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1、医疗质量与医疗安全管理和持续改进实施方案（2017 年 1 月）医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院 法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特 制定本方案，望各科室认真执行。一、实施依据：1、卫生部医院管理评价指南（2008 年版）2、卫生部二级综合医院评价标准及实施细则（2012 版）3、卫生部“三好一满意”服务要求。4、上级医政管理部门管理文件要求 二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安 全工作。健全
2、医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能科室及 医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量 控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组，科室设质 控员。2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全 指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反 馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、医学伦理、药事管理与药 物治疗、医院感染、病案管理、输血管理、护理质量管理、医学设备管理 委员会等，定期研究医
3、疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营 造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培 训年度计划，定期进行，确保培训效果。四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检 验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处 理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等 基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善 并实施各项
4、规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术 风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案 和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报 告处理医疗事故、纠纷等不良事件。六、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高 度重视急诊科、ICU 病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护理管理、病理科、医院感染控制十项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案 管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全 隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。七
5、、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗 技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警 机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。八、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代 医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床 医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。九、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意 识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范
6、化、人 性化。十、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案，结合本科室工 作实际，制定切实可行的医疗质量安全管理与持续改进计划，并在实施 过程中不断完善。十一、主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进（一）非手术科室（二）手术科室（三）门诊部（四）急诊科（五）重症医学科（六）感染性疾病科（七）检验科（八）病理科（九）医学影像科（十）药剂科（十）输血（十二）医院感染（十三）质控办（十四）介入诊疗（十五）血液净化（十六）新生儿科（十七）护理（一）非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案 检查标准 1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制
7、定诊疗计划，并 进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施：全面推行患者病情评估及告知制度，由中级 以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑 难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果 及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。检查标准 2:加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书 写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由 科主任负责对本科室落实、执行十五项核心制度情
8、况进行检查监督，科室 设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。检查标准 3:落实三级医师负责制，加强护理管理。考核方法及改进措施：严格执行三级医师负责制度，在临床科室的 整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级 请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定 各级医师查房时间，由质控办、医务科不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。检查标准 4:规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导 原则及其他药物治疗指导原则、指南。考核方
