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1、前列腺疾病的诊治第1页，本讲稿共86页前言BPH是引起中老年排尿障碍性疾病。其发病率随着年龄的增长而增加。BPH目前已经成为世界各地泌尿外科临床诊疗中最为常见的疾病之一。第2页，本讲稿共86页其庞大的患者人群以及高昂的医疗费用已经成为一种社会问题。随着我国国民经济水平的不断发展，以及社会老龄化的到来，BPH的临床诊疗在未来的数十年内将可能成为我国泌尿外科临床工作以及医疗卫生事业发展的重要问题。第3页，本讲稿共86页前列腺的位置前列腺前列腺位于膀胱与尿生殖隔（盆腔底部）之间。第4页，本讲稿共86页前列腺的位置前列腺位于膀胱与尿生殖隔（盆腔底部）之间。第5页，本讲稿共86页前列腺的大小前列腺重约2
2、0克，像胡桃大小（栗子），位于膀胱下面，包绕着连接膀胱的近端尿道。正常前列腺4*3*2cm上下径*前后径*左右径*0.52=体积（cm）上下径*前后径*左右径*0.52*1.05=重量（克）第6页，本讲稿共86页前列腺的形状上为底，下为尖，尖与底之间为体。外包被膜，实质为3050个复管泡状腺。实质可分为三个带：尿道周带、内带、外带。第7页，本讲稿共86页正常的前列腺尿道前列腺包绕着连接膀胱的近端尿道。第8页，本讲稿共86页正常和异常的前列腺第9页，本讲稿共86页前列腺的结构第10页，本讲稿共86页前列腺的结构1.前列腺前纤维肌肉基质区（简称基质区或前列腺前区）由非线性组织构成，为前列腺最大的组
3、织部分，约占1/3，主要位于前列腺的腹侧。第11页，本讲稿共86页前列腺的结构2.中央区两个射精管和尿道内口至精阜之间的前列腺组织为中央区，成圆锥状，约占前列腺体积的25；此区一般不发生前列腺增生和前列腺癌。第12页，本讲稿共86页前列腺的结构3.外周区中央区周围的组织为外周区，约占70，组成了前列腺的外侧、后侧（或背侧）部分。其形态似一漏斗。是前列腺癌和前列腺炎最好发的部位。第13页，本讲稿共86页前列腺的结构4.移行区位于精阜之上、尿道周围，在前列腺各区中所占区域最小，约占前列腺的510。此区是前列腺增生的好发部位。第14页，本讲稿共86页前列腺的功能前列腺的功能具有内分泌功能具有外分泌功
4、能具有控制排尿功能具有运输功能第15页，本讲稿共86页一、外分泌功能前列腺是男性最大的附属性腺，亦属人体外分泌腺之一。它可分泌前列腺液，是精液的重要组成成分，对精子正常的功能具有重要作用，对生育非常重要。前列腺液的分泌受雄激素的调控。第16页，本讲稿共86页二、内分泌功能前列腺内含有丰富的5a-还原酶，可将睾酮转化为更有生理活性的双氢睾酮。双氢睾酮在良性前列腺增生症的发病过程中起重要作用。通过阻断5a-还原酶，可减少双氢睾酮的产生，从而使增生的前列腺组织萎缩。第17页，本讲稿共86页三、控制排尿功能前列腺包绕尿道，与膀胱颈贴近，构成了近端尿道壁，其环状平滑肌纤维围绕尿道前列腺部，参与构成尿道内
5、括约肌。发生排尿冲动时伴随着逼尿肌的收缩，内括约肌则松弛，使排尿顺利进行。第18页，本讲稿共86页四、运输功能前列腺实质内有尿道和两条射精管穿过，当射精时，前列腺和精囊的肌肉收缩，可将输精管和精囊腺中的内容物经射精管压入后尿道，进而排出体外。第19页，本讲稿共86页前列腺的主要功能前列腺的主要功能是分泌前列腺液。前列腺液是精液的组成成分之一，约占精液1332%。第20页，本讲稿共86页良性前列腺增生（BPH）定义组织学前列腺增生：通过尸检确定。可表现为明显的前列腺体积增大，也可表现为显微镜下的微小增生，可伴或不伴有临床症状。临床前列腺增生（国际良性前列腺增生咨询委员会建议其定义应包括）：存在前
