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1、医疗质量量与医疗疗安全管管理和持持续改进进实施方方案（20117年1月）医疗质量量与安全全是医院院管理的的核心。为为切实加加强内涵涵建设，提提高医院院法制化化、规范范化、科科学化管管理的服服务水平平，确保保医疗质质量与医医疗安全全，特制制定本方方案，望望各科室室认真执执行。一、 实施依依据：1、卫生生部医医院管理理评价指指南（220088年版）2、卫生生部二级综合合医院评评价标准准及实施施细则（2012版）3、卫生生部“三好一一满意”服务要要求。4、上级级医政管管理部门门管理文文件要求求二、健全全质量管管理组织织体系，满满足质量量管理与与持续改改进需要要。1.健全全院科医医疗管理理组织，实实行
2、院科科二级负负责制。院院长、科科主任为为院、科科质量安安全管理理第一责责任人，领领导班子子要定期期专题研研究医疗疗质量与与医疗安安全工作作。健全全医疗质质量与医医疗安全全管理体体系和质质控网络络，强化化职能科科室及医医疗质量量监管部部负责人人的管理理责任，加加大质量量控制监监管力度度，扩大大院质量量控制办办公室职职能，设设立医院院管理评评价办公公室及专专家督导导检查组组，科室室设质控控员。2.医疗疗质量管管理职能能部门组组织实施施医疗质质量与安安全管理理，负责责指导、监监督、考考核、分分析、评评价医疗疗质量及及安全工工作，定定期进行行医疗质质量与安安全指标标的检查查分析并并督导落落实。监监管检
3、查查须有计计划、有有记录、有有分析、有有反馈、有有整改措措施、有有实际效效果。建建立执行行部门与与监管部部门交叉叉协调管管理机制制。3.健全全医疗质质量管理理组织：医疗质质量管理理、医学学伦理、药药事管理理与药物物治疗、医医院感染染、病案案管理、输血管理、护理质量管理、医学设备管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。三、加强强全员医医疗质量量和医疗疗安全教教育。牢牢固树立立质量安安全意识识，营造造质量安安全氛围围，提高高全员质质量安全全参与能能力，质质量安全全培训纳纳入全员员培训年年度计划划，定期期进行，确确保培训训效果。四、强强化“三基”训练，开开展岗位位练兵。
4、职职能部门门制定并并组织实实施医、护护、药、技技等全员员培训计计划，分分类开展展临床医医疗、护护理、病病理、影影像、检检验、药药剂、输输血、医医院感染染等岗位位专业人人员的练练兵活动动。抓好好抓实急急症处理理、重患患抢救、复复苏技术术、物理理诊断、外外科操作作、临床床技能、病病历书写写等基本本功训练练，强化化依法执执业能力力、临床床思辨能能力和医医患沟通通能力。五、严格格执行医医疗质量量和医疗疗安全管管理与持持续改进进的核心心制度，完完善并实实施各项项规章、技技术操作作规程及及各类人人员岗位位职责。建建立健全全医疗技技术风险险防范、控控制及追追溯机制制，完善善重大医医疗安全全事件、医医疗事故故
5、防范预预案和处处理程序序，完善善非医疗疗因素引引起的意意外伤害害事件的的防范措措施。按按规定报报告处理理医疗事事故、纠纠纷等不不良事件件。六、加强强重点部部门及重重点岗位位的管理理。各质质量安全全执行及及监管部部门高度度重视急急诊科、IICU病病房、新新生儿病病房、血血液净化化室、手手术科室室和麻醉醉科、手手术室、中中心供应应室、护护理管理理、病理理科、医医院感染染控制十十项工作作重点，以以及其他他重点部部门科室室（门诊诊、输血血科、感感染疾病病科、临临检、药药事、病病案管理理等）的的管理，制制定可行行的质控控、监管管计划和和措施，重重点查找找医疗安安全隐患患和薄弱弱环节，加加强整改改，每月月
6、有检查查、有监监控记录录。七、依法法加强医医疗技术术管理，遵遵守高危危、敏感感技术准准入规定定，严格格医疗技技术和人人员资质质准入、分分级管理理和监督督评价管管理。建建立医疗疗技术风风险预警警机制，完完善并实实施医疗疗技术损损害处置置预案，对对新开展展医疗技技术进行行安全、质质量、疗疗效等全全程追踪踪管理与与评价。八、充分分学习、应应用临床床路径、单单病种质质量控制制标准、循循证医学学等现代代医学理理论、科科学管理理手段，指指导制定定患者的的医疗护护理诊疗疗方案，规规范临床床医疗工工作和医医疗行为为，合理理利用卫卫生资源源，保证证并持续续改进医医疗质量量。九、坚持持以病人人为中心心，强化化以人