9、法及改进措施：按照抗菌药物临床应用指导原则及我院制订 的抗菌药物分级管理实施细则，规范科室抗菌药物的应用，由医务科及 药剂科制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记 录。检查标准 5:有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢 救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急 危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须 80%规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反 馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。检查标准 6:按手术诊疗管理有创诊疗操作
10、。考核方法及改进措施：各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消 毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分 级管理、监督评价和档案管理制度。检查标准 7:开展重点病种质量监控管理。考核方法及改进措施措施：分别制定本专业常见病、多发病及并发症少 的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考核。结合临 床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准，规范 医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查 处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。急性心肌梗死、心力 衰竭
11、、社区获得性肺炎（成人、儿童）、脑梗死是必须实行单病种质量监控 的病种。（二）手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案 检查标准 1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并 进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施：全面推行患者病情评估及告知制度，由中级 以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑 难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果 及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。检查标准 2:实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批 制度。考核方法及改进措施：各手术科室制定
12、本专业的手术分级管理制度,并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重 大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情 况，反馈、改进。检查标准 3:加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患 沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准 备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查 对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术 式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发 症并妥善处理。提高术前诊断与病理
13、诊断相符率。考核方法及改进措施：各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规 范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立三、四级手术术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度，特殊手术 审批，重大手术备案制度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。检查标准 4:麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时,实施规范的麻醉复苏全程观察。考核方法及改进措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序 规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行 分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全 程观察记录，提高麻醉安全性。检查标准
14、 5:加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济 考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书 写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由 科主任负责对本科室落实、执行十五项核心制度情况进行检查监督，科室 设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。检查标准 6:落实三级医师负责制，加强护理管理。考核方法及改进措施：严格执行三级医师负责制度，在临床科室的 整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级
15、请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确 定各级医师查房时间，由质控办、医务科不定期参加各科室、各级医师查 房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。检查标准 7:规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导 原则及其他药物治疗指导原则、指南。考核方法及改进措施：按照抗菌药物临床应用指导原则及我院制 订的抗菌药物分级管理实施细则等相关文件，规范科室内抗菌素应用，由医务科及药剂科制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进 的措施及记录。检查标准 8:有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢 救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。考核
