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1、社区戒毒毒档案目目录1、责令令社区戒戒毒决定定书22、社区区戒毒对象象登记表表3-443、社区区戒毒工作作计划54、社区区戒毒工作作小组名名单65、社区区戒毒协议议书7-1106、接受受社区戒戒毒保证证书 1117、严重重违反社社区戒毒毒协议报报告书 1128、社区区戒毒人员员告诫书书 1339、社区区戒毒人员员变更地地点审批批表 144 10、社区戒戒毒人员员日常管管理记录录 15 11、社区戒戒毒人员员谈话记记录 16 12、社区戒戒毒尿样样检测记记录表 17 13、思想汇汇报 18-20 14、社区戒戒毒人员员季度评估估表211-2615、社社区戒毒毒人员半年评估估表 227-3216、
2、三三年社区区戒毒人员员总评估估表33 17、社区戒戒毒人员员外出请请假登记记表 3418、社社区戒毒毒人员外外出请假假单 335 19、社区戒戒毒人员员期满自自我小结结 3620、社社区戒毒毒人员期期满鉴定定表 33721、解解除社区区戒毒通知知书 38责令社区戒毒决定书社区戒毒毒对象登登记表社区戒毒毒单位： 编号号： 开始始日期：姓 名名别名性 别别照片民 族族出生年月文化程度度职 业业原政治面面貌身份证号号联系电话话籍 贯贯户 籍籍所在地固定居住住地婚姻状况况社区戒毒毒期限吸食毒品品名称个人简介起时止时所在单位位职务（职职业）主要违法事实家庭成员及主要社会关系关系姓名出生年月政治面貌工作单
3、位位职 务务住址电话同吸毒人员姓名性别出生日期绰号身份证号号家庭住址址社区戒毒毒帮教工工作计划划姓名性别地址电话主要违法法事实现现实表现现社会反反映心理理测试情情况工作计划变更工作计划变更工作计划变更工作计划变更工作计划社区戒毒毒帮教工工作小组组名单姓 名名单 位职务电话备注社区戒毒毒协议书书时 间：年月日制作单位位：社区戒毒毒协议书书 编号：甲方 乡乡（镇）、社区（村村）康复复工作办办公室。乙方(社社区戒毒毒人员)姓名别名名（绰号号）性别 年年龄 民民族 文文化程度度 职业 服服务处所所 户籍所在在地 现现居住地地(社区区戒毒地)家庭电话话 手机机号码 身份证证号 社区戒毒毒时间为为三年，从
4、从年 月 日起，至至 年 月 日止止。根据中中华人民民共和国国禁毒法法关于于社区康康复的规规定，为为了对乙乙方作好好教育和和挽救工工作，帮帮助乙方方戒除毒毒瘾，甲甲、乙双双方签订订如下协协议：一、甲方方为帮助助乙方戒戒除毒瘾瘾，成立立以同志志为主要要负责人人的社区区戒毒工作作小组。乙方充充分享有有宪法和和法律所所赋予的的各项权权益，在在接受社社区康复复期间，必必须服从从甲方的的管理，配配合甲方方做好社社区戒毒毒工作。二、甲方方要建立立和完善善各项制制度，落落实相关关措施，开开展对乙乙方的监监护、辅辅导和检检测等工工作：1、切实实担负起起对乙方方的监护护、管理理职责。2、全面面了解乙乙方的基基本
5、情况况，及时时掌握乙乙方的去去向，对对其工作作、生活活中遇到到的实际际困难进进行必要要的援助助。3、通过过多种形形式，对对乙方进进行法制制、禁毒毒宣传教教育，并并开展心心理辅导导，帮助助乙方戒戒除对毒毒品的心心理依赖赖，提高高识毒、拒毒、抗毒能能力。4、为乙乙方提供供社区戒戒毒治疗疗服务机机构的信信息。5、按照照规定，做做好对乙乙方的帮帮教尿检检、谈心心工作。6、对乙乙方的戒戒毒情况况进行定定期评估估。三、乙方方在社区区戒毒期期间，必必须遵守守以下守守则：1、遵守守国家的的法律、法规和和社会公公德，自自觉履行行社区康康复协议议，服从从社区戒戒毒工作作小组工工作人员员的管理理。2、按时时接受戒戒
6、毒工作作小组的的谈心，如如实汇报报自己的的思想状状况和人人员交往往情况，报报告戒毒毒情况。3、自觉觉接受尿尿检、谈谈心。第第一年前前半年每每半月至至少检测测1次，后后半年每每月至少少检测11次；第第二年每每2个月月至少检检测1次次；第三三年每33个月至至少检测测1次。共计不不得少于于28次检测测。4、社区区康复期期间不得得吸食、注射毒毒品。5、离开开社区康康复地点点过夜的的，应提提前向社社区康复复工作小小组请假假，因故故离开本本市或离离开社区区康复地地点超过过三天以以上十五五天以下下的应提提前一天天书面向向社区康康复工作作小组请请假，外外出后保保证地点点清楚、通讯畅畅通，返返回后及及时销假假并
