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1、病案首页质掌握度及质控考核细则依据中医住院病案首页数据填写质量标准暂行规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的治理和决策供给依据,经争论打算对病案首页开展质量掌握工作，特建立我院病案首页质掌握度如下：一、我院各科各级医生依据中医住院首页数据填写质 量标准及我院病案首页治理规定要求完整填写病案首 页及治理附页.二、我院病案首页填写要求如下 (未说明局部依据我院病案首页治理规定执行)：1。患者根本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支 付形式、诞生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系 等.2. 主要诊断的选择标准、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身
2、体安康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。 主要诊断一般只填写一个疾病.3. 出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。4. 手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医 师。5. 损伤和中毒的外部缘由不得漏填写且填写准确不能将损伤缘由笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒 缘由简洁写成药物,而不具体记录药物名称。6. 医师签名要表达三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各 自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成 查房的主治及副主任医师签名。7。主
3、诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。8.其他医疗信息填写完整： 如院内感染、病理诊断、诊断符合状况、药物过敏、临床路径、血型及输血状况等项 目.9。无内容填写的工程，应划上“-”，不得空白。三、我院病案首页质量掌握实行院科两级负责制。1。科室病案质控小组负责对病案首页及治理附页质量进展全面质控，强调环节质控,层层把关，落到实处,住院医 师负责完整填写病案首页及治理附页并自查，各病案质控小 组组长审查并记录做好质控记录，科主任催促全科病案首页 填写,争取把缺陷掌握在科室内。2。医务科、质控办、病案室负责对病案首页进展院级质控.3。病案室编码员负责疾病编码的质控,对病案首页存在 缺陷时，负责与
4、临床医生沟通，促进首页标准化填写。4.病案室接收科室病历者，严格审核病案首页是否填写 完整，凡未填写完整的病历，病案室不予收取.5。质控办负责组织院级专家对各科病案首页质量进展抽查，并将病案首页质控状况反响给科室，以提高各科医师 完整病案首页填写质量，使填写的病案首页能为医疗数据统 计供给正确依据。四、病案首页质量考核1。质控办、病案室负责每月向医务科上报病案首页质 控信息。2。医务科负责对我院病案首页进展考核。对病案首页 缺陷,每扣 1 分值扣 10 元.本制度自下发之日起执行.质控办年 月 日附：住院病案首页质控考核细则工程与分值医疗机构必填项是条件必填项分值0。5组织机构代码是0.5医疗
5、付费方式是0.5是屡次出入院病案号住院次数0.5根本信息18.5 分个人信息病案号是唯一1姓名是1性别是1诞生日期是1年龄月龄是1 岁是(1 岁0.5国籍是0.5生儿诞生体重生儿入院体重是诞生28 天)是(诞生28 天0.5诞生地是0。5籍贯是0.5民族是0.5身份证件号码是1职业类别代码是0。5婚姻状况代码是0.5现住址是0.5 号码是1现住址 是0。5户口地址是0。5户口地址 是0.5工作单位及地址是0.5工作单位 是0.5工作单位 是0.5联系人姓名是1与患者的关系代码是0.5联系人地址是0.5 号码是115。5 分联系信息3 分入院途径是1治疗类别是1入院日期时间是1入院科别是1入院病
6、房是1转科科别是(有转科0.5出院日期时间是1出院科别是1出院病房是1实际住院天数是1门急诊中医诊断名称是1门急诊中医诊断编码是1门急诊西医诊断名称是1门急诊西医诊断编码是1实施临床路径是1使用医疗机构中药制是1.5剂中医诊疗设备是1。5中医诊疗技术是1.5辨证施护是1。5疾病名称是1疾病编码是1入院病情是1中医主病名称是2中医主病编码是2中医主证名称是2中医主证编码是2入院病情是1外部缘由是主要诊断为损伤或0.5疾病编码中毒)0。5住院状况(9.5 分)门急诊诊断4 分)诊疗信息5 3 分中医诊疗(7 分西医诊断3 分出院诊断(14.5 分)手术与操作5中医诊断9 分病理诊断名称0。5病理诊
7、断编码是(送病理检查)0。5病理号0.5手术/操作代码 1是(有手术操作0。5手术/操作名称 1有多条手术操作时0。5损伤中毒(1 分病理诊断1.5 分主要手术操作分5 分 手术/操作日期时间手术级别手术者签名正确选择主要手术操作0。50.50。5助签名助签名手术切口愈合等级0。5 是手术操作有助手0。50。5麻醉方式麻醉医师签名药物过敏有无药物过敏(1。5 分 过敏药物是手术操作有麻醉是是(有药物过敏0。50.510.5尸检0.5 分血型输血反响死亡患者尸检ABO 血型代码是住院死亡是住院输血)0.50.5其他7 分(1 分RhD 血型代码离院方式 离院方式1。5是是有明确承受医疗机0。51诊疗信息53 分分 再住院计划1。5 分颅脑损伤昏迷拟承受医疗机构名称出院31 天内再住院标志出院31 天内再住院目的入院前昏迷时间构是是有再住院打算)是颅脑损伤昏迷)0.510.50。51 分 入院后昏迷时间科主任签名签名主治医师签名是1住院医师签名是1责任护士签名是1编码员签名是1主任副主任医师签名三级医院可由病区负是责医师代签是0.511(6 分