7、为为本的服服务理念念，增强强病患服服务意识识，不断断改进医医疗服务务，优化化就医环环境，简简化服务务流程，提提高工作作效率，加加强沟通通随访，改改善医患患关系，维维护患者者利益，实实现医疗疗服务规规范化、人人性化。十、切实实加强临临床一线线科室的的医疗服服务质量量，确保保安全性性和有效效性。各各科室依依据医院院医疗疗质量安安全管理理与持续续改进实实施方案案，结结合本科科室工作作实际，制制定切实实可行的的医疗疗质量安安全管理理与持续续改进计计划，并并在实施施过程中中不断完完善。十一、主主要专业业部门医医疗质量量安全管管理与持持续改进进（一） 非手术术科室（二） 手术科科室（三） 门诊部部（四）
8、急诊科（五） 重症医医学科（六） 感染性性疾病科科（七） 检验科科（八） 病理科科（九） 医学影影像科（十） 药剂科科（十一）输血（十二） 医院感染（十三）质控办（十四）介入诊疗（十五）血液净化（十六）新生儿科（十七）护理（一）非非手术科科室医疗疗质量安安全管理理与持续续改进方方案检查标准准1：实实行患者者病情评评估制度度，遵循循诊疗规规范制定定诊疗计计划，并并进行定定期评估估，根据据患者病病情变化化和评估估结果调调整诊疗疗方案。考核方法法及改进进措施：全面推推行患患者病情情评估及及告知制制度，由由中级以以上资质质主管医师填填写。普普通患者者诊疗方方案由主主治医师师以上人人员确定定，疑难难危重
9、患患者方案案需经副副高以上上人员确确定。诊诊疗方案案随病情情变化和和评估结结果及时时调整，检检查治疗疗计划及及方案调调整、分分析在病病历须中中有记录录。检查标准准2：加加强运行行病历的的监控与与管理，落落实核心心制度和和规范要要求，提提高医疗疗质量，保保障治疗疗安全、及及时、有有效、经经济。考核方法法及改进进措施：明确各各级医师师病历书书写职责责，严格格遵守病病历书写写规定，病病历体现现诊断及及时、检检查合理理、治疗疗恰当，知知情同意意书完备备。由科科主任负负责对本本科室落落实、执执行十五五项核心心制度情情况进行行检查监监督，科科室设兼兼职质控控员，明明晰责任任分工。科科主任组组织质检检员及相
10、相关人员员，及时时检查、评评价、监监督、保保障运行行病历质质量及医医疗质量量，发现现问题及及时整改改、处理理。检查标准准3：落落实三级级医师负负责制，加加强护理理管理。考核方法法及改进进措施：严格执执行三三级医师师负责制制度，在在临床科科室的整整个医疗疗活动中中，必须须履行科科主任领领导下的的三级负负责制，逐逐级负责责，逐级级请示。各各科室在在相关制制度制订订中要明明确规定定各级医医师查房房要求，尽尽量确定定各级医医师查房房时间，由由质控办办、医务务科不定定期参加加各科室室、各级级医师查查房，并并对终末末病历及及环节病病历进行行检查、评评价。检查标准准4：规规范治疗疗，合理理用药，严严格执行行
11、抗菌菌药物临临床应用用指导原原则及及其他药药物治疗疗指导原原则、指指南。考核方法法及改进进措施：按照抗抗菌药物物临床应应用指导导原则及及我院制订的抗抗菌药物物分级管管理实施施细则，规规范科室室抗菌药药物的应应用，由由医务科科及药剂剂科制定定相应的的检查落落实方案案，有整整改通知知，有落落实及改改进的措措施及记记录。检查标准准5：有有危重病病人抢救救流程，规规范三级级医师报报告和职职责，提提高抢救救成功率率；严格格并发症症和医院院感染事事件报告告制度，不不瞒报和和漏报。考核方法法及改进进措施：各专业业制定本本专业的的危重病病人抢救救流程，加加强急危危重病人人抢救理理论、技技能及操操作规程程的的培
12、培训，急急危重症症抢救成成功率须须80%。规范范三级医医师报告告制度和和相应职职责，规规范不良良事件报报告制度度和信息息反馈制制度。并并形成重重大、复复杂事件件科级、院院级分级级响应机机制。检查标准准6：按按手术诊诊疗管理理有创诊诊疗操作作。考核方法法及改进进措施：各临床床科室所所开展有有创诊疗疗操作，要要在设施施、消毒毒、制度度、流程程等方面面管理上上符合手手术管理理水平，建建立定期期自查、考考核、评评价机制制。建立立健全医医疗技术术、有创创诊疗操操作和人人员资质质的资格格准入、分分级管理理、监督督评价和和档案管管理制度度。检查标准准7：开开展重点点病种质质量监控控管理。考核方法法及改进进措
