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1、社区戒毒人员登记表 填表单位：裕民社区 填表日期：2014 年 11 月 10 日 社 区 戒 毒 人 员 基 本 信 息 姓名 别名 性别 男 文化 程度 初中 出生 日期 民族 汉 身份 证号 职业 农民 滥用毒品种类 冰 毒 婚姻 状态 未婚 居住派出所 通讯 号码 户籍地 详 址 居住地 详 址 个 人 简 历 社区戒毒信息 戒毒 机构 裕民社区 戒毒小组 成员 戒毒 期限 3 年 起 止日期 2013 年 9 月 20 日至 2016 年 9 月 19 日 家庭主要成员 关系 姓名 家庭详址 工作单位 主要违法事实 是 2013 年 3 月开始吸毒的，开始吸毒时，派出所给予处罚 50
2、0元罚款的处分，仍不知悔改，于当年 9 月，在 302 房间因吸食冰毒被当场抓获；并被处以三年的社区戒毒（2013 年 9 月 20 日至 2017 年 9 月19 日）药物 治疗 开始 日期 治疗 单位 脱失 日期 脱失 原因 备注 填表人：许巧霞 社区帮教工作小组成员名单 社区戒毒 小组成员 工作 单位 与戒毒 对象关系 联系 电话 备注 帮教小组成员分工情况：1.由社区书记赵淑英负责社区戒毒康复统领工作；2.由社区综治干事许巧霞负责戒毒人员具体工作；3.由家属薛翠莲督促戒毒人员定期谈话和尿检工作；4.由裴学彬负责社区戒毒人员家庭矛盾调解工作；帮教小组人员变动情况：由于社区书记赵淑英工作繁
3、忙，现由孙建蕊接替赵淑英具体工作。社区戒毒帮教工作计划 姓名 性别 男 地址 联系电话 主要违法事实现实表现社会反映心理测试情况 工 作 计 划 变更 工作 计划 备注：社区戒毒协议书 社区戒毒人员姓名：时 间：2014 年 11 月 10 制作单位：裕民社区 社区戒毒协议书 甲方 大水坑乡（镇）、裕民 社区（村）戒毒工作办公室。乙方(戒毒人员)姓名 魏军军 别名（绰号）无 性别 男 年龄 24 民族 汉 文化程度 初中 职业 无 服务处所 户籍所在地 宁夏吴忠市盐池县 现居住地(戒毒地)大水坑镇裕民社区 联系电话 身份证号 640323 社区戒毒时间为三年：2013 年 9 月 20 日起至
4、 2016 年 9 月 19 日止。根据中华人民共和国禁毒法关于社区戒毒的规定，为了对乙方作好教育和挽救工作，帮助乙方戒除毒瘾，甲、乙双方签订如下协议：一、甲方为帮助乙方戒除毒瘾，成立以 赵淑英 同志为主要负责人的 裕民 社区戒毒工作小组。乙方享有宪法和法律赋予的各项权益，在接受社区戒毒期间，必须服从甲方的管理，配合甲方做好社区戒毒工作。二、甲方要建立和完善各项制度，落实相关措施，开展对乙方的监护、辅导和检测等工作：1.切实担负起对乙方的监护、管理职责；2.全面了解乙方的基本情况，及时掌握乙方的去向，对其工作、生活中遇到的实际困难进行必要的援助；3.通过多种形式，对乙方进行法制、禁毒宣传教育，
5、并开展心理辅导，帮助乙方戒除对毒品的心理依赖，提高识毒、拒毒、抗毒能力；4.为乙方提供戒毒治疗服务机构的信息；5.按照规定，做好对乙方的帮教尿检、谈心工作；6.对乙方的戒毒情况进行定期评估。三、乙方在社区戒毒期间，必须遵守以下守则：1.遵守国家的法律、法规和社会公德，自觉履行戒毒协议，服从社区戒毒工作小组工作人员的管理；2.按时接受戒毒工作小组的戒毒谈心，如实汇报自己的思想状况和人员交往情况，报告戒毒情况；3.自觉接受尿检、谈心。第一年前半年每半月至少检测 1 次，后半年每月至少检测 1 次；第二年每 2 个月至少检测 1 次，第三年每季度至少检测 1 次。共计不得少于 28 次检测。4.社区
6、戒毒期间不得吸食、注射毒品；5.离开戒毒地点过夜的，应提前向社区戒毒工作小组请假，因故离开本市或离开戒毒地点超过三天以上十五天以下的应提前一天书面向社区戒毒工作小组请假，外出后保证地点清楚、通讯畅通，返回后及时销假并接受尿检；变更社区戒毒地点的应提前七天向社区戒毒工作小组提出申请，报社区戒毒领导小组批准，审批同意前，不得擅自离开原戒毒地点；6.参加有关部门组织的就业技能培训和指导。四、乙方违反社区戒毒协议和有关法律时，甲方应当对其进行批评、教育、告诫；乙方有吸食、注射毒品行为或拒不签订该协议，及有下列行为之一的，视为严重违反社区戒毒协议，甲方应报告原作出社区戒毒决定的公安机关，建议予以强制隔离
