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1、病病案案首首质质控控制制度度及及质质控控考考核核细细则则公司标准化编码 QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N病案首页质控制度及质控考核细则病案首页质控制度及质控考核细则根据中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照中医住院首页数据填写质量规范及我院病案首页管理规定要求完整填写病案首页及管理附页。二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院病案首页管理规定执行）：1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓
2、名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。2.主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。6.医师签名要体现三级医
3、师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。9.无内容填写的项目，应划上“”，不得空白。三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在
4、科室内。2.医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级质控。3.病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷时，负责与医生沟通，促进首页规范化填写。4.病案室接收科室病历者，严格审核病案首页是否填写完整，凡未填写完整的病历，病案室不予收取。5.质控办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行抽查，并将病案首页质控情况反馈给科室，以提高各科医师完整病案首页填写质量，使填写的病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。四、病案首页质量考核1.质控办、病案室负责每月向医务科上报病案首页质控信息。2.医务科负责对我院病案首页进行考核。对病案首页缺陷，每扣 1 分值扣 10 元。本制度自下发之日起执行。质
5、控办年月日附：住院病案首页质控考核细则项目与分值医疗机构组织机构代码医疗付费方式住院次数病案号姓名性别出生日期年龄月龄国籍新生儿出生体重新生儿入院体重个人信息（分）基本信息（分）出生地籍贯民族身份证件号码职业类别代码婚姻状况代码现住址电话号码现住址邮编户口地址户口地址邮编工作单位及地址工作单位电话工作单位邮编联系人姓名联系信息（3 分）与患者的关系代码联系人地址必填项是是是是是是是是（多次出入院病案号唯一）条件必填项分值1111是（出生28 天）111是（1 岁）是（1 岁）是是是是是是是是是是是是是是是是是是是（出生28 天）电话号码入院途径治疗类别入院日期时间入院科别住院情况（分）入院病房
6、转科科别出院日期时间出院科别出院病房实际住院天数门急诊中医诊断名称门急诊诊断（4 分）门急诊中医诊断编码门急诊西医诊断名称门急诊西医诊断编码实施临床路径使用医疗机构中药制剂中医诊疗设备中医诊疗技术辨证施护疾病名称西医诊断疾病编码（3 分）入院病情中医主病名称中医主病编码出院诊断（分）中医诊断中医主证名称（9 分）中医主证编码入院病情损伤中毒外部原因（1 分）疾病编码病理诊断名称病理诊断（分）手术与主要手术病理诊断编码病理号手术/操作代码 1是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是是（有转科）是（主要诊断为损伤或中毒）11111111111111111122221诊疗信息（53 分
7、）中医诊疗（7 分）是（送病理检查）是（有手术操作）操作（5分）操作手术/操作名称 1（5 分）手术/操作日期时间手术级别手术者签名助签名助签名手术切口愈合等级麻醉方式麻醉医师签名药物过敏有无药物过敏（分）过敏药物尸检（分）死亡患者尸检是是（住院死亡）是是是是是是是是三级医院可由病区负责医师代签是（有明确接受医疗机构）是（有再住院计划）是（颅脑损伤昏迷）是（手术操作有麻醉）是（有药物过敏）是（手术操作有助手）有多条手术操作时正确选择主要手术操作1是（住院输血）11111111其他（7分）血型输ABO 血型代码血反应（1 分）RhD 血型代码离院方式离院方式（分）拟接受医疗机构名称再住院计划（分）出院 31 天内再住院标志出院 31 天内再住院目的诊疗信息（53 分）颅脑损伤入院前昏迷时间昏迷（1 分）入院后昏迷时间科主任签名主任（副主任）医师签名签名（6 分）主治医师签名住院医师签名责任护士签名编码员签名