13、施措措施：分分别制定定本专业业常见病病、多发发病及并并发症少少的单发发病病种种质量控控制计划划，实行行一定时时段内所所有病例例质量考考核。结结合临床床诊疗实实际，应应用相应应临床诊诊疗路径径、指南南、单病病种质量量控制标标准，规规范医疗疗工作。要要求质量量控制病病种诊断断与鉴别别诊断明明确，治治疗方案案恰当，检检查处理理适宜，用用药合理理安全，急急重症处处理及时时、有效效。急性性心肌梗梗死、心心力衰竭竭、社区区获得性性肺炎（成成人、儿儿童）、脑梗死死是必须须实行单单病种质质量监控控的病种种。（二）手手术科室室医疗质质量安全全管理与与持续改改进方案案检查标准准1：实实行患者者病情评评估制度度，遵
14、循循诊疗规规范制定定诊疗计计划，并并进行定定期评估估，根据据患者病病情变化化和评估估结果调调整诊疗疗方案。考核方法法及改进进措施：全面推推行患患者病情情评估及及告知制制度，由由中级以以上资质质主管医师填填写。普普通患者者诊疗方方案由主主治医师师以上人人员确定定，疑难难危重患患者方案案需经副副高以上上人员确确定。诊诊疗方案案随病情情变化和和评估结结果及时时调整，检检查、治治疗、手手术计划划及方案案调整、分分析在病病历须中中有记录录。检查标准准2：实实行手术术资格准准入、分分级管理理制度，重重大手术术报告、审审批制度度。考核方法法及改进进措施：各手术术科室制制定本专专业的手手术分级级管理制制度，并
15、并对临床床医师的的手术实实行分级级管理，按按手术权权限实施施手术。按按规定实实行重大大手术报报告、审审批制度度，有原原始资料料记录。由由科室、职职能部门门检查落落实情况况，反馈馈、改进进。检查标准准3:加加强围手手术期质质量控制制，重点点是术前前讨论、手手术适应应症、风风险评估估、术前前查对、操操作规范范、术后后观察及及并发症症的预防防与处理理、医患患沟通制制度的落落实。术术前：诊诊断、手手术适应应症明确确，术式式选择合合理，患患者准备备充分，与与患者沟沟通并签签署手术术和麻醉醉同意书书、输血血同意书书等，手手术前查查对无误误。术中中：手术术操作规规范，输输血规范范，意外外处理措措施果断断、合
16、理理，术式式改变等等及时告告知家属属或委托托人。术术后：观观察及时时、严密密，早期期发现并并发症并并妥善处处理。提提高术前前诊断与与病理诊诊断相符符率。考核方法法及改进进措施：各手术术科室应应建立围围手术期期质量控控制的工工作规范范，加强强术前、术术中、术术后环节节控制力力度，建建立三、四四级手术术术前讨讨论、医医患沟通通（谈话话）、重重大手术术术前医医疗技术术损害预预警告知知等制度度，特殊殊手术审审批，重重大手术术备案制制度，要要求全面面、细致致，病历历中详细细记载，准准确记录录。检查标准准4:麻麻醉工作作程序规规范，术术前麻醉醉准备充充分，麻麻醉意外外处理及及时，实实施规范范的麻醉醉复苏全
17、全程观察察。考核方法法及改进进措施：麻醉科科完善本本科室麻麻醉安全全管理制制度及工工作程序序规范，重重点术前前查房与与术后访访视，针针对不同同麻醉要要求和病病人具体体病情进进行分类类管理，有有麻醉意意外应急急预案，规规范复苏苏及出手手术室标标准，建建立复苏苏全程观观察记录录，提高高麻醉安安全性。检查标准准5:加加强运行行病历的的监控与与管理，落落实核心心制度和和规范要要求，提提高医疗疗质量，保保障治疗疗安全、及及时、有有效、经经济。考核方法法及改进进措施：明确各各级医师师病历书书写职责责，严格格遵守病病历书写写规定，病病历体现现诊断及及时、检检查合理理、治疗疗恰当，知知情同意意书完备备。由科科
18、主任负负责对本本科室落落实、执执行十五五项核心心制度情情况进行行检查监监督，科科室设兼兼职质控控员，明明晰其分分工。科科主任组组织质检检员及相相关人员员，及时时检查、评评价、监监督、保保障运行行中病历历质量及及医疗质质量，发发现问题题及时整整改、处处理。检查标准准6:落落实三级级医师负负责制，加加强护理理管理。考核方法法及改进进措施：严格执执行三三级医师师负责制制度，在在临床科科室的整整个医疗疗活动中中，必须须履行科科主任领领导下的的三级负负责制，逐逐级负责责，逐级级请示。各各科室在在相关制制度制订订中要明明确规定定各级医医师查房房要求，尽尽量能确确定各级级医师查查房时间间，由质质控办、医医务
