks,either clini
8、cal or paraclinical evidence of 1 lesion,and 2 attacks,either clinical or paraclinical evidence of 1 lesion,and cerebrospinal fluid immunological abnormalitiescerebrospinal fluid immunological abnormalities 1 attack,clinical evidence of 2 separate lesions&CSF abnormalities 1 attack,clinical evidence
9、 of 2 separate lesions&CSF abnormalities 1 attack,clinical evidence of 1 and paraclinical evidence of another 1 attack,clinical evidence of 1 and paraclinical evidence of another separate lesion,and CSF abnormalitiesseparate lesion,and CSF abnormalities临床可能临床可能临床可能临床可能MSMS 2 attacks and clinical evi
10、dence of 1 lesion 2 attacks and clinical evidence of 1 lesion 1 attack and clinical evidence of 2 separate lesions 1 attack and clinical evidence of 2 separate lesions 1 attack,clinical evidence of 1 lesion,and paraclinical evidence of another 1 attack,clinical evidence of 1 lesion,and paraclinical
11、evidence of another separate lesionseparate lesion实验室支持的可能实验室支持的可能实验室支持的可能实验室支持的可能MSMS 2 attacks and CSF abnormalities 2 attacks and CSF abnormalitiesPoser 标准标准Schumacher标准标准McDonald推荐的标准推荐的标准(2001)MS治疗干扰素类Beta-Beta-干扰素干扰素Beta-1aBeta-1a干扰素干扰素(CHO (CHO 细胞细胞)Rebif Rebif 和和Avonex.Avonex.Beta-1bBeta-1b干
12、扰素干扰素(大肠杆菌大肠杆菌)BetaseronBetaseron Alpha IFN:Alpha IFN:无效无效 Gamma IFN:Gamma IFN:加重病情加重病情抗免疫剂抗免疫剂从复发状态，最快的恢复从复发状态，最快的恢复对长期残疾没有改观对长期残疾没有改观IV IV 甲强龙甲强龙甲强龙甲强龙剂量：大剂量剂量：大剂量剂量：大剂量剂量：大剂量0.5 1 gm/kg/0.5 1 gm/kg/天天天天或强的松、甲强龙、地塞米松或强的松、甲强龙、地塞米松或强的松、甲强龙、地塞米松或强的松、甲强龙、地塞米松促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素 ACTH(IM)(A
13、CTH(IM)(很少使用很少使用很少使用很少使用).).免疫抑制剂临床使用已经超过临床使用已经超过 20 年年使用米托恩醌被证实具有一定效果使用米托恩醌被证实具有一定效果可以与免疫调节剂连用可以与免疫调节剂连用硫唑嘌呤硫唑嘌呤硫唑嘌呤硫唑嘌呤(2-3 mg/kg/day (2-3 mg/kg/day 口服口服口服口服).).甲氨蝶啶甲氨蝶啶甲氨蝶啶甲氨蝶啶(oral).(oral).环磷酰胺、环磷酰胺、环磷酰胺、环磷酰胺、cladribine.mitoxantrone(cladribine.mitoxantrone(针对继针对继针对继针对继发进展型和恶化期发进展型和恶化期发进展型和恶化期发进展
14、型和恶化期MSMS，使用剂量，使用剂量，使用剂量，使用剂量12mg/m12mg/m2 2).).免疫调节剂(DMDs 疾病修复药)干扰素类：beta 1-a干扰素/beta 1-b干扰素.阻止阻止gammagamma干扰素合成干扰素合成.在在CNSCNS中调节自身免疫反应（减少中调节自身免疫反应（减少T T细胞数及活细胞数及活性；增加性；增加T T抑制细胞）抑制细胞）减少复发和减缓进展减少复发和减缓进展减少疾病负担和减少疾病负担和MRIMRI活动性活动性beta 1-a干扰素干扰素(Avonex)每周肌注每周肌注30 mcg(6 MIU)延缓进展，可延缓进展，可以通过以通过 EDSS评估评估减