6、列腺长大（BPE）或前列腺移行区长大的客观证据；有下尿路症状（LUTS）；膀胱出口梗阻（BOO）。第21页，本讲稿共86页良性前列腺增生（BPH）良性前列腺增生（BPH）是引起中老年男性下尿路症状原因中最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大（BPE)、下尿路症状(LUTS)为主的临床症状以及尿流动力学上的膀胱出口梗阻(BOO)。第22页，本讲稿共86页前列腺增生症与年龄的关系组织学上BPH的发病率随年龄的增长而增加，最初通常发生在40岁以后，到60岁时大于50%，80岁时高达83%。第23页，本讲稿共86页前列腺增生症与年龄的关系第24页，
7、本讲稿共86页随着年龄的增长，排尿困难等症状也随之增加。大约有50组织学诊断BPH的男性有中度到重度下尿路症状。第25页，本讲稿共86页病因多因素分析1.吸烟吸烟和良性前列腺增生关系尚无定论，有的认为有相反的作用，但两者关系是微弱的。2.肥胖有学者认为肥胖者发生良性前列腺增生的机会反而低些。3.饮酒饮酒可以降低睾酮的产生，增加睾酮清除率，所以饮酒有可能降低良性前列腺增生的发病率。4.家族史一级男性亲属有前列腺手术史者，其以后前列腺切除手术的危险性也上升。第26页，本讲稿共86页良性前列腺增生的重要条件年龄的增长。有功能的睾丸。第27页，本讲稿共86页国内学者调查了26名清朝太监老人，发现21人
8、的前列腺已经完全不能触及，或明显萎缩。但BPH发生的具体机制尚不明确。第28页，本讲稿共86页良性前列腺增生的病理改变第29页，本讲稿共86页病理改变第30页，本讲稿共86页前列腺的解剖包膜和下尿路症状密切相关。由于有该包膜的存在，增生的腺体受压而向尿道和膀胱膨出从而加重尿路梗阻。前列腺增生后，增生的结节将腺体的其余部分压迫形成“外科包膜”，两者有明显分界。增生部分经手术摘除后，遗留下受压腺体，故术后直肠指检及影像学仍可探及前列腺腺体。第31页，本讲稿共86页良性前列腺增生症造成的后果第32页，本讲稿共86页前列腺增生导致后尿道延长、受压变形、狭窄和尿道阻力增加，引起膀胱高压并出现相关排尿期症
9、状。第33页，本讲稿共86页随着膀胱压力的增加，出现逼尿肌代偿性肥厚，逼尿肌不稳定并引起相关储尿期症状。梗阻长期未能解除，逼尿肌则失去代偿能力。第34页，本讲稿共86页良性前列腺增生良性前列腺增生的症状和表现的症状和表现第35页，本讲稿共86页尿频排尿次数增多，特别是夜尿增多第36页，本讲稿共86页尿急排尿时迫不及待第37页，本讲稿共86页排尿困难排尿费力，等待时间长第38页，本讲稿共86页尿线变细尿线细软无力射程缩短分段排尿尿后滴沥第39页，本讲稿共86页严重者出现血尿、尿潴留。急性尿潴留为进行手术治疗的首要原因。后期因尿潴留、膀胱结石而加重排尿困难。第40页，本讲稿共86页急性尿潴留患者发
10、生急性尿潴留，膀胱过度膨胀，逼尿肌收缩力将严重下降，表现为逼尿肌压降低，甚至完全无收缩。一般需要约一周逼尿肌收缩才能大部分恢复，因此急性尿潴留后一般留置导尿一周或一周以上。第41页，本讲稿共86页前列腺增生的并发症第42页，本讲稿共86页由于排尿受阻，膀胱收缩力的加强，久之逼尿肌增厚，膀胱壁出现小梁，严重时形成假性憩室，膀胱壁严重纤维化。当膀胱收缩失代偿能力时，残余尿量逐渐增加，发生膀胱输尿管返流，可导致肾积水及肾功能损害。第43页，本讲稿共86页继发于BPH的上尿路改变，如肾积水及肾功能损害的主要原因是膀胱高压所致尿潴留以及输尿管返流。复杂性尿路感染第44页，本讲稿共86页腹股沟疝因增生后排
