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1、社区戒毒档案目录1、责令社社区戒毒决定书书22、社区戒戒毒对象登登记表3-43、社区戒戒毒工作计计划54、社区戒戒毒工作小小组名单65、社区戒戒毒协议书书7-106、接受社社区戒毒保证书书 117、严重违违反社区戒戒毒协议报报告书 1128、社区戒戒毒人员告告诫书 1139、社区戒戒毒人员变变更地点审审批表 114 10、社社区戒毒人员日日常管理记记录 155 11、社社区戒毒人员谈谈话记录 166 12、社社区戒毒尿样检检测记录表表 177 13、思思想汇报 18-220 14、社社区戒毒人员季度评估表表21-2615、社区区戒毒人员半年评估表表 27-3216、三年年社区戒毒毒人员总评评估
2、表333 17、社社区戒毒人员外外出请假登登记表 3418、社区区戒毒人员外外出请假单单 35 19、社社区戒毒人员期期满自我小小结 3620、社区区戒毒人员期期满鉴定表表 3721、解除除社区戒毒毒通知书 38责令社区戒毒决定书社区戒毒对对象登记表表社区戒毒单单位： 编编号： 开始始日期：姓 名别名性 别照片民 族出生年月文化程度职 业原政治面貌貌身份证号联系电话籍 贯户 籍所在地固定居住地地婚姻状况社区戒毒期期限吸食毒品名名称个人简介起时止时所在单位职务（职业业）主要违法事实家庭成员及主要社会关系关系姓名出生年月政治面貌工作单位职 务住址电话同吸毒人员姓名性别出生日期绰号身份证号家庭住址社
3、区戒毒帮帮教工作计计划姓名性别地址电话主要违法事事实现实表表现社会反反映心理测测试情况工作计划变更工作计划变更工作计划变更工作计划变更工作计划社区戒毒帮帮教工作小小组名单姓 名单 位位职务电话备注社区戒毒协协议书时 间：年月日制作单位：社区戒毒协协议书 编号：甲方 乡（镇镇）、社区区（村）康康复工作办办公室。乙方(社区区戒毒人员)姓名别名（绰绰号）性别 年龄龄 民族 文化程度度 职业 服务务处所 户籍所在地地 现居住住地(社区区戒毒地)家庭电话 手机号码码 身份证证号 社区戒毒时时间为三年年，从年 月 日起，至至 年 月 日止。根据中华华人民共和和国禁毒法法关于社社区康复的的规定，为为了对乙方
4、方作好教育育和挽救工工作，帮助助乙方戒除除毒瘾，甲甲、乙双方方签订如下下协议：一、甲方为为帮助乙方方戒除毒瘾瘾，成立以以同志为主主要负责人人的社区戒毒工作小小组。乙方方充分享有有宪法和法法律所赋予予的各项权权益，在接接受社区康康复期间，必必须服从甲甲方的管理理，配合甲甲方做好社社区戒毒工作。二、甲方要要建立和完完善各项制制度，落实实相关措施施，开展对对乙方的监监护、辅导导和检测等等工作：1、切实担担负起对乙乙方的监护护、管理职职责。2、全面了了解乙方的的基本情况况，及时掌掌握乙方的的去向，对对其工作、生生活中遇到到的实际困困难进行必必要的援助助。3、通过多多种形式，对对乙方进行行法制、禁禁毒宣
5、传教教育，并开开展心理辅辅导，帮助助乙方戒除除对毒品的的心理依赖赖，提高识识毒、拒毒毒、抗毒能能力。4、为乙方方提供社区区戒毒治疗服服务机构的的信息。5、按照规规定，做好好对乙方的的帮教尿检检、谈心工工作。6、对乙方方的戒毒情情况进行定定期评估。三、乙方在在社区戒毒毒期间，必必须遵守以以下守则：1、遵守国国家的法律律、法规和和社会公德德，自觉履履行社区康康复协议，服服从社区戒戒毒工作小小组工作人人员的管理理。2、按时接接受戒毒工作小小组的谈心心，如实汇汇报自己的的思想状况况和人员交交往情况，报报告戒毒情情况。3、自觉接接受尿检、谈谈心。第一一年前半年年每半月至至少检测11次，后半半年每月至至少