15、少复发率达减少复发率达到到18%副作用：副作用：流感样症状流感样症状 谨慎抑郁发作谨慎抑郁发作 潜在的流产危险潜在的流产危险 中和抗体产生中和抗体产生(NAB)+24%beta 1-a干扰素干扰素(Rebif)皮下皮下22 mcg(6 MIU)22 mcg(6 MIU)和和44 44 mcg(12 MIU)mcg(12 MIU)每周三次每周三次采用预装针采用预装针复发率与使用剂量相关复发率与使用剂量相关减少减少MRIMRI疾病负担和活动性疾病负担和活动性 延缓疾病进展延缓疾病进展减少住院率减少住院率发作期间减少激素使用量发作期间减少激素使用量副作用：流感样症状罕见皮肤坏死CBC 和 肝酶变化在
16、 66mcg/week 组NAB+产生率 23.8%;在132mcg/week产生率为12.5%Interferon beta 1-b(Betaseron)仅有一种选择仅有一种选择仅有一种选择仅有一种选择8 MIU8 MIU隔天一次隔天一次隔天一次隔天一次需要自己溶解需要自己溶解需要自己溶解需要自己溶解减少复发率和复发严减少复发率和复发严减少复发率和复发严减少复发率和复发严重程度重程度重程度重程度减少减少减少减少 MRI MRI中的新病灶中的新病灶中的新病灶中的新病灶在进展性病人中效果在进展性病人中效果在进展性病人中效果在进展性病人中效果待定待定待定待定副作用:流感样症状注射部位反应坏死不规则
17、的月经抑郁症，如自杀白血球减少、血小板减少肝酶异常NAB+产生率高达 38%；影响继续治疗Copaxone(glatiramer acetate):Non-干扰素干扰素DMD药物药物常见的 Copolymer 1.与干扰素不一样的作用机制髓磷脂蛋白的类似物L-谷氨酸聚合L-丙氨酸,L-赖氨酸和 L-酪氨酸的醋酸盐.有限的效果副作用(局部和全身),每日使用.(20 mg 皮下)Glatiramer Acetate(Copaxone)影响疾病影响疾病进展和残进展和残疾进程疾进程需要自己需要自己溶解溶解Side-effects:注射部位反应 全身反应，胸痛、呼吸困难及焦虑 感染 痛疼 恶心 关节痛
18、水肿 可能影响哺乳(女性)治 疗对症治疗抑郁：SSRI抗抑郁药疼痛及发作性症状：卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等疲乏：金刚烷胺、4-氨基吡啶、匹莫林膀胱功能障碍：氯化羟丁宁、普鲁本辛或导尿。性功能障碍：罂粟碱、萎必治治 疗痉挛：巴氯芬、硝苯呋海因、苯二氮卓类、肉毒杆菌毒素A、小剂量加巴喷丁共济失调：异烟肼、卡马西平等震颤：二甲金刚胺、左旋多巴、心得安等功能系统评分功能系统评分涉及涉及8 8个系统个系统:视觉视觉,脑神经及其他脑神经及其他EDSSEDSSEDSS EDSS 好处优势好处优势:广为人知广为人知 ；大家熟悉；大家熟悉 容易操作容易操作 已广泛使用已广泛使用EDSS EDSS 不足不足:
19、受到众多因素影响（人、人事识别能力、评估对象等）受到众多因素影响（人、人事识别能力、评估对象等）评定时间和程度的均匀性差评定时间和程度的均匀性差 影响影响1 1分的因素多，难以考究比较分的因素多，难以考究比较 评测侧重在行动能力评测侧重在行动能力 认知理解能力对于判断有太多影响认知理解能力对于判断有太多影响 只是一种确诊后的疾病程度评定只是一种确诊后的疾病程度评定早期发作次数对长期致残程度的影响 EDSS达到6分距多发性硬化起病的时间(年)致残程度的实际分析:EDSS在6分以下患者所占的百分比:在各组病人间存在着显著差异(P0.0001)。50403020102000406080100低(在2
20、年内有0-1次发作)中等(在2年内有2-4次发作)高(在2年内有5次或以上发作)Weinshenker BG,et al.Weinshenker BG,et al.BrainBrain.1989;112:1419-1428.1989;112:1419-1428.病人百分比预 后年龄较小起病、女性、复发/缓解型、第一次与第二次发作间歇期长、以感觉和视力障碍为首发症状者预后较好。起病年龄大、男性、进展型病程、以锥体系统和小脑功能症状为首发症状者预后差。早期即出现寡克隆带或IgG指数明显升高则预后差。妊娠的影响有希望的治疗方法Natalizumab（Tysabri)：a humanized monoclonal antibody against alpha4beta1 integrin。单克隆抗体：Daclizumab、Laquinimod口服制剂