16、方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强 急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须 80%规范三级医师报告和职责，以及不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。检查标准 9:采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日 考核方法及改进措施：对诊断明确、符合手术指征的部分病人，在收 住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、手术日。规定住院病人三日 内由主管医师提出诊断及处理意见，积极准备手术。(三)门诊医疗质量安全管理与持续改进方案 检查标准 1:门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐全方便，符合 医院感染预防与控制要求。
17、考核方法：以实地查看考核为主。考查主要指标：(1)门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及家属等待时间w 10 分钟；(2)门诊检验、心电图、超声及放射影像等常规检验检查项目，自检查 始到出具结果时间w 30 分钟；(3)生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间w 6 小时。改进措施：(1)重点做好门诊网络和设备突然出现故障、就诊病人突然增加等紧急 情况下处理预案。(2)完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、门/急诊就诊流 程图、门诊就诊注意事项等。(3)完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。(4)配合院感染科做好院内感染预防和控制工作。检查标准 2:有分诊、
18、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。考核方法：（1）检查首诊负责制度和科间会诊制度，检查落实情况以抽查门诊病 历为主。（2）分诊和导诊服务检查以实地查看和提问为主。改进措施：（1）完善和落实便民服务措施，加强门诊导诊人员、分诊人员的素质 培训，加强门诊各项咨询服务，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服 务热情。（2）门诊接待工作，对门诊病人及家属的投诉和意见做到件件有落实。检查标准 3:依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门 诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。考核方法：（1）检查普通门诊、专科门诊、专家门诊职责。（2）查看普通门诊、专科门诊、专家门
19、诊排班表。（3）普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师 比例40%改进措施：（1）完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊 首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提咼门诊确诊率。（2）确保副高以上医生就诊率，正（副）主任医师占门诊医师率40%（3）完善和公示当日门诊医师一览表，并在各科室张贴病人就诊流程 图，以指导病人明明白白就医（4）依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提高门诊 确诊能力。检查标准 4:建立门诊质控组织，落实医疗文书书写规范，有书写质量 监控措施。考核方法：（1）查看门诊质控组织。（2）查看落实医疗文书书写质量监控措施。（3）门诊质控组织
20、的活动记录。改进措施：（1）建立门诊医疗质量安全管理质控组织。（2）完善落实医疗文书书写质量监控措施和记录。（3）设立门诊管理关键性指标：门诊量；病人投诉情况；门诊 患者满意度统计表；各专业医生日工作量一览表；副主任医师以上承 担普通门诊工作一览表；法定传染病报告情况一览表。建立门诊行政查 房制度，通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，持续改进门诊医疗 服务质量。检查标准 5:制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。考核方法：查看门诊就诊病人紧急情况处理预案及流程。改进措施：定期对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人 人会做。检查标准 6:开展多种形式的门诊诊疗服
21、务，满足患者不同就医需要，方便患者就医 考核方法：(1)开设糖尿病、高血压、疼痛、心理咨询等专病特色门诊，提供人 性化服务。(2)患者对医师、护士、药房、检验、放射工作人员服务满意度90%改进措施：(1)进一步加强心理咨询、糖尿病、高血压专病门诊。(2)拓宽门诊服务功能，以疾病为主导转移到以健康为主导，从单个 病人转移到群体为中心，以医疗为重点转移到防治并举，以医院为基础转 移到医院和社区并重，从医学转移到众多学科和全社会参与。(3)加强健康教育工作，使我院门诊、病区、社区健康教育工作形成 合力，工作上台阶、上水平。检查标准 7:严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。考核方法：(1)查看传染病
22、预检分诊有关制度。(2)法定传染病报告率 100%。改进措施：(1)加强传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室有关传 染病防治的法律法规学习及业务培训情况。(2)定期检查传染病疫情报告工作，完善门诊传染病报告制度，充分 应用网络直报，做到切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零。(四)急诊医疗质量安全管理与持续改进方案 检查标准 1 急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设 备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。考核方法改进措施：（1）急诊专业设内、外、儿、眼、耳鼻喉、口腔、皮肤专业，满足工 作需要。（2）专业队伍相对固定，急诊科固定的急诊医师不少于在岗
23、医师的 50%固定的急诊护士不少于在岗护士的 60%（3）根据急诊工作的要求，不断优化工作流程，不断满足急诊病人的 需要。（4）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检查标准 2：急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢 救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患 者抢救成功率。考核方法：科室质控小组每月检查急诊医师专业培训记录、资料和急 诊抢救工作记录，查看标准执行情况。改进措施：（1）坚持岗前培训制度，急诊医师须经过急诊专业培训后上岗；（2）值班医师胜任急诊抢救工作，急诊抢救工作做到由主治医师以上（含主治医师）主持