6、检测11次；第二二年每2个个月至少检检测1次；第三年每每3个月至至少检测11次。共计计不得少于于28次检测。4、社区康康复期间不不得吸食、注注射毒品。5、离开社社区康复地地点过夜的的，应提前前向社区康康复工作小小组请假，因因故离开本本市或离开开社区康复复地点超过过三天以上上十五天以以下的应提提前一天书书面向社区区康复工作作小组请假假，外出后后保证地点点清楚、通通讯畅通，返返回后及时时销假并接接受尿检；变更社区区康复地点点的应提前前七天向社社区康复工工作小组提提出申请，报报社区康复复领导小组组批准，审审批同意前前，不得擅擅自离开原原戒毒地点。6、参加有有关部门组组织的就业业技能培训训和指导。四、
7、乙方违违反社区康康复协议和和有关法律律时，甲方方应当对其其进行批评评、教育、告告诫；乙方方有吸食、注注射毒品行行为或拒不不签订该协协议，及有有下列行为为之一的，视视为严重违违反社区康康复协议，甲甲方应报告告原作出社社区戒毒决定的的公安机关关，建议予予以强制隔隔离戒毒。1、拒不报报告戒毒情情况，经两两次以上书书面告诫，拒拒不改正的的；2、逃避或或者拒绝接接受检测三三次以上的的；3、擅自离离开社区三三次以上，或或者擅自离离开社区累累计超过三三十天的；4、有其它它严重违反反社区康复复协议的行行为，经批批评教育仍仍不改正的的；五、乙方接接受社区戒戒毒（满33年，尿检检谈话各28次以上，尿检检结果均呈呈
8、阴性，且且三年来考考核合格，经经综合评估估后，认为为已经戒除除毒瘾的，甲甲方报请原原社区戒毒毒决定机关关，解除其其社区戒毒毒。六、本协议议书一式四四份。甲乙乙双方和村村（居）各各执一份，镇镇（乡）禁禁毒办存档档一份。甲方（盖章章签名）： 乙方方（盖章签签名）： 年 月 日接受社区戒戒毒保证书书一、本人自自愿接受社社区戒毒，保证证服从社区区戒毒组织的的管理教育育，遵守社社区戒毒协议及及制度并履履行法律义义务。二、保证在在法律规定定的时间内内，到社区区戒毒所在地地报到，办办理登记手手续。三、保证在在社区戒毒毒期间，在在规定时间间或者抽查查时间内接接受尿检。四、主动在在规定的时时间内到指指定地点接接
9、受谈话教教育及遵守守社区康复复期间的各各项规定。社区康复人人员：社区康复人人员家属：年 月 日严重违反社社区戒毒协议报告书书公安局：你局决定社社区康复人人员，违反反了社区戒戒毒协议的的规定，或或发现其再再次，根据据社区戒毒毒协议书以以及相关法法律、法规规，建议给给予强制隔隔离戒毒。此致乡镇社区戒戒毒工作办办公室（盖盖章） 年年 月月 日日备注：1、该该报告书须须附告诫书书及相关证证明资料；2、本报告告书一式二二份，一份份送原作出出社区戒毒毒的公安机机关，一份存档。社区戒毒人人员告诫书书 (社区戒毒人员)：你因，违反反了社区戒戒毒协议的的规定，根根据社区戒戒毒协议书书以及相关关法律、法法规，决定
10、定给予你告告诫一次。告诫人签名名被告诫人签签名见证人签名名乡镇社区戒戒毒工作办办公室（盖盖章） 年年 月 日备注：1、被被告诫人无无故离开社社区康复地地点，无法法送达的，可可留置送达达，由见证证人签名；2、本告诫诫书一式二二份，一份份交被告诫诫人，一份份存档。社区戒毒人人员变更康康复地点审审批表姓 名性别出生日期现社区戒毒毒地 点变更后社区区戒毒地点变更后戒毒毒地点居住住情况姓名关系工作单位家庭地址、联联系电话及及社区社区戒毒时时间自年月日起起至年月日止社区戒毒帮帮教小组意意见 （签名）年月日乡镇社区康康复领导小小组意见 （签名）年月日区禁毒办公公室意 见见 （签名）年月日备 注说明：1、此此
11、表随档案案移交给变变更地乡镇镇社区戒毒毒工作机构构。2、社区戒戒毒对象变变更社区戒戒毒地点申申请书应当当作为本审审批附件存存查。社区戒毒人人员日常管管理记录年时间工作人员工作类别工 作 内 容备注说明：此表表用于社区区戒毒工作小小组人员对对社区戒毒毒人员日常常管理工作作的记录。谈 话 记记 录谈话时间 谈话地点点 （第第 次次） 谈 话 人人记 录 人被谈话人性性别年龄民族籍贯联系方式现现住址：问：你接受受进行社区区戒毒多长时时间了？ 答： 问：讲一下下，你近期期对毒品危危害的认识识？ 答： 问：你最近近和涉毒人人员来往了了吗？ 答： 问：最近你你的收入来来源情况？ 答： 问：生活、工工作上需
