慢性肾衰竭临床路径.pdf

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1、慢性肾衰竭(CKD 5 期)临床路径(2016 年版)一、慢性肾衰竭(CKD 5 期)临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为慢性肾衰竭(ICD-10:N18.902),无透析指 征,暂不需要行动静脉内瘘手术/腹膜透析置管术者。(二)诊断依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著的临床诊疗指南 肾脏病学分册进行诊断。(1)慢性肾脏病史超过 3 个月;(2)GFR 下降 15ml/min;(3)在 GFR 下降过程中出现与肾衰竭相关的各种代谢紊 乱和临床表现。(三)进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10:N18.902 疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需 要特殊

2、处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以 进入路径。(四)标准住院日。10-14 天(五)住院期间的检查项目。1.必需的检查项目(1)血常规、尿常规、粪常规;(2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、铁代谢、钙磷 代谢、iPTH;(3)胸片、心电图、泌尿系彩超、腹部彩超、超声心 动图。2.根据患者病情进行的检查项目(1)淋巴细胞免疫分型、CMV抗体测定;(2)感染性疾病筛查(乙型、丙型、HIV、梅毒等)。(六)治疗方案的选择。1.根据病情,积极纠正水、电解质、酸碱紊乱;2.控制高血压;3.纠正贫血;4.治疗低钙血症、高磷血症和肾性骨病;5.口服肠道吸附剂、结肠透析治疗;6.加强营养支持治疗。(

3、七)出院标准。1.临床病情缓解,肾功能稳定。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。(八)变异及原因分析。1.有紧急透析指征的慢性肾脏病患者,需要紧急透析,不进入本路径。2.伴有合并症时,需要进行相关的诊断和治疗。3.有明确急性加重可疑因素的患者,不进入本路径二、慢性肾衰竭(CKD 5期)临床路径表单 适用对象:第一诊断为 慢性肾衰竭(ICD-10:N18.902),无透析指征,暂不需要行动静 脉内瘘手术/腹膜透析置管术者 患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年 月 日 出院日期:年 月 日 标准住院日:10-14 日 时间 住院第 1 天(住院日)住院第 2-10 天 住院第

4、10-14 天(出院日)询问病史及体格检查 上级医师查房 上级医师查房 完成病历书写 完成必要的相关科 入院记录、首次病程记录 室会诊 完成出院记 向患者及其家属或委托人 临嘱,院内会诊(主 录、病案首页、交待病情 任医师),共 1,出院证明书 一次性 主要 临嘱,院内会诊(副 出院诊断(指 诊疗 主任医师),共 1,导)书、出院 工作 一次性 小结 临嘱,院内会诊(主 向患者交待出 治医师),共 1,院后的注意事 一次性 项 完成病历书写 向患者交待慢 主任医师查房 性肾衰一体化 治疗相关随访 长期医嘱 长期医嘱 出院医嘱 肾脏病护理常规 肾脏病护理常规 出院指导医 长嘱,级护理,持续性 嘱

5、 长嘱,级护理,持续性 长嘱,级护理,临嘱,通知出 长嘱,级护理,持续性 持续性 院,共 1,长嘱,特级护理,持续性 长嘱,级护理,一次性 饮食护理 持续性 长嘱,低盐低脂饮食,持续 长嘱,级护理,性 持续性 长嘱,低盐低脂糖尿病饮 长嘱,特级护理,食,持续性 持续性 长嘱,低盐饮食,持续性 饮食护理 重点 长嘱,低脂饮食,持续性 长嘱,低盐低脂饮 医嘱 长嘱,糖尿病饮食,持续性 食,持续性 患者既往的基础用药 长嘱,低盐低脂糖 长嘱,长效钙离子拮抗剂 尿病饮食,持续性 口服 患者既往的基础用 长嘱,受体阻滞剂缓释片 药 口服 长嘱,重组促红细 长嘱,重组促红细胞生成素 胞生成素 皮下注 皮下

6、注射 射 长嘱,钙片 口服 长嘱,骨化三醇 口 长嘱,骨化三醇 口服 服 长嘱,叶酸片 口服 结肠透析 结肠透析 长嘱,结肠透析,长嘱,结肠透析,每天二次 每天二次 长嘱,一次性注射器 其他医嘱(50ml),每次 2 个 ,每 长嘱,0.9 氯化钠 天二次 注射液 长嘱,吸痰管(12#),每次(100ml:0.9g/袋),1 支 ,每天二次 每次 100ml,每 临时医嘱 天一次 常规检查 长嘱,肌氨肽苷注 临嘱,血细胞分析(五分 射液(5ml),每次 类),共 1 次,一次性 20ml,每天一 临嘱,尿常规分析,共 1 次 次,一次性 临时医嘱 临嘱,便常规,共 1,一 其他特殊医嘱 次性

7、临嘱,0.9 氯化钠 化验检查 注射液 临嘱,肝肾糖脂组合,共 1(100ml:0.9g/袋),次,一次性 每次 20ml,共 1 临嘱,离子,共 1次,一 袋,一次性 次性 临嘱,肝肾糖脂+离子,共 1 次,一次性 临嘱,(疗区)肝功能,共 1 次,一次性 临嘱,肾功,共 1次,一 次性 临嘱,葡萄糖测定(各种酶 法),共 1 次,一次性 临嘱,血脂,共 1次,一 次性 临嘱,贫血四项,共 1 次,一次性 临嘱,甲状旁腺激素测定 (电化学发光法),共 1,一次性 临嘱,淋巴细胞免疫分型 (T、B、NK)(中心实验室),共 1次,一次性 急诊检查 临嘱,急检血细胞分析+超 敏 C 反应,共 1,一次性 临嘱,急检离子,共 1 次,一次性 临嘱,急检血糖,共 1 次 ,一次性 辅助检查 临嘱,常规心电图检查 (电),共 1 次,一次性 临嘱,胸腹部摄影(门诊),共 1次,一次性 临嘱,彩超常规检查(泌尿 系),共 1 次,一次性 临嘱,彩超常规检查(腹 部),共 1 次,一次性 临嘱,彩超常规检查(心 脏)(M-2D-CDFI-心功能-室 壁运动),共 1次,一次性 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 针对慢性肾脏病饮 食、生活方式等进 行宣教 指导患者办理 出院手续 护士 签字 医生 签字

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