24、或指导下进行，加强三级查房制度的落实，加强急危 重病人的知情告知制度的落实。检查标准 3:急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。考核方法：（1）实地查看急救设备是否定位放置；查看急救设备、药品的交接班 记录；（2）查看维修保养记录及设备的调配方案；现场查看各种无菌包及治 疗盘的使用情况；现场查看救护车车况及随车必备抢救设施、物品情况；（3）查看医护人员技能培训计划和记录；查看质控小组抽查情况记录。改进措施：（1）急诊抢救设备每天有专人负责，做到定期检查、保养、维修并记 录交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态。按照要求建立各类设
25、备的应急调配预案，以备应急使用。严格执行急救药品的交接班制度。（2）医用救护车满足需要，处于应急状态，车载设备齐全（车内必备 担架、氧气、急救箱、抢救药品等，完好率 100%（3）每季度组织医护人员进行急救技能培训和考核，保障正确使用各 种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术，不断提高急救技能。检查标准 4:加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是 首诊负责制、急诊交接班制度和会诊制度的落实，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作 建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯
26、医疗服务。考核方法：（1）检查急诊质量全程监控与管理文件；定期抽查急诊抢救 5 分钟内抢 救措施到位情况；（2）查看重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范文件的建立情况，查看质控小组抽查情 况记录。改进措施：（1）按照要求急诊科设置为独立的医疗区域，有专用出入通道，标志 醒目，无障碍通道衔接通畅，设置了急诊导医，不断完善急救工作流程。（2）加强核心制度落实，尤其是首诊负责制、急诊交接班和会诊制度 的落实，任何科室不得拒绝和推诿病人，跨科病人由首诊科室负责或协商 解决，科质控小组定期检查执行情况。（3）对于新来的急危重病人，必须及时请上级医师查房，指导诊治，确保急危
27、重病人抢救成功率80%（4）建立创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中急诊服务流程与规 范，保证急诊抢救工作及时，确保完成 5 分钟内抢救措施到位、急诊留观 时间W 72 小时、院内急会诊到位时间W10分钟的各项质量指标（5）急诊检验、放射、输血、药房、B 超按照要求 24 小时接诊，会诊、留观、手术、住院、转诊等环节职责明确，落实规范。检查标准 5:加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住 院率，急诊留观时间平均不超过 72 小时。考核方法：质控小组定期抽查留观病历，对留观登记本定期进行抽查、统计，达到急诊留观时间平均不超过 72 小时的标准，查看质控小组抽查情 况记录。改进措施:（
28、1）严格按照标准做好留观病历病程记录，首次记录由首诊医师完成，病志中必须记录生命体征及重要阳性体征，记录每 24 小时不少于 2 次，急、危、重症随时记录；24 小时内要有上级医师查房意见；交接班、转科、转 院等应有病程记录、有详细的会诊记录和急诊留观医师执行记录；留观 72 小时应有病情小结；病人离开时应记录去向；每月组织死亡病例讨论。质控标准 6:急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。考核方法：质控小组定期对急诊抢救医疗文书的书写是否规范、及时、完整进行抽查，并记录抽查情况。改进措施：（1）经常性开展急诊抢救医疗文书书写的规范性、及时性、完整性的重 要性的教育。（2）要求首诊医师对患者要进
29、行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按 要求书写门（急）诊病历，做到不推不拖；对疑难重症应详细检查，并及 时请上级医师会诊；（3）遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和有关科室共同给予急救处 理；（4）危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救，情况危急者，首诊医 师负责组织就地抢救；（5）凡应收治的特殊抢救病人，如收入科室确有困难，首诊医师应报告 医务科或医疗总值班，该部门人员有权临时吩咐有关科室先行治疗，该科 不得拒绝；（6）首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其它医师负责。（7）及时进行充分、有效的医患沟通，履行患者的知情权、选择权，必 要时签字。急诊门诊病人的转归要记录到急诊病历上。（8）
30、急诊处方严格按照规范书写，姓名，性别，时间，科室，诊断要写 清晰，无漏项；每张处方不能多于 5 种药品（包括液体）；处方上不能写化 学符号和代码；诊断处严禁写“取药”。质控标准 7:落实医患沟通制度，进行医患沟通时，应当使用患者及其 家属易于接受的方式和理解的语言，应当保护尊重和维护患者的知情同意 权、隐私权、选择权等权利。考核方法与改进措施：（1）加强急诊医护人员医患沟通制度的学习和落实，提高沟通质量。（2）“知情同意”的决定要记入患者病历，注明日期，并要告知患者预 期的效果、潜在的不适和风险等信息，有医患双方签字。（3）在手术、麻醉、使用血制品、特殊检查、特殊治疗、特殊材料及其 他高危治疗
31、和操作前，应履行告知义务。（4）要告知患者他们的情况、治疗计划、治疗效果（潜在的好处）和缺 点，恢复期可能产生的问题和不治疗可能的结果。（五）重症医学科医疗质量安全管理与持续改进方案 检查标准 1:重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功 能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。考核方法：查看人事资料和证书，查看落实 ICU 医护人员准入制度情 况。改进措施：（1）加强重症监护病房能力建设，做到布局合理，床位设置和人力资 源配置专业化、合理化。（2）重症监护设备每天有专人检查，做到定期检查、保养、维修并做 好交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态；按照要求建立各类设 备的应
32、急调配预案，以备应急使用；严格执行急救药品的交接班制度（3）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检查标准 2:建立健全重症医学科质量管理制度，并组织实施。考核方法与改进措施：（1）进一步完善科室各项规章制度，（制度目录）组织医护人员学习 并严格执行，构建质量保障体系。检查标准 3:医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提 高业务水平。考核方法与改进措施：（1）完善重症医学科的医师、护士准入制度（重症监护医师均通过高 级心肺复苏训练及考核，有两年以上住院医师资格；护士均经过重症监护 专业培训，并担任临床护理工作两年以上）。（2）定期组织医护人