12、要要帮助吗？ 答： 问： 答： 被谈话话人（签名名）：社区戒毒人人员尿样检检测记录表表序 号时间地点何种尿检板板检测结果对检测结果果是否有异异议被检人签名检测人签名1阴性阳性2阴性阳性3阴性阳性4阴性阳性5阴性阳性6阴性阳性7阴性阳性8阴性阳性9阴性阳性10阴性阳性11阴性阳性12阴性阳性13阴性阳性14阴性阳性社区戒毒人人员尿样检检测记录表表序 号时间地点何种尿检板板检测结果对检测结果果是否有异异议被检人签名检测人签名15阴性阳性16阴性阳性17阴性阳性18阴性阳性19阴性阳性20阴性阳性21阴性阳性22阴性阳性23阴性阳性24阴性阳性25阴性阳性26阴性阳性27阴性阳性28阴性阳性思 想
13、汇 报1、对毒品品危害的认认识？ 2、今后能能否配合社社区戒毒（康康复）工作作站的工作作？ 3、进入社社会后，能能否积极参参加社会劳劳动？ 4、对社区区帮教工作作方面的建建议？ 思 想 汇 报1、对毒品品危害的认认识？ 2、今后能能否配合社社区戒毒（康康复）工作作站的工作作？ 3、进入社社会后，能能否积极参参加社会劳劳动？ 4、对社区区帮教工作作方面的建建议？ 社区戒毒人人员季度评估表表 年第一季度第二季度第三季度第四季度社区戒毒人人员季度评估表表 年第一季度第二季度第三季度第四季度社区戒毒人人员季度评估表表 年第一季度第二季度第三季度第四季度社区戒毒人人员半年评评估表姓名别名性别家庭住址初次
14、吸毒时时间社区戒毒工工作小组评评估意见（签名、盖盖章） 年 月月 日社区戒毒工工作领导小小组意见（签名、盖盖章） 年年 月 日社区戒毒人人员半年评评估表姓名别名性别家庭住址初次吸毒时时间社区戒毒工工作小组评评估意见（签名、盖盖章） 年 月月 日社区戒毒工工作领导小小组意见（签名、盖盖章） 年年 月 日社区戒毒人人员半年评评估表姓名别名性别家庭住址初次吸毒时时间社区戒毒工工作小组评评估意见（签名、盖盖章） 年 月月 日社区戒毒工工作领导小小组意见（签名、盖盖章） 年年 月 日社区戒毒人人员半年评估表表姓名别名性别家庭住址初次吸毒时时间社区戒毒工工作小组评评估意见（签名、盖盖章） 年 月月 日社区
15、戒毒工工作领导小小组意见（签名、盖盖章） 年年 月 日社区戒毒人人员半年评估表表姓名别名性别家庭住址初次吸毒时时间社区戒毒工工作小组评评估意见（签名、盖盖章） 年 月月 日社区戒毒工工作领导小小组意见（签名、盖盖章） 年年 月 日社区戒毒人人员半年评估表表姓名别名性别家庭住址初次吸毒时时间社区戒毒工工作小组评评估意见（签名、盖盖章） 年 月月 日社区戒毒工工作领导小小组意见（签名、盖盖章） 年年 月 日三年社区戒戒毒总评估估表姓名别名性别家庭住址初次吸毒时时间社区戒毒工工作小组评评估意见（签名、盖盖章） 年年 月 日社区戒毒工工作领导小小组意见（签名、盖盖章） 年年 月 日社区戒毒人人员外出请
16、请假登记表表序号时间请假原因去 向向销假备注1234567891011121314说明：此表表后应当附附有请假单单。请假单社区戒毒人人员期满自自我小结姓名别名性别民族籍贯身份证号工作单位户籍所在地地实际居住地地吸食何种毒品初次吸毒时间社区戒毒期期限自 年 月 日起起至 年 月 日止止奖惩情况期满自我小结社区戒毒人人员期满鉴鉴定表姓名别名性别民族出生日期年 月 日日健康状况籍贯家庭住址工作单位初次吸毒时间吸食何种毒品社区戒毒期期限自 年 月 日起起至 年 月 日止奖惩情况社区戒毒情情况社区戒毒工工作小组意意见 （盖盖章） 年 月 日街道（镇）社社区戒毒工作领领导小组意意见 （盖盖章） 年 月 日解除社区戒毒通知书39