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1、6慢性肾衰竭腹膜透析通路临床路径（2016年县级医院版）一、慢性肾衰竭腹膜透析通路临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性肾衰竭（ICD-10：N18.900），尿毒症（ICD-10：N19.x01），慢性肾脏病5期（ICD-10：N18.001）行腹膜透析管置入术（ICD-9-CM-3：54.9301）。（二）诊断依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著的临床诊疗指南肾脏病学分册和临床技术操作规范肾脏病学分册进行诊断。1.慢性肾衰竭，尿毒症或慢性肾脏病5期。2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/min/1.73m2，残余肾功能每周Kt/V小于2.0,可诊断慢性肾衰竭尿毒症
2、期，慢性肾脏病5期。或虽以上指标未达标，但临床上出现保守治疗不能解决的容量负荷、水电解质酸碱平衡紊乱和营养恶化。（三）选择治疗方案的依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著的临床诊疗指南肾脏病学分册和临床技术操作规范肾脏病学分册腹膜透析操作标准规程进行治疗。1.有肾脏替代治疗的适应症,或者有长期血液透析绝对禁忌症，无腹膜透析禁忌证，需要建立腹膜透析通路。2.征得患者或其代理人的同意，自愿选择腹膜透析治疗。（四）标准住院日为7-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合慢性肾衰竭（ICD-10：N18.900），尿毒症（ICD-10：N19.x01），慢性肾脏病5期（ICD-10：N18.00
3、1）编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备1-2天（工作日）完善检查。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规，肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）；（2）铁代谢、iPTH，胸片、心电图、超声心动图、腹部超声。（可在围手术期完成）。 2.根据患者病情，必要时行D-二聚体、腹部CT。（七）选择用药。抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）执行，预防性使用抗菌药物。（八）手术日为入院第2-3天（工作日）
4、。1.麻醉方式：局部麻醉。 2.术中用药：常规局部麻醉用药，生理盐水。3.输血：视术中出血情况。4.患者自备物品：腹带。（九）术后住院恢复、相关培训及并发症继续治疗、再评估时间为入院第3-14天。术后用药：根据患者情况选择抗菌药物，按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，预防性使用抗生素不超过24小时。有明确感染征象根据病情决定抗生素疗程。（十）出院标准。1.伤口愈合好。2.无需要继续住院诊治的手术并发症/合并症。3.指导患者及家属学会腹膜透析换液操作流程、外口换药及注意事项，考核合格。（十一）变异及原因分析。1.有紧急透析指征的慢性肾脏病患者，需要紧急透析，不进入本路径。
5、2.特殊患者，如肥胖或术中需改变麻醉方式者，不进入本路径。3.伴有合并症时，需要进行相关的诊断和治疗。二、慢性肾衰竭腹膜透析通路临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性肾衰竭、慢性肾脏病5期或4期，拟行腹膜透析治疗的患者患者姓名：性别：年龄： 门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：814天时间住院第1-2天住院第2-3天（手术日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 完善相关检查及并发症治疗； 初步判断有无腹透禁忌症 上级医师查房、确定手术方案 完成术前评估与术前准备 向患者及其家属或委托人交待病情及围手术期注意事项，签署腹膜透析治疗协议书、腹膜透析管置入术知情同意
6、书、自费用品协议书 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱： 肾脏病护理常规 二级护理 低盐优质低蛋白低磷饮食 患者既往的基础用药及对症治疗临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查、铁代谢、iPTH 胸片、心电图、超声心动图、腹部B超 D-二聚体、腹部CT（必要时） 术前医嘱：1) 常规准备明日在局麻下行腹膜透析管置入术2)药品及物品准备 其他特殊医嘱（通便、抗生素等）长期医嘱： 腹膜透析管置入术后护理常规 一级或二级护理 低盐优质低蛋白低磷饮食 通便及胃肠动力
7、药物（必要时） 抗菌药物临时医嘱： 其他特殊医嘱 抗菌药物皮试主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教、备皮等术前准备（腹带，碘伏小帽子，手术用物准备） 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 腹膜透析管及外口护理宣教 腹透护士进行腹透培训计划病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3-4天（术后第1日）住院第4-7天住院第8-14天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 住院医师完成病历书写 停用预防性抗生素 开腹透相关医嘱（必要时） 上级医师查房 住院医师完成病历书写 开腹透相关医嘱（必要时） 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手
8、术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 腹透中心对患者及家属进行相关操作考核 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱： 术后护理常规 一级或二级护理 低盐优质低蛋白低磷饮食 患者既往基础用药 对症治疗 临时医嘱： 伤口换药（必要时）长期医嘱： 术后护理常规 一级或二级护理 低盐优质低蛋白低磷饮食 患者既往基础用药 对症治疗 临时医嘱： 伤口换药出院医嘱： 出院带药 门诊随诊 术后14天拆线主要护理工作 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 腹膜透析管及外口护理宣教 腹透护士进行腹透培训计划 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 腹膜透析管及外口护理宣教 腹透护士进行腹透培训计划 指导患者办理出院手续病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名