33、员进行重症监护设备的使用培训和考核及高级心 肺复苏培训和考核，确保熟练掌握、正确使用，不断提高专职医护人员业 务水平。检查标准 4:严格执行患者入、出重症监护病房标准。考核方法：看标准、制度文件，查看运行病历，检查执行标准和制度 的情况。改进措施：（1）制订重症病人入、出重症监护病房标准，按标准收治或转出病人。（2）加强危重患者管理制度的学习和落实。实行“危重程度评分”评 价制度。进一步完善“危重程度评分”的记载。检查标准 5:加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范 及 MRSA?特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血 行感染、留置导尿管所致感染实行监控。考核方法：
34、查看重症监护病房的感染控制制度、预防措施和应急预案。改进措施：（1）严格执行医院感染管理办法，发挥临床感染监控小组的作用，制定重症监护病房的感染控制制度、措施和应急预案。（2）严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。（3）组织医护人员定期参加医院举办的医院感染知识和合理使用抗菌 药物培训，严格按卫生部抗菌药物临床使用原则，执行医院抗菌药物合 理使用管理制度和监控措施。MRSA 肖毒隔离措施和步骤打印并上墙。（4）对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所 致感染制定预防控制措施，实行监控。检查标准 6:加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密
35、观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成 功率。考核方法：抽查运行病历，重点查看：按时完成病历书写，突出对危 重病人处理情况的记录；履行告知义务，患者及其家属有放弃复苏和治疗 的权利，并有记录。改进措施：（1）加强核心制度和岗位职责的学习，抓好落实，床旁交接班制，三 级查房制，岗位责任制及病历书写规范。（2）加强运行病历监控与管理，科室质控员履行职责，重点质控危重 病人处理情况的记录；履行告知义务，患者及其家属有放弃复苏和治疗的 权利的记录。（3）定期举行疑难病例讨论、死亡病例讨论、急救专题讲座，提高危 重患者抢救成功率。（六）感染性疾病科医疗质量安全管理与持续改进方案 检查标准 1:感
36、染性疾病科建设符合规定，严格执行门诊患者预检分 诊制度。考核方法与改进措施：（1）感染性疾病科的布局、设施和工作流程严格遵循卫生部医院感 染管理办法的要求，并取得卫生行政部门验收合格的文件。（2）严格执行门诊实行传染病与其他疾病分诊制度，并建立相应的控 制措施。（3）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检查标准 2:严格执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和 规范。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医 源性感染。考核方法：查看相关法律、法规、规章和规范文件；突发医院感染事 件应急预案；预防和控制传染病的措施。改进措施：（1）
37、建立传染病防治工作组织体系，落实医院感染管理办法及突发医 院感染事件应急预案。制定科室管理制度和人员职责。坚决落实医院感 染管理办法和传染病防治法的各项规章制度，制订传染病防治工作 流程与规范。（2）根据感染性疾病科的特点制定无菌技术操作常规、消毒隔离工作 制度和手卫生规范。定期抽查医护人员操作，查看无菌操作常规及消毒隔 离制度执行情况。（3）检查每一患者后用皮肤消毒剂进行手消毒。做到一诊一消毒。对 空气用紫外线灯照射，每日二次，每次 30mi n。（5）检查可疑烈性传染病患者后，更换隔离衣和床单。用 2000mg/L 含氯消毒液浸泡被污染的物品 lh，可燃性的直接密闭运输焚烧处理。患者 的呕
38、吐物、排泄物，可用 2000mg/L 含氯消毒液浸泡消毒，放置 2h 后倒 入下水道，被其污染的物品原则上焚烧处理。便器、痰孟等用 2000mg/L 含 氯消毒液浸泡 2h。（6）室内桌、椅、门把用 2000mg/L 含氯消毒液擦拭消毒，地面用 2000mg/L含氯消毒液拖擦，每日 1 次。用过的器械以 2000mg/L 含氯消 毒液泡 30min 后清洗，凡不能浸泡消毒者，用 2000mg/L 含氯消毒液 擦拭消毒（7）传染病一旦明确诊断，立即转至专科医院。（8）严格按照医疗废弃物管理条例的规定，进行分类收集，密闭 运送，并做好医疗废物交接登记工作。（9）凡留观察的肠道烈性传染病患者走后要做
39、好终未消毒处理。诊室 用Ig/m3 过氧乙酸熏蒸消毒，布类和器械包好压力蒸气灭菌后清洗。（10）病历、化验单等用紫外线消毒后发出。检查标准 3：有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定 进行网络直报。考核方法与改进措施：（1）加强传染病疫情报告制度和指南中“感染性疾病科医疗 质量与安全管理和持续改进”的学习，提高医疗质量与安全管理的意识，确保感染性疾病科的质量与安全。（2）严格执行传染病疫情报告制度，科主任、护士长为科室疫情 报告负责人，按照医院网络直报系统进行上报和登记，坚决杜绝疫情漏报 情况，传染病报告率达到 100%检查标准 4:定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。考
40、核方法：查看科室开展传染病防治知识和技能的培训的计划和考核 记录。改进措施：（1）定期组织学习和掌握传染病防治法及相关法律、法规、规章 和规范。有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。（2）每季度对科室医护人员进行传染病防治知识、技能的培训和考核,增强预防和控制传染病的意识，提高应急能力。（七）临床检验质量安全管理与持续改进方案 检查标准 1:贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例、医 疗机构临床实验室管理办法等有关规定。临床实验室集中设置，统一管 理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。考核方法与改进措施：（4）加强对科室员工各项规章制度、规定、业务知识的学习，并建 立教育及
41、培训档案，工作人员持证上岗。（5）严格执行江苏省医院检验科建设与管理规范（试行），建立 生物安全管理制度，并实施记录。（6）建立生物安全制度，并实施记录。（7）加强污物、标本、放射用品处理及各种危险品管理，各项操作 符合规范。（8）按照上级要求，临床检验实验室集中设置。（9）有完善的规章制度及质量保证体系。（10）新开展的检验项目严格按照准入审批程序，严格执行卫生部临 床检验操作规程。（11）科室质量与安全管理小组每两周检查一次，做好记录，总结分析 形成文字并向科主任汇报；科主任将检查结果反馈至相关实验室，并限期 改进；相关实验室制定改进计划及方案，上报科室质量与安全管理小组批 准，并负责监督
42、其进展，并在以后的检查报告中随时体现，直至改进到位。检查标准 2:临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和 生物安全要求。考核方法与改进措施：（1）实验室布局合理，清洁区、半污染、污染区划分明确。（2）工作流程安全合理，符合医院感染控制的要求。（3）不断完善工作室通风设施，做好观察记录，保障温湿度符合工作要 求。（4）相关实验室配备二级以上生物安全柜。（5）不断完善各工作室非手触式洗手装置，配备个人防护用具、消毒用 品及设备。（6）严格按照要求做好空气、工作台和地面消毒工作并记录。（7）静脉采血严格执行一人一针一巾一带，质控小组不定期抽查执行情 况。检查标准 3:开展检验项目符合卫生