19、科不不定期参参加各科科室、各各级医师师查房，并并对终末末病历及及环节病病历进行行检查、落落实。检查标标准7:规范治治疗，合合理用药药，严格格执行抗抗菌药物物临床应应用指导导原则及及其他药药物治疗疗指导原原则、指指南。考核方法法及改进进措施：按照抗抗菌药物物临床应应用指导导原则及及我院制订订的抗抗菌药物物分级管管理实施施细则等等相关文文件，规规范科室室内抗菌菌素应用用，由医医务科及及药剂科科制定相相应的检检查落实实方案，有有整改通通知，有有落实及及改进的的措施及及记录。检查标准准8:有有危重病病人抢救救流程，规规范三级级医师报报告和职职责，提提高抢救救成功率率；严格格并发症症和医院院感染事事件报
20、告告制度，不不瞒报和和漏报。考核方法法及改进进措施：各专业业制定本本专业的的危重病病人抢救救流程，加加强急危危重病人人抢救理理论、技技能及操操作规程程的的培培训，急急危重症症抢救成成功率须须80%。规范范三级医医师报告告和职责责，以及及不良事事件报告告制度和和信息反反馈制度度。并形形成重大大、复杂杂事件科科级、院院级分级级响应机机制。检查标准准9: 采取有有效措施施，缩短短择期手手术患者者术前平平均住院院日考核方法法及改进进措施：对诊断断明确、符符合手术术指征的的部分病病人，在在收住院院之前做做好相应应术前准准备，并并预约住住院日、手手术日。规规定住院院病人三三日内由由主管医师提提出诊断断及处
21、理理意见，积积极准备手术。（三）门门诊医疗疗质量安安全管理理与持续续改进方方案检查标准准1:门门诊环境境布局和和诊疗流流程合理理，服务务设施齐齐全方便便，符合合医院感感染预防防与控制制要求。考核方法法：以实实地查看看考核为为主。考考查主要要指标：（1）门门诊挂号号、划价价、收费费、取药药等服务务窗口病病人及家家属等待待时间10分分钟；（2）门门诊检验验、心电电图、超超声及放放射影像像等常规规检验检检查项目目，自检检查始到到出具结结果时间间30分分钟；（3）生生化、凝凝血、免免疫等检检验项目目自检查查开始到到出具结结果时间间6小时时。改进措施施：（1）重重点做好好门诊网网络和设设备突然然出现故故
22、障、就就诊病人人突然增增加等紧紧急情况况下处理理预案。（2）完完善和公公示医疗疗服务收收费价目目表、挂挂号收费费标准、门门/急诊诊就诊流流程图、门门诊就诊诊注意事事项等。（3）完完善门诊诊就诊路路标与指指示牌，做做到醒目目、易懂懂、准确确、规范范。（4）配配合院感感染科做做好院内内感染预预防和控控制工作作。检查标准准2:有有分诊、导导诊服务务，落实实首诊负负责制和和科间会会诊制度度。考核方法法：（1）检检查首诊诊负责制制度和科科间会诊诊制度，检检查落实实情况以以抽查门门诊病历历为主。（2）分分诊和导导诊服务务检查以以实地查查看和提提问为主主。改进措施施：（1）完完善和落落实便民民服务措措施，加
23、加强门诊诊导诊人人员、分分诊人员员的素质质培训，加加强门诊诊各项咨咨询服务务，做到到仪表端端庄，用用语规范范，导诊诊专业，服服务热情情。（2）门门诊接待待工作，对对门诊病病人及家家属的投投诉和意意见做到到件件有有落实。检查标准准3:依依据工作作量及需需求，合合理配置置专业技技术人员员，落实实普通门门诊、专专科门诊诊、专家家门诊职职责，提提高门诊诊确诊能能力，保保障门诊诊诊疗质质量。考核方法法：（1）检检查普通通门诊、专专科门诊诊、专家家门诊职职责。（2）查查看普通通门诊、专专科门诊诊、专家家门诊排排班表。（3）普普通门诊诊具有副副主任医师以以上专业业技术职职务任职职资格的的本院医医师比例例40
24、%改进措施施：（1）完完善和督督导门诊诊各项规规章、制制度、职职责的健健全和落落实，落落实门诊诊首诊负负责制、门门诊疑难难病会诊诊制，提提高门诊诊确诊率率。（2）确确保副高高以上医医生就诊诊率，正正（副）主主任医师占占门诊医医师率40%。（3）完完善和公公示当日日门诊医医师一览览表，并并在各科科室张贴贴病人就就诊流程程图，以以指导病病人明明明白白就就医。（4）依依据工作作量及就就医需求求，合理理安排专专业技术术人员坐坐诊，提提高门诊诊确诊能能力。检查标准准4:建建立门诊诊质控组组织，落落实医疗疗文书书书写规范范，有书书写质量量监控措措施。考核方法法：（1）查查看门诊诊质控组组织。（2）查查看落