7、戒毒。1.拒不报告戒毒情况，经两次以上书面告诫，拒不改正的；2.逃避或者拒绝接受检测三次以上的；3.擅自离开社区三次以上，或者擅自离开社区累计超过三十天的；4.有其它严重违反社区戒毒协议的行为，经批评教育仍不改正的。五.乙方接受社区戒毒（满 3 年，尿检、谈心各 28 次以上，尿检结果均呈阴性，且三年来考核合格，经综合评估后，认为已经戒除毒瘾的，甲方报请原社区戒毒决定机关，解除其社区戒毒。六.本协议书一式四份。甲乙双方和村（居）各执一份，镇（乡）禁毒办存档一份。甲方（盖章签名）：乙方（盖章签名）：年 月 日 年 月 日 接受社区戒毒保证书 一、本人自愿接受社区戒毒，保证服从社区戒毒组织的管理教
8、育，遵守社区戒毒协议及制度并履行法律义务。二、保证在法律规定的时间内，到社区戒毒所在地的警务室、社区报到，办理登记手续。三、保证在社区戒毒期间，在规定时间或者抽查时间内接受尿检。四、主动在规定的时间内到指定地点接受谈话教育及遵守社区戒毒期间的各项规定。戒 毒 人 员：戒毒人员家属：年 月 日 社区戒毒人员告诫书 (社区戒毒人员)：你因 ，违反了社区戒毒协议的 规定，根据社区戒毒协议书以及相关法律、法规，决定给予你告诫一次。告诫人签名 被告诫人签名 见证人签名 乡镇社区戒毒工作办公室（盖章）年 月 日 备注：1.被告诫人无故离开戒毒地点，无法送达的可留置送达，由见证人签名；2.本告诫书一式二份，
9、一份交被告诫人，一份存档。严重违反社区戒毒协议报告书 大水坑派出所：你所决定社区戒毒人员 王海忠，违反了社区戒毒协议的规定，根据社区戒毒协议书以及相关法律、法规，建议给予强制隔离戒毒。大水坑镇社区戒毒工作办公室（盖章）2015 年 7 月 1 日 备注：1.该报告书须附告诫书及相关证明资料；2.本报告书一式二份，一份送原作出社区戒毒的公安机，一份存档。社区戒毒人员外出请假审批表 监护小组：请假日期：社区戒毒人员外出准假通知书 姓名 性别 出生 日期 家庭地址 社区戒毒 时 间 活动范围 外出目 的 地 被访亲属 或朋友基 本情况 姓名 关系 职业 家庭地址及联系电话 请假事由 自 共 天 至
10、社区戒毒工作小组意见 销假或延期情况 （存根）：经研究，同意你到 地外出 天，时间从 月 日起至 月 日至，外出期间必须遵纪守法，遵守社会公德，遵守协议规定，按期寄回外出地公安机关尿检证明，按时返回并及时销假，逾期不归视为擅自离开社区戒毒地点。请假人（签名）社区戒毒小组（盖章）年 月 日 销假日期：年 月 日 社区戒毒人员外出准假通知书 ：经研究，同意你到 地外出 天，时间从 月 日起至 月 日至，外出期间必须遵纪守法，遵守社会公德，遵守协议规定，按期寄回外出地公安机关尿检证明，按时返回并及时销假，逾期不归视为擅自离开社区戒毒地点。社区戒毒小组（盖章）年 月 日 社区戒毒人员季度评估表 年 第
11、一季度 第二季度 第三季 度 第四季度 社区戒毒人员全年评估表 姓名 别名 性别 家庭 住址 初次吸毒时间 社区戒毒工作小组评估意见 （签名、盖章）：年 月 日 社区戒毒工作领导小组意见 （签名、盖章）：年 月 日 三年社区戒毒总评估表 姓名 别名 性别 家庭 住址 初次吸毒时间 社区戒毒工作小组评估意见 （签名、盖章）年 月 日 社区戒毒工作领导小组意见 （签名、盖章）年 月 日 解除社区戒毒申请表 社 区 戒毒 人员 姓 名 性别 身 份 证 号 码 社区戒毒 时 间 社 区 戒 毒 年 考 察 评 定 结 果 户 籍 地 现 住 地 社 区 戒 毒 人 员 意 愿 戒毒对象：（签名）年 月 日 社 区 戒 毒 工 作 小 组 鉴 定 意 见 戒毒小组：（盖章）年 月 日 现 住 地 镇（街道）禁毒意见（盖章）户 籍 地 镇、（街道）禁毒办意见（盖章）填表单位：填表时间：社区戒毒人员解除毒瘾告知书 （社区戒毒人员）你因 于 年 月 日被责令社区戒毒。现已解除毒瘾，特此告知你。社区戒毒人员（签名）社区戒毒工作小组（公章）年 月 日 谈 话 记 录（第 次）谈话时间 谈话地点 谈 话 人 记 录 人 被谈话人 性别 年龄 民族 籍贯 联系方式 现住址：问：答：问：答：问：答：问：答：问：答：问：答：被谈话人（签名）：