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1、医疗质量与安全管理和持续改进实施方案医疗质量与安全是医院发展之本，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。一、指导思想（一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四）质量与安
2、全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、管理体系：全程医疗质量控制系统的组成可分为医院质量与安全管理委员会及其下属的医疗质量与安全管理委员会、护理质量与安全管理委员会、感染质量与安全管理委员会、药事质量与安全管理委员会等，医务部、护理部、感染办、质管办等职能科室和科室医疗质量与安全管理小组三级管理体系。（一）院级管理组织设立医院质量与安全管理委员会，在医院质量与安全管理委员会领导下成立：医疗质量与安全管理委员会、护理质量与安全管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理与治疗委员会、临床路径管理委员会、病案管理委员
3、会、临床输血管理委员会、医学装备委员会、环境与设施安全委员会、医学伦理委员会、生物安全管理委员会、放射与辐射安全委员会。医院质量与安全管理委员会由院长负责，院长是医院质量与安全管理工作的第一责任人。医院质量与安全管理委员会职责1.在院长的领导下，全面负责全院的质量与安全管理工作，统一领导和协调各相关委员会工作。2.根据医院的发展需要，负责审核、确定医院质量与安全的监控指标体系、质量目标、质量标准和实施方案。3.督促各管理委员会，按照医院总体质量和安全管理目标，认真研讨本领域内 质量相 关问题，提出改进方 案，推动相关领域的质量与安全工作。4.听取各委员会工作报告，及时研究解决医院质量与安全管理
4、存在的问题；督促有关部门做好有关质量的检查、考核工作，推进医院质量与安全管理持续改进。（二）部门质量管理组织在医院各相关质量管理委员会主任领导下，各职能部门负责各部门质量与安全管理。各职能部门职责：1.医务部、护理部、感染管理部、质管办、门诊部、医疗保险管理办公室、后勤保障部、物流中心、医学装备部等职能科室接受院领导和各质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。2.收集科室主任和质控小组反映的医疗、护理、感染、医保、设备、后勤等质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。3.抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向分管院长或医院医疗质量与安全管理委员会汇报。4.收集病案质
5、控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。5.每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。（三）科室医疗质量与安全控制小组科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全的第一责任者。科室质控小组职责如下：1.各科室医疗质量与安全控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员 3-5 人组成。2.结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。3.定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。4.收集与本科室有关的问题，提出整改措施。将医疗质量与安全问
6、题反馈给相关职能部门。三、医疗质量与安全管理内容（一）基础医疗质量与安全管理基础医疗质量与安全管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。1.制度建设：建立健全工作制度、岗位职责；诊疗规范、操作技术常规；医疗流程；医疗质量考核标准。2.人力资源管理：按照二级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3.服务临床一线：医务部、护理部等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。4.改善服务流程，为患者提高快捷安全服务
7、。未检查完或门诊患者未看完，抢救患者未脱离危险不下班，倒水服药，为患者导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。（二）环节质量与安全管理：医疗质量与安全是医务人员在利用医疗技术为患者提高诊断和治疗效果的过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见环节质量与安全管理十分重要。1.职工自觉履行好岗位职责：全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理的重
8、要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。2.抓好科室质量与安全管理：科室质量与安全管理是环节质量管理的中间环节、关键环节，能及时发现并纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人，要狠抓落实，加强对医疗质量与安全关键环节（危重疑难患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、介入手术室、麻醉科、重症监护病房、内镜室、血液净化室、产房、新生儿病房、供应室等）的质量与安全管理。3.抓好重点环节和薄弱环节：（1）抓好三级医师查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、专科收治等制度的
9、贯彻落实。（2）抓好查对工作。（3）抓好危重疑难患者、围手术期患者和其他特殊患者的管理。（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。（6）抓好值班制度。节假日值班技术力量要有保障，做好交接班及交接班记录书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。（7）做好病历书写和管理。及时、规范、完整、准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回。（8）做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量与安全管理的决策及时执行，工作上能
10、互相协作，确保工作正常运转。（9）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。（10）持证上岗，严格执业准入。（11）抓好特色科室、重点科室质量与安全管理，提高诊断、治疗质量。（12）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，必须由医务人员核对并纠正，严禁让患者往返跑路。（13）患者出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止患者参与核对工作，杜绝患者往返跑路。（三）终末医疗质量与安全管理：1.临床路径单病种管理：（1）6 种单病种、50 个临床路径质量控制。（2）规范诊疗方案。（3）制定治愈好转率、死亡率、次均医疗费用。（4）分析与评价：是否符合纳入标准，是否符
11、合诊疗规范，治愈好转率、次均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，并督促整改。2.质量指标管理：作为重点考核内容。四、医疗质量控制目标（一）临床医疗1.平均住院日7.6 天2.择期手术患者术前平均住院日3 天3.入出院诊断符合率954.手术前后诊断符合率955.临床主要诊断、病理诊断符合率906.急危重症抢救成功率807.清洁手术切口甲级愈合率978.甲级病案率959.未发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故。10.重大医疗过失行为和医疗事故报告率 10011.院内急会诊到位时间10 分钟12.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 10013.麻醉死亡率0.02
12、14.临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率 10015.法定传染病报告率 10016.完成政府指令性任务比例 100%17.手术安全核查、风险评估率 100%18.术前准备、手术部位标识执行率 100%19.术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率 100%20.输血适应症合格率9021.成分输血使用率9022.抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过 5 个品规，注射剂型不超过 8 个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过 3 个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过 5 个品种（“一品两规”）。23.