25、实实医疗文文书书写写质量监监控措施施。（3）门门诊质控控组织的的活动记记录。改进措施施：（1） 建立门门诊医疗疗质量安安全管理理质控组组织。（2）完完善落实实医疗文文书书写写质量监监控措施施和记录录。（3）设设立门诊诊管理关关键性指指标：门诊量量；病人投投诉情况况；门诊患患者满意意度统计计表；各专业业医生日日工作量量一览表表；副主任医师以以上承担担普通门门诊工作作一览表表；法定传传染病报报告情况况一览表表。建立立门诊行行政查房房制度，通通过检查查、分析析、评价价、反馈馈、整改改等措施施，持续续改进门门诊医疗疗服务质质量。检查标准准5:制制定突发发事件预预警机制制和处理理预案，提提高快速速反应能
26、能力。考核方法法：查看看门诊诊就诊病病人紧急急情况处处理预案案及流流程。改进措施施：定期对门门诊所有有医务人人员进行行预案的的培训和和演练，做做到人人人知晓、人人人会做做。检查标准准6:开开展多种种形式的的门诊诊诊疗服务务，满足足患者不不同就医医需要，方方便患者者就医。考核方法法：（1）开开设糖尿尿病、高高血压、疼疼痛、心心理咨询询等专病病特色门门诊，提提供人性性化服务务。（2）患患者对医医师、护护士、药药房、检检验、放放射工作作人员服服务满意意度90。改进措施施：（1）进进一步加加强心理理咨询、糖糖尿病、高血压专病门诊。（2）拓拓宽门诊诊服务功功能，以以疾病为为主导转转移到以以健康为为主导，
27、从从单个病病人转移移到群体体为中心心，以医医疗为重重点转移移到防治治并举，以以医院为为基础转转移到医医院和社社区并重重，从医医学转移移到众多多学科和和全社会会参与。（3）加加强健康康教育工工作，使使我院门门诊、病病区、社社区健康康教育工工作形成成合力，工工作上台台阶、上上水平。检查标准准7:严严格执行行传染病病预检分分诊制度度和报告告制度。考核方方法：（1）查查看传染染病预检检分诊有有关制度度。（2）法法定传染染病报告告率1000。改进措措施：（1）加加强传染染病防治治知识和和技能的的培训，定定期督查查和考核核科室有有关传染染病防治治的法律律法规学学习及业业务培训训情况。（2）定定期检查查传染
28、病病疫情报报告工作作，完善善门诊传传染病报报告制度度，充分分应用网网络直报报，做到到切实执执行，层层层落实实，做到到疫情漏漏报率为为零。（四）急急诊医疗疗质量安安全管理理与持续续改进方方案检查标准准1：急急诊科独独立设置置，急诊诊专业队队伍稳定定，人员员相对固固定，设设备设施施完备，布布局合理理，满足足急诊工工作需要要，符合合医院感感染控制制要求。考核方法法改进措措施：（1）急急诊专业业设内、外外、儿、眼、耳鼻喉、口腔、皮肤专业，满足工作需要。（2）专专业队伍伍相对固固定，急急诊科固固定的急急诊医师师不少于于在岗医医师的550%，固固定的急急诊护士士不少于于在岗护护士的660%。（3）根根据急
29、诊诊工作的的要求，不不断优化化工作流流程，不不断满足足急诊病病人的需需要。（4）每每月召开开质量管管理与持持续改进进工作会会议，对对存在的的问题及及时分析析、总结结、讲评评、改进进并备案案。检查标准准2：急急诊医务务人员经经过专业业培训，能能够胜任任急诊工工作，急急诊抢救救工作由由主治医医师以上上（含主主治医师师）主持持或指导导，不断断提高急急危重症症患者抢抢救成功功率。考核方法法：科室室质控小小组每月月检查急急诊医师师专业培培训记录录、资料料和急诊诊抢救工工作记录录，查看看标准执执行情况况。改进措施施：（1）坚坚持岗前前培训制制度，急急诊医师师须经过过急诊专专业培训训后上岗岗；（2）值值班医
30、师胜胜任急诊诊抢救工工作，急急诊抢救救工作做做到由主主治医师师以上（含含主治医医师）主主持或指指导下进进行，加加强三级级查房制制度的落落实，加加强急危危重病人人的知情情告知制制度的落落实。检查标准准3：急急救设备备、药品品处于备备用状态态，急诊诊医护人人员能够够熟练、正正确使用用各种抢抢救设备备，熟练练掌握心心肺复苏苏急救技技术。考核方法法：（1）实实地查看看急救设设备是否否定位放放置；查查看急救救设备、药药品的交交接班记记录；（2）查查看维修修保养记记录及设设备的调调配方案案；现场场查看各各种无菌菌包及治治疗盘的的使用情情况；现现场查看看救护车车车况及及随车必必备抢救救设施、物物品情况况；（