43、行政部门公布的目录，不开展淘汰 和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。考核方法与改进措施：（1）严格遵守检查项目的准入制度，保证所有检验项目是经国家批准准 入，日常检查项目齐全，满足临床需要。（2）在取得验收和准入程序下开展 HIV、PCF 等特殊检查的实验室工作。（3）开展新项目要有审批程序和记录。检查标准 4:临床检验项目满足临床需要，并能提供 24 小时急诊检验服 务，实施“危急值报告”制度 考核方法与改进措施：(1)保障日常需要的检查项目齐全，并符合国家批准准入政策。遵守新 项目审批程序，不断开展新的检验项目，满足临床需要并提供 24 小时急诊 检验服务。(2)微生物实验室提供抗菌
44、药物药敏种类与药剂科提供临床常用抗菌药 物种类(用量前 20 名)的相对应比率不低于 50%。(3)定期向临床提供抗菌药物使用信息。(4)加强管理，检验项目外送时要有质量保证和管理规定。(5)强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并考 试，不断提高检验人员的业务水平。完成急症检验结果报告时间临检不超 过 30 分钟，生化不超过 60 分钟的服务质量指标。(6)进一步完善危急值报告制度，加强与临床科室的沟通，使危急值报 告制度发挥较好的作用。检查标准 5:落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。考核方法与改进措施
45、：(1)按照规定参加室内质控，参加室间质评。(2)各实验室有失控记录和失控处理程序。(3)必须有省临检中心的室间质评合格证明，临床化学室、血液学室、免疫室、细菌室时间质评 PT 评分不少于 80 分。(4)进一步完善对床旁检验项目的比对和质量控制的制度、方案、记录。(5)杜绝没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不 得向临床出具检验报告 检查标准 6:检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。考核方法与改进措施：（1）加强工作人员基本知识和基本技能的培训，熟练掌握检验仪器设 备的操作规程，保障实验室所有检验项目的报告时间符合规定要求。（2）严格遵守报告审核制度，报告单安排专人、专门
46、途径发放。检查标准 7:遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统,并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。考核方法与改进措施：（1）定期组织工作人员学习检验项目和检测仪器操作规程并严格遵守，并做到随时更新。（2）仪器校准、保养要严格按照操作规程做好定期保养、定期校准、定期检查并做好记录。（3）严格执行仪器、试剂实行准入制度，未经批准不得使用。（4）落实强检报废制度，随时淘汰不合格的设备与试剂并做好记录。检查标准 8 患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。考核方法：查看培训计划及记录，查看科室满意度档案。改进措施：（1）建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，
47、对投诉有调查结 果、有反馈、有考核整改措施。（2）建立客户满意度调查制度，各实验室要求不得低于 90%（4）强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并 考试。不断提咼临床检验人员的业务水平（5）加强工作人员服务意识的培训，定期组织学习，不断提高窗口人 员的服务水平，使患者、医师与护理人员对药事部门的服务满意度不断提 高。（6）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及 时分析、总结、讲评、改进并备案。（7）每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，征求意见，研究 整改措施。（八）病理科质量安全管理与持续改进方案 检查标准 1 病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结
48、构合理，管理规范，满足临床工作需要。考核方法与措施措施：（1）依法执业，设备人员准入，各类证书完备。加强梯队建设，促进 人员结构合理化。（2）进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求,满足临床诊断、科研及教学工作需要。（2）健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对 发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善。（3）加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录,建立员工培训档案。检查标准 2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改 进工作，严格执行标本核对制度 考核方法与改进措施：（1）严格执行标本核对制度，两人同时对标本
49、与送检内容是否相符;病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本 由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字。（2）严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理 技师同时核对、签收，并填写“病理科日常工作交接记录”。（3）严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程。（4）加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作。（5）加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病 理号的工作。（6）严格执行冰冻快速预约和报告制度。临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果 由病人家属签收送手术室。（7）科室质控人员定期对
50、各项制度的执行情况进行自查并记录。每月 召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检查标准 3:病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结 果出具、一般病理检查报告时间。查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记 录。改进措施：（1）严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断 报告质量。对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等。(2)严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。加强与上级医院病理专业的技术交流，经常性的开展疑难病理上级医院会 诊业务，提高医院病理诊断能力。(3)加强