7、接受受尿检；变更社社区康复复地点的的应提前前七天向向社区康康复工作作小组提提出申请请，报社社区康复复领导小小组批准准，审批批同意前前，不得得擅自离离开原戒戒毒地点点。6、参加加有关部部门组织织的就业业技能培培训和指指导。四、乙方方违反社社区康复复协议和和有关法法律时，甲甲方应当当对其进进行批评评、教育育、告诫诫；乙方方有吸食食、注射射毒品行行为或拒拒不签订订该协议议，及有有下列行行为之一一的，视视为严重重违反社社区康复复协议，甲甲方应报报告原作作出社区区戒毒决定定的公安安机关，建建议予以以强制隔隔离戒毒毒。1、拒不不报告戒戒毒情况况，经两两次以上上书面告告诫，拒拒不改正正的；2、逃避避或者拒拒
8、绝接受受检测三三次以上上的；3、擅自自离开社社区三次次以上，或或者擅自自离开社社区累计计超过三三十天的的；4、有其其它严重重违反社社区康复复协议的的行为，经经批评教教育仍不不改正的的；五、乙方方接受社社区戒毒毒（满33年，尿尿检谈话话各28次以上，尿尿检结果果均呈阴阴性，且且三年来来考核合合格，经经综合评评估后，认认为已经经戒除毒毒瘾的，甲甲方报请请原社区区戒毒决决定机关关，解除除其社区区戒毒。六、本协协议书一一式四份份。甲乙乙双方和和村（居居）各执执一份，镇镇（乡）禁禁毒办存存档一份份。甲方（盖盖章签名名）： 乙方方（盖章章签名）： 年 月月 日接受社区区戒毒保证证书一、本人人自愿接接受社区
9、区戒毒，保保证服从从社区戒戒毒组织织的管理理教育，遵遵守社区区戒毒协议议及制度度并履行行法律义义务。二、保证证在法律律规定的的时间内内，到社社区戒毒毒所在地地报到，办办理登记记手续。三、保证证在社区区戒毒期间间，在规规定时间间或者抽抽查时间间内接受受尿检。四、主动动在规定定的时间间内到指指定地点点接受谈谈话教育育及遵守守社区康康复期间间的各项项规定。社区康复复人员：社区康复复人员家家属：年 月月 日严重违反反社区戒戒毒协议议报告书书公安局：你局决定定社区康康复人员员，违反反了社区区戒毒协议议的规定定，或发发现其再再次，根根据社区区戒毒协议议书以及及相关法法律、法法规，建建议给予予强制隔隔离戒毒
10、毒。此致乡镇社区区戒毒工作作办公室室（盖章章） 年年 月 日备注：11、该报报告书须须附告诫诫书及相相关证明明资料；2、本报报告书一一式二份份，一份份送原作作出社区区戒毒的公公安机关关，一份存档档。社区戒毒毒人员告告诫书 (社社区戒毒毒人员)：你因，违违反了社社区戒毒毒协议的的规定，根根据社区区戒毒协议议书以及及相关法法律、法法规，决决定给予予你告诫诫一次。告诫人签签名被告诫人人签名见证人签签名乡镇社区区戒毒工作作办公室室（盖章章） 年年 月 日日备注：11、被告告诫人无无故离开开社区康康复地点点，无法法送达的的，可留留置送达达，由见见证人签签名；2、本告告诫书一一式二份份，一份份交被告告诫人
11、，一一份存档档。社区戒毒毒人员变变更康复复地点审审批表姓 名名性别出生日期期现社区戒戒毒地 点点变更后社社区戒毒地点点变更后戒戒毒地点点居住情情况姓名关系工作单位位家庭地址址、联系系电话及及社区社区戒毒毒时间自年月日日起至年年月日止社区戒毒毒帮教小小组意见见 （签名名）年月日乡镇社区区康复领领导小组组意见 （签名名）年月日区禁毒办办公室意意 见见 （签名名）年月日备 注说明：11、此表表随档案案移交给给变更地地乡镇社社区戒毒毒工作机机构。2、社区区戒毒对象象变更社社区戒毒毒地点申申请书应应当作为为本审批批附件存存查。社区戒毒毒人员日日常管理理记录年时间工作人员员工作类别别工 作作 内内 容容备