31、3）查查看医护护人员技技能培训训计划和和记录；查看质质控小组组抽查情情况记录录。改进措施施：（1）急急诊抢救救设备每每天有专专人负责责，做到到定期检检查、保保养、维维修并记记录交接接班记录录，保障障设备性性能良好好，处于于应急状状态。按按照要求求建立各各类设备备的应急急调配预预案，以以备应急急使用。严严格执行行急救药药品的交交接班制制度。（2）医医用救护护车满足足需要，处处于应急急状态，车车载设备备齐全（车车内必备备担架、氧氧气、急急救箱、抢抢救药品品等，完完好率1100%）（33）每季季度组织织医护人人员进行行急救技技能培训训和考核核，保障障正确使使用各种种抢救设设备，熟熟练掌握握心肺复复苏
32、急救救技术，不不断提高高急救技技能。检查标准准4：加加强急诊诊质量全全程监控控与管理理，落实实核心制制度，尤尤其是首首诊负责责制、急急诊交接接班制度度和会诊诊制度的的落实，急急诊服务务及时、安安全、便便捷、有有效，提提高急诊诊分诊能能力，建建立急诊诊“绿色通通道”，科间间紧密协协作。建建立与医医院功能能任务相相适应的的重点病病种（创创伤、急急性心肌肌梗死、心心力衰竭竭、脑卒卒中等）急急诊服务务流程与与规范，保保障患者者获得连连贯医疗疗服务。考核方法法：（1）检检查急诊诊质量全全程监控控与管理理文件；定期抽抽查急诊诊抢救55分钟内内抢救措措施到位位情况；（2）查查看重点点病种（创创伤、急急性心肌
33、肌梗死、心心力衰竭竭、脑卒卒中等）急急诊服务务流程与与规范文文件的建建立情况况，查看看质控小小组抽查查情况记记录。改进措施施：（1）按按照要求求急诊科科设置为为独立的的医疗区区域，有有专用出出入通道道，标志志醒目，无无障碍通通道衔接接通畅，设设置了急急诊导医医，不断断完善急急救工作作流程。（2）加加强核心心制度落落实，尤尤其是首首诊负责责制、急急诊交接接班和会会诊制度度的落实实，任何何科室不不得拒绝绝和推诿诿病人，跨跨科病人人由首诊诊科室负负责或协协商解决决，科质质控小组组定期检检查执行行情况。（3）对对于新来来的急危危重病人人，必须须及时请请上级医医师查房房，指导导诊治，确确保急危危重病人人
34、抢救成成功率80%。（4）建建立创伤伤、急性性心肌梗梗死、心心力衰竭竭、脑卒卒中急诊诊服务流流程与规规范，保保证急诊诊抢救工工作及时时，确保保完成55分钟内内抢救措措施到位位、急诊诊留观时时间72小小时、院院内急会会诊到位位时间分分钟的各各项质量量指标（5）急急诊检验验、放射射、输血血、药房房、B超超按照要要求244小时接接诊，会会诊、留留观、手手术、住住院、转转诊等环环节职责责明确，落落实规范范。检查标准准5：加加强急诊诊留观患患者管理理，提高高需要住住院治疗疗急诊患患者的住住院率，急急诊留观观时间平平均不超超过722小时。考核方法法：质控控小组定定期抽查查留观病病历，对对留观登登记本定定期
35、进行行抽查、统统计，达达到急诊诊留观时时间平均均不超过过72小小时的标标准，查查看质控控小组抽抽查情况况记录。改进措施施：（1）严严格按照照标准做做好留观观病历病病程记录录，首次次记录由由首诊医医师完成成，病志志中必须须记录生生命体征征及重要要阳性体体征，记记录每224小时时不少于于2次，急急、危、重重症随时时记录；24小小时内要要有上级级医师查查房意见见；交接接班、转转科、转转院等应应有病程程记录、有有详细的的会诊记记录和急急诊留观观医师执执行记录录；留观观72小小时应有有病情小小结；病病人离开开时应记记录去向向；每月月组织死死亡病例例讨论。质控标准准6：急急诊抢救救医疗文文书书写写规范、及
36、及时、完完整。考核方法法：质控控小组定定期对急急诊抢救救医疗文文书的书书写是否否规范、及及时、完完整进行行抽查，并并记录抽抽查情况况。改进措施施：（1）经经常性开开展急诊诊抢救医医疗文书书书写的的规范性性、及时时性、完完整性的的重要性性的教育育。（2）要要求首诊诊医师对对患者要要进行全全面检查查，及时时确诊，合合理治疗疗，并按按要求书书写门（急急）诊病病历，做做到不推推不拖；对疑难难重症应应详细检查查，并及及时请上上级医师师会诊；（3）遇遇有多处处复合性性创伤时时，应由由首诊医医师和有有关科室室共同给给予急救救处理；（4）危危重患者者首诊医医师负责责转送急急诊科进进行抢救救，情况况危急者者，首