13、住院患者抗菌药物使用率45%24.门诊患者抗菌药物使用率15%25.急诊患者抗菌药物使用率40%26.住院患者抗菌药物使用强度35DDDs27.抗菌药物治疗前病原学送检率30%28.限制使用级抗菌药物治疗前微生物送检率50%29.特殊使用级抗菌药物治疗前微生物送检率80%30.I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例30%31.I 类切口术前 1 小时内用药时机合理率 100%32.I 类切口预防用抗菌药物疗程合理率 100%33.I 类切口预防用抗菌药物品种合理率 100%34.门诊处方合格率95%35.药品收入占总收入比例2836.医疗医技人员“三基”考核合格率 95%37.产科剖宫产率52
14、%38.急诊留观时间不超过 72 小时（二）门诊1.预约挂号率逐步提高2.门诊满意度95%3.门诊病历书写合格率95%（三）护理1.患者身份识别正确率 100%2.基础护理合格率（合格分 95 分）95%3.护理文书书写合格率95%4.急救物品合格率 100%5.非预期压疮发生率 06.高危患者入院时压疮的风险评估符合率90%7.高危患者入院时跌倒的风险评估符合率90%8.重点环节交接落实率90%9.护理技术操作合格率（85 分）95%10.在岗人员参加“三基”培训覆盖率、考核合格率（合格分数 85 分）100%11.仪器设备规范操作合格率（合格分数 85）100%12.危重患者风险评估率 1
15、00%13.危重患者护理合格率（合格分数 90 分）95%（四）医院感染1.医院感染发生率32.医院感染漏报率103.清洁手术部位感染发病率0.34.多重耐药菌感染发现率0.75%5.多重耐药菌感染检出率11%6.医疗器械消毒灭菌合格率达到 1007.空气、物表、医务人员手和使用中的消毒液监测合格率98%8.内镜抽检合格率 100%9.手卫生依从性65%（五）医技质量目标1.医技科室检查报告科学性和准确率95%2.检查报告误诊率33.报告及时性95%4.大型设备检查项目自检查开始到出具检查结果时间48 小时5.心电图自检查开始到出具结果时间30 分钟6.B 超、内镜自检查开始到出具报告时间30
16、 分钟7.放射科平片出报告：急诊30 分钟；平诊2 小时8.万元以上医疗设备、仪器完好率959.万元以上医疗设备、仪器使用时间50 小时/周医学影像中心：1.X 光摄片甲片率902.废片率0.5%3.X 线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）904.大型X 光机检查阳性率701.CT 检查阳性率 702.MRI 检查阳性率 707.患者、医师与护理人员对放射科服务满意度90检验科：1.临床化学室间质评全年平均及格（VIS120）2.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数 DI2）3.细菌室间质评全年鉴定正确率804.尿沉渣异常复检率达 100%5.报告单审核率达 100%6.免疫室间质
17、评全年平均成绩在全国平均水平以上病理科：1.术中冰冻病理自送检到出具结果时间 30 分钟2.病理诊断正确率993.冰冻（快速）切片与石蜡切片诊断符合率954.常规切片优良率98药学部：1.处方复核率95%2.调配处方出门差错率1/100003.库房发出药品质量合格率 100%临床路径：1.50 种临床路径管理病种2.临床路径管理入组率不低于 60%3.临床路径管理入组完成率不低于 70%4.临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平5.临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再次住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平6.临床路径管理病种治愈及好转率较前升高
18、或持平五、考核方法和奖惩制度（一）各相关职能部门定期组织实施检查，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。（二）每个科室定分 100 分，实行倒扣分制，扣完为止。（三）科室考核分值与科室绩效工资挂钩。（四）重大医疗质量问题按医院有关规定处理。六、医疗质量与安全管理与持续改进（一）临床医疗质量与安全管理与持续改进：1.核心制度管理：认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术审批制度、新技术准入管理制度、分级护理制度、查对制度、交接班制度等。加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实
19、。定期检查制度，使医疗质量与安全管理制度化。定期抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前准备、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血治疗谈话及病程记录、科间会诊、病例讨论制度、交接班制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量与安全隐患。2.病历质量管理：（1）贯彻落实病历书写基本规范（2010 年版）、医疗机构病历管理规定、医疗事故处理条例等有关规定。（2）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病案率。（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节的
20、质量控制。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，定期抽查入院记录、首次病程记录、手术记录完成时限情况等。各类检查结果均纳入医疗质量与安全管理考核，与当月绩效挂钩。3.临床路径和单病种管理：重点以卫生行政部门规定的临床路径单病种和本科室前 5 位住院病种。（1）住院患者均有适宜的诊疗计划。（2）持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。（3）外科系统还应做到：严格实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物
21、等。围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术查对无误；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。4.医疗技术管理：医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。（1）医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度
22、，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。（2）具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。申请重新开展的，按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。（3）对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。（4）建立新开展的医疗技术档案，以备查。（5）进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保
23、护患者安全。同时不得向患者收取相关费用。（6）不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。（二）急诊质量与安全管理与持续改进：1.急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。2.建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重患者的抢救和诊治。急诊 24 小时开放，实行首诊医师负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过72 小时。重点以急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。3.急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。4.加强运行病历的监控与管理，重点检查与
