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1、精品文档.病案首页质控制度及质控考核细则 根据中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建 立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照中医住院首页数据填写质量规范及我院病案首页管理规定要求完整填写病案首页及管理附页。二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院病案首页管理规定执行）：1.患者基本信息填写要求完整无误 主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。2.主要诊断的选择规范、正确 主要诊断的选择总原则：在本次医
2、疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。3.出院转归填写要求正确 出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。4.手术操作名称填写完整 包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作 精品文档.名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确 不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。6.医师签名要体现三级医师制度 三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任
3、医师签名。7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。9.无内容填写的项目，应划上“”，不得空白。三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。2.医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级质控。3.病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷时，负责
4、与临床医生沟通，促进首页规范化填写。精品文档.4.病案室接收科室病历者，严格审核病案首页是否填写完整，凡未填写完整的病历，病案室不予收取。5.质控办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行抽查，并将病案首页质控情况反馈给科室，以提高各科医师完整病案首页填写质量，使填写的病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。四、病案首页质量考核 1.质控办、病案室负责每月向医务科上报病案首页质控信息。2.医务科负责对我院病案首页进行考核。对病案首页缺陷，每扣 1 分值扣 10 元。本制度自下发之日起执行。质控办 年 月 日 精品文档.附：住院病案首页质控考核细则 项目与分值 必填项 条件必填项 分值 基本信息（1
5、8.5 分）个人信息 （15.5 分）医疗机构 是 0.5 组织机构代码 是 0.5 医疗付费方式 是 0.5 住院次数 是（多次出入院病案号唯一）0.5 病案号 是 1 姓名 是 1 性别 是 1 出生日期 是 1 年龄 是（1 岁）0.5 月龄 是（1 岁）国籍 是 0.5 新生儿出生体重 是（出生28 天）0.5 新生儿入院体重 是（出生28 天）出生地 是 0.5 籍贯 是 0.5 民族 是 0.5 身份证件号码 是 1 职业类别代码 是 0.5 婚姻状况代码 是 0.5 现住址 是 0.5 电话号码 是 1 现住址邮编 是 0.5 户口地址 是 0.5 户口地址邮编 是 0.5 工作
6、单位及地址 是 0.5 工作单位电话 是 0.5 工作单位邮编 是 0.5 联系信息 （3 分）联系人姓名 是 1 与患者的关系代码 是 0.5 联系人地址 是 0.5 电话号码 是 1 精品文档.诊疗信息（53 分）住院情况 （9.5 分）入院途径 是 1 治疗类别 是 1 入院日期时间 是 1 入院科别 是 1 入院病房 是 1 转科科别 是（有转科）0.5 出院日期时间 是 1 出院科别 是 1 出院病房 是 1 实际住院天数 是 1 门急诊诊断 （4 分）门急诊中医诊断名称 是 1 门急诊中医诊断编码 是 1 门急诊西医诊断名称 是 1 门急诊西医诊断编码 是 1 中医诊疗 （7 分）
7、实施临床路径 是 1 使用医疗机构中药制剂 是 1.5 中医诊疗设备 是 1.5 中医诊疗技术 是 1.5 辨证施护 是 1.5 出院诊断 （14.5 分）西医诊断 （3 分）疾病名称 是 1 疾病编码 是 1 入院病情 是 1 中医诊断 （9 分）中医主病名称 是 2 中医主病编码 是 2 中医主证名称 是 2 中医主证编码 是 2 入院病情 是 1 损伤中毒（1 分）外部原因 是（主要诊断为损伤或中毒）0.5 疾病编码 0.5 病理诊断（1.5 分）病理诊断名称 是（送病理检查）0.5 病理诊断编码 0.5 病理号 0.5 手术与操作（5主要手术操作 手术/操作代码 1 是（有手术操作）0
8、.5 手术/操作名称 1 有多条手术操作时0.5 精品文档.分）（5 分）手术/操作日期时间 正确选择主要手术操作 0.5 手术级别 0.5 手术者签名 0.5 助签名 是（手术操作有助手）0.5 助签名 0.5 手术切口愈合等级 0.5 麻醉方式 是（手术操作有麻醉）0.5 麻醉医师签名 0.5 诊疗信息（53 分）其他（7分）药物过敏（1.5 分）有无药物过敏 是 1 过敏药物 是（有药物过敏）0.5 尸检（0.5 分）死亡患者尸检 是（住院死亡）0.5 血型输 血反应（1 分）ABO 血型代码 是（住院输血）0.5 RhD 血型代码 0.5 离院方式 （1.5分）离院方式 是 1 拟接受医疗机构名称 是（有明确接受医疗机构）0.5 再住院计划 （1.5分）出院31天内再住院标志 是 1 出院31天内再住院目的 是（有再住院计划）0.5 颅脑损伤昏迷 （1 分）入院前昏迷时间 是（颅脑损伤昏迷）0.5 入院后昏迷时间 0.5 签名 （6 分）科主任签名 是 三级医院可由病区负责医师代签 1 主任（副主任）医师签名 是 1 主治医师签名 是 1 住院医师签名 是 1 责任护士签名 是 1 编码员签名 是 1