37、诊诊医师负负责组织织就地抢抢救；（5）凡凡应收治治的特殊殊抢救病病人，如如收入科科室确有有困难，首首诊医师师应报告告医务科科或医疗疗总值班班，该部部门人员员有权临临时吩咐咐有关科科室先行行治疗，该该科不得得拒绝；（6）首首诊医师师有事离离岗时，应应将所负负责的患患者交予予其它医医师负责责。（7）及及时进行行充分、有有效的医医患沟通通，履行行患者的的知情权权、选择择权，必必要时签签字。急急诊门诊诊病人的的转归要要记录到到急诊病病历上。（8）急急诊处方严格格按照规规范书写写，姓名名，性别别，时间间，科室室，诊断断要写清清晰，无无漏项；每张处处方不能能多于55种药品品（包括括液体）；处方上上不能写写
38、化学符符号和代代码；诊诊断处严严禁写“取药”。质控标准准7：落落实医患患沟通制制度，进进行医患患沟通时时，应当当使用患患者及其其家属易易于接受受的方式式和理解解的语言言，应当当保护尊尊重和维维护患者者的知情情同意权权、隐私私权、选选择权等等权利。考核方法法与改进进措施：（1）加加强急诊诊医护人人员医患患沟通制制度的学学习和落落实，提提高沟通通质量。（2）“知情同同意”的决定定要记入入患者病病历，注注明日期期，并要要告知患患者预期期的效果果、潜在在的不适适和风险险等信息息，有医医患双方方签字。（3）在在手术、麻麻醉、使使用血制制品、特特殊检查查、特殊殊治疗、特特殊材料料及其他他高危治治疗和操操作
39、前，应应履行告告知义务务。（4）要要告知患患者他们们的情况况、治疗疗计划、治治疗效果果（潜在在的好处处）和缺缺点，恢恢复期可可能产生生的问题题和不治治疗可能能的结果果。（五）重重症医学学科医疗疗质量安安全管理理与持续续改进方方案检查标标准1：重症监监护病房房布局合合理，人人员、设设备、设设施配备备与其功功能、任任务相适适应，科科间紧密密协作，保保障诊疗疗工作需需要。考核方法法：查看看人事资资料和证证书，查查看落实实ICUU医护人人员准入入制度情情况。改进措施施：（1）加加强重症症监护病病房能力力建设，做做到布局局合理，床床位设置置和人力力资源配配置专业业化、合合理化。（2）重重症监护护设备每每
40、天有专专人检查查，做到到定期检检查、保保养、维维修并做做好交接接班记录录，保障障设备性性能良好好，处于于应急状状态；按按照要求求建立各各类设备备的应急急调配预预案，以以备应急急使用；严格执执行急救救药品的的交接班班制度（3）每每月召开开质量管管理与持持续改进进工作会会议，对对存在的的问题及及时分析析、总结结、讲评评、改进进并备案案。检查标准准2：建建立健全全重症医医学科质质量管理理制度，并并组织实实施。考核方方法与改改进措施施：（1）进进一步完完善科室室各项规规章制度度，（制制度目录录）组织织医护人人员学习习并严格格执行，构构建质量量保障体体系。检查标准准3：医医务人员员实行岗岗位准入入管理，
41、强强化理论论和技能能培训，提提高业务务水平。考核方方法与改改进措施施：（1）完完善重症症医学科科的医师师、护士士准入制制度（重重症监护护医师均均通过高高级心肺肺复苏训训练及考考核，有有两年以以上住院院医师资资格；护护士均经经过重症症监护专专业培训训，并担担任临床床护理工工作两年年以上）。（2）定定期组织织医护人人员进行行重症监监护设备备的使用用培训和和考核及及高级心心肺复苏苏培训和和考核，确确保熟练练掌握、正正确使用用，不断断提高专专职医护护人员业业务水平平。检查标准准4：严严格执行行患者入入、出重重症监护护病房标标准。考核方法法：看标标准、制制度文件件，查看看运行病病历，检检查执行行标准和和
42、制度的的情况。改进措措施：（1）制制订重症症病人入入、出重重症监护护病房标标准，按按标准收收治或转转出病人人。（2）加加强危重重患者管管理制度度的学习习和落实实。实行行“危重程程度评分分”评价制制度。进进一步完完善“危重程程度评分分”的记载载。检查标准准5：加加强重症症监护病病房医院院感染管管理，严严格执行行手卫生生规范及及MRSSA等特特殊感染染病人的的隔离。对对呼吸机机相关性性肺炎、血血管内导导管所致致血行感感染、留留置导尿尿管所致致感染实实行监控控。考核方法法：查看看重症监监护病房房的感染染控制制制度、预预防措施施和应急急预案。改进措措施：（1）严严格执行行医院院感染管管理办法法，发发挥