24、医疗质量和患者安全相关的内容。5.急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。6.急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。7.各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。8.进修生不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。（三）门诊质量与安全管理与持续改进：1.依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。2.临床专家门诊有副主任医师以上人员把关。3.医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写规范的培训，定期检查门诊处方、门诊病历，并与奖金挂钩。（四）病理质量与安全管理与持续改进：1.病理工作
25、能够满足临床工作需要。2.严格执行各项病理管理制度。3.建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。4.努力提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。5.病理切片、蜡块保存符合规定。6.室内质控：（1）严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。（2）每月进行一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评价分析记录。（3）病理报告及时、准确、规范，有审核制度。（4）定期检查实验用试剂及器械的性能，并有记录。有毒及易燃、易爆物品有专人保管。（五）医学影像质量与安全管理与持续改进：1.贯彻落实放射性同位素与射线装置安全和防护条例、放射诊疗管理规定等相关法律、法规和规章，依法取得放射诊疗许可证、
26、大型医用设备配置许可证等。2.专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供 24 小时急诊检查服务。3.执行规范的技术操作，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X 线、CT、MRI 与手术病理诊断对照分析。4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。5.环境保护、操作人员与患者防护达到标准要求。（六）检验质量与安全管理与持续改进：1.贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例等有关规定。严格执行各种检验制度。2.临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。3.临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染
27、控制和生物安全要求。4.临床检验项目满足临床需要，并能提供 24 小时急诊检验服务。5.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的向临床出具检验报告。6.室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，质控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。7.室间质控：积极参加临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。8.临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体措施及记录。9.试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营
28、业执照），无过期失效试剂，需按卫生行政部门要求质控。10.开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。11.不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。12.检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。13.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰不合格的设备与试剂。（七）输血质量与安全管理与持续改进：1.落实献血法和临床用血管理办法临床输血技术规范等有关规定。医院严禁非法擅自采血。2.具备为临床提供 24 小时供血服务的能力，满足临床需要。3.制定临床输血管理规范。
29、定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。4.建立质量监测、考核和信息反馈制度。5.制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。6.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。7.掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。8.定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养。9.定期检查血液出入库专用登记簿，记录、核对、检查双签名符合要求。10.严格执行输血前告知制度。11.根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作。12.输血用器材 必须 符合国家 标准，有 三证（产品
30、许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。（八）药事质量与安全管理与持续改进：1.贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临2.有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量管床理规范、考核办法并持续改进。应用3.药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。指4.药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化导的服务。原则5.药学部门要建立“以患者为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负和责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等。处6.药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展
31、药物安方全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良管理反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监办测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非法药学专业技术人员从事药学技术工作。（等有关规定。7.加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品8.严格执行由正规渠道进药，从药品招标中标企业按招标结果购进，的保证药品质量。有验收记录制度。进药厂家必须有三证（生产许可证、生购产合格证、营业执照）。药品必须有批准文号、注册商标、有效期。置9.药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和具体的实施办法。、10.定期发布临床用药信息，指导合理用药。提供用药咨询，设立用药知使识宣传橱窗。用11.定期检查分析临床用药及合理用药情况。与（九）其他辅助科室质量与安全管理与持续改进：安全保管B 超、心电图、内镜等严格按照操作规程。报告书写项目齐全、字迹清楚，检查所见描写应客观、完整、准确。内镜检查前必须有乙肝表面抗原过筛检查，阳性有相应措施。内镜使用后严格按常规清洁消毒。