12、注说明：此此表用于于社区戒戒毒工作作小组人人员对社社区戒毒毒人员日日常管理理工作的的记录。谈 话 记 录录谈话时间间 谈话话地点 （第第 次） 谈 话 人记 录 人人被谈话人人性别年龄龄民族籍贯贯联系方式式现住址址：问：你接接受进行行社区戒戒毒多长长时间了了？ 答： 问：讲一一下，你你近期对对毒品危危害的认认识？ 答： 问：你最最近和涉涉毒人员员来往了了吗？ 答： 问：最近近你的收收入来源源情况？ 答： 问：生活活、工作作上需要要帮助吗吗？ 答： 问： 答： 被谈谈话人（签签名）：社区戒毒毒人员尿尿样检测测记录表表序 号时间地点何种尿检检板检测结果对检测结结果是否否有异议议被检人签名检测人签名
13、1阴性阳性2阴性阳性3阴性阳性4阴性阳性5阴性阳性6阴性阳性7阴性阳性8阴性阳性9阴性阳性10阴性阳性11阴性阳性12阴性阳性13阴性阳性14阴性阳性社区戒毒毒人员尿尿样检测测记录表表序 号时间地点何种尿检检板检测结果对检测结结果是否否有异议议被检人签名检测人签名15阴性阳性16阴性阳性17阴性阳性18阴性阳性19阴性阳性20阴性阳性21阴性阳性22阴性阳性23阴性阳性24阴性阳性25阴性阳性26阴性阳性27阴性阳性28阴性阳性思 想想 汇汇 报报1、对毒毒品危害害的认识识？ 2、今后后能否配配合社区区戒毒（康康复）工工作站的的工作？ 3、进入入社会后后，能否否积极参参加社会会劳动？ 4、对社
14、社区帮教教工作方方面的建建议？ 思 想想 汇汇 报报1、对毒毒品危害害的认识识？ 2、今后后能否配配合社区区戒毒（康康复）工工作站的的工作？ 3、进入入社会后后，能否否积极参参加社会会劳动？ 4、对社社区帮教教工作方方面的建建议？ 社区戒毒毒人员季度度评估表表 年年第一季度第二季度第三季度第四季度社区戒毒毒人员季度度评估表表 年年第一季度第二季度第三季度第四季度社区戒毒毒人员季度度评估表表 年年第一季度第二季度第三季度第四季度社区戒毒毒人员半半年评估估表姓名别名性别家庭住址初次吸毒毒时间社区戒毒毒工作小小组评估估意见（签名、盖章） 年 月 日日社区戒毒毒工作领领导小组组意见（签名、盖章） 年年
15、 月 日社区戒毒毒人员半半年评估估表姓名别名性别家庭住址初次吸毒毒时间社区戒毒毒工作小小组评估估意见（签名、盖章） 年 月 日日社区戒毒毒工作领领导小组组意见（签名、盖章） 年年 月 日社区戒毒毒人员半半年评估估表姓名别名性别家庭住址初次吸毒毒时间社区戒毒毒工作小小组评估估意见（签名、盖章） 年 月 日日社区戒毒毒工作领领导小组组意见（签名、盖章） 年年 月 日社区戒毒毒人员半年评估估表姓名别名性别家庭住址初次吸毒毒时间社区戒毒毒工作小小组评估估意见（签名、盖章） 年 月 日日社区戒毒毒工作领领导小组组意见（签名、盖章） 年年 月 日社区戒毒毒人员半年评估估表姓名别名性别家庭住址初次吸毒毒时间
16、社区戒毒毒工作小小组评估估意见（签名、盖章） 年 月 日日社区戒毒毒工作领领导小组组意见（签名、盖章） 年年 月 日社区戒毒毒人员半年评估估表姓名别名性别家庭住址初次吸毒毒时间社区戒毒毒工作小小组评估估意见（签名、盖章） 年 月 日日社区戒毒毒工作领领导小组组意见（签名、盖章） 年年 月 日三年社区区戒毒总评评估表姓名别名性别家庭住址初次吸毒毒时间社区戒毒毒工作小小组评估估意见（签名、盖章） 年年 月 日社区戒毒毒工作领领导小组组意见（签名、盖章） 年年 月 日社区戒毒毒人员外外出请假假登记表表序号时间请假原因因去 向销假备注1234567891011121314说明：此此表后应应当附有有请假单单。请假单社区戒毒毒人员期期满自我我小结姓名别名性别民族籍贯身份证号号工作单位位户籍所在在地实际居住住地吸食何种毒品初次吸毒时间社区戒毒毒期限自 年年 月 日日起至 年年 月 日日止奖惩情况期满自我小结社区戒毒毒人员期期满鉴定定表姓名别名性别民族出生日期期年 月月 日日健康状况况籍贯家庭住址址工作单位位初次吸毒时间吸食何种毒品社区戒毒毒期限自 年 月 日起至至 年 月 日止止奖惩情况况社区戒毒毒情况社区戒毒毒工作小小组意见见 （盖盖章） 年 月 日街道（镇镇）社区区戒毒工作作领导小小组意见见 （盖章章） 年 月 日解除社区戒毒通知书39