43、临床床感染监监控小组组的作用用，制定定重症监监护病房房的感染染控制制制度、措措施和应应急预案案。（2）严严格执行行无菌技技术操作作、消毒毒隔离工工作制度度、手卫卫生规范范。（3）组组织医护护人员定定期参加加医院举举办的医医院感染染知识和和合理使使用抗菌菌药物培培训，严严格按卫卫生部抗抗菌药物物临床使使用原则则，执执行医院院抗菌药药物合理理使用管管理制度度和监控控措施。MMRSAA消毒隔隔离措施施和步骤骤打印并并上墙。（4）对对呼吸机机相关性性肺炎、血血管内导导管所致致血行感感染、留留置导尿尿管所致致感染制制定预防防控制措措施，实实行监控控。检查标准准6：加加强运行行病历监监控与管管理，落落实核
44、心心制度和和岗位职职责，规规范全程程管理，严严密观察察、及时时处理患患者病情情变化，提提高危重重患者抢抢救成功功率。考核方法法：抽查查运行病病历，重重点查看看：按时时完成病病历书写写，突出出对危重重病人处处理情况况的记录录；履行行告知义义务，患患者及其其家属有有放弃复复苏和治治疗的权权利，并并有记录录。改进措施施：（11）加强强核心制制度和岗岗位职责责的学习习，抓好好落实，床床旁交接接班制，三三级查房房制，岗岗位责任任制及病病历书写写规范。（2）加加强运行行病历监监控与管管理，科科室质控控员履行行职责，重重点质控控危重病病人处理理情况的的记录；履行告告知义务务，患者者及其家家属有放放弃复苏苏和
45、治疗疗的权利利的记录录。（3）定定期举行行疑难病病例讨论论、死亡亡病例讨讨论、急急救专题题讲座，提提高危重重患者抢抢救成功功率。（六）感感染性疾疾病科医医疗质量量安全管管理与持持续改进进方案检查标准准1：感感染性疾疾病科建建设符合合规定，严严格执行行门诊患患者预检检分诊制制度。考核方法法与改进进措施：（1）感感染性疾疾病科的的布局、设设施和工工作流程程严格遵遵循卫生生部医医院感染染管理办办法的的要求，并并取得卫卫生行政政部门验验收合格格的文件件。（2）严严格执行行门诊实实行传染染病与其其他疾病病分诊制制度，并并建立相相应的控控制措施施。（3）每每月召开开质量管管理与持持续改进进工作会会议，对对
46、存在的的问题及及时分析析、总结结、讲评评、改进进并备案案。检查标准准2：严严格执行行传染染病防治治法及及相关法法律、法法规、规规章和规规范。建建立健全全规章制制度并组组织实施施，有效效预防和和控制传传染病的的传播和和医源性性感染。考核方法法：查看看相关法法律、法法规、规规章和规规范文件件；突发发医院感感染事件件应急预预案；预预防和控控制传染染病的措措施。改进措施施：（1）建建立传染染病防治治工作组组织体系系，落实实医院感感染管理理办法及及突发医医院感染染事件应应急预案案。制定定科室管管理制度度和人员员职责。坚坚决落实实医院院感染管管理办法法和传传染病防防治法的的各项规规章制度度，制订订传染病病
47、防治工工作流程程与规范范。（2）根根据感染染性疾病病科的特特点制定定无菌技技术操作作常规、消消毒隔离离工作制制度和手手卫生规规范。定定期抽查查医护人人员操作作，查看看无菌操操作常规规及消毒毒隔离制制度执行行情况。（3）检检查每一一患者后后用皮肤肤消毒剂剂进行手手消毒。做做到一诊诊一消毒毒。对空空气用紫紫外线灯灯照射，每每日二次次，每次次30mmin。（5）检检查可疑疑烈性传传染病患患者后 , 更更换隔离离衣和床床单。用用 20000mmg/LL 含氯氯消毒液液浸泡被被污染的的物品llh，可可燃性的的直接密密闭运输输焚烧处处理。 患者的的呕吐物物、排泄泄物，可可用 220000mg/L 含含氯消毒毒液浸泡泡消毒， 放置 2h 后倒入入下水道道，被其其污染的的物品原原则上焚焚烧处理理。便器器、痰孟孟等用220000mg/L 含含氯消毒毒液浸泡泡 2hh 。（6）室室内桌、椅椅、门把把用 220000mg/L 含含氯消毒毒液擦拭拭消毒 , 地地面用 20000mgg/L 含氯消消毒液拖拖擦，每每日 11 次 。用过过的器械械以 220000mg/L 含含氯消毒毒液泡 30mmin 后清洗洗 , 凡不能能浸泡消消毒者 , 用用 20000mmg/LL 含氯氯消毒液液擦拭消消毒。（7）传传染