11、尿阻力增大，造成腹压增高痔疮、脱肛第45页，本讲稿共86页诊断前列腺增生症需做哪些检查（初始评估）第46页，本讲稿共86页体格检查直肠指检*尿流率检查:最大尿流率男性15ml/s；女性20ml/s；第47页，本讲稿共86页尿常规化验检查判断是否有：血尿蛋白尿脓尿糖尿等第48页，本讲稿共86页血清PSA检查判断是否有前列腺癌（4ng/ml）需要结合穿刺活检进行确定第49页，本讲稿共86页超声检查了解前列腺形态、体积及内部结构还可以了解尿潴留及结石等情况超声检查同时行双肾、输尿管、膀胱、前列腺检查第50页，本讲稿共86页*肾功能检查（可选择）；*静脉尿路造影（可选择）；*尿道造影（可选择）；*尿流
12、动力学（可选择）；*尿道膀胱镜检查（可选择）：了解有无尿道狭窄膀胱梗阻、结石、新生物及膀胱壁的改变等情况。*排尿日记（可选择）*CT、磁共振（不推荐）第51页，本讲稿共86页国际前列腺症状评分国际前列腺症状评分国际前列腺症状评分国际前列腺症状评分国际前列腺症状评分国际前列腺症状评分I-PSSI-PSSI-PSS问卷表问卷表问卷表问卷表问卷表问卷表（1）I-PSS问卷表为病人自我评价问卷表。每个答案分为05个等级。每个问题允许病人从6个等级（05）选出1个等级以表示某一特殊症状的频率。总分为035分（无症状至症状极为严重）。症状积分为I-PSS（035）。病人可进行如下分类：07轻度症状819中
13、度症状2035重度症状无论采用何种问卷表，需要同时了解每个问卷题的回答和问卷表的总评分。这些问卷表可以作为病人基础资料，以及病人症状的改变（治疗或无治疗）。（2）受困评分（botherofscore）：受困评分与I-PSS相结合，并作为独立的部分了解病人对其目前症状的主观症状。回答此问卷题的答案范围从非常好至很痛苦。受困积分可标注符号为（BS）0-6。第52页，本讲稿共86页前列腺增生的治疗方法第53页，本讲稿共86页1.观察等待是一种非药物非手术的治疗措施，内容包括患者教育，生活方式指导、合并其他疾病用药的指导、随访等；推荐意见：Ipss评分7的患者，Ipss评分8同时生活质量未受明显影响的
14、患者（应除外各种BPH相关并发症）。临床疗效：国外一项研究将556名有中度下尿路症状的BPH患者分为外科治疗和观察等待两组，随访5年时观察等待组有36%转入外科治疗组，64%保持稳定。随访是接受观察等待BPH患者的重要临床过程。目的是了解患者的病情发展状况，是否出现临床进展以及BPH相关并发症和（或）绝对手术指征。并根据患者的愿望转为药物治疗或外科治疗。随访内容为初始评估的各项内容。第54页，本讲稿共86页2.药物治疗a受体阻滞剂（缓解膀胱出口动力性梗阻）：适用于有下尿路症状的患者，特拉唑嗪、坦索罗辛、酚苄明等；临床研究显示急性尿潴留BPH患者接受该类药物治疗后成功拔除尿管的机会明显高于安慰剂
15、治疗。症状评分改善40%。5a-还原酶抑制剂：非那雄胺、依立雄胺。通过抑制体内睾酮向双氢睾酮转变，进而降低前列腺双氢睾酮的含量，达到缩小前列腺体积（20%-30%）、改善排尿困难的治疗目的。服用非那雄胺6个月后可获得最大疗效。连续用药6年以上疗效持续稳定。电切术前服用非那雄胺（5mg/d，4周以上）能减少患者术中出血量。第55页，本讲稿共86页联合治疗：是指联合应用a受体阻滞剂和5a-还原酶抑制剂治疗BPH。适用于前列腺体积增大、有下尿路症状的BPH患者。BPH临床进展危险较大的患者更适合于联合治疗。联合治疗优于单一用药：非那雄胺5mg/d+坦索罗辛0.2mg/d。中药制剂和植物制剂（参照中医
16、或中西医结合学会的推荐意见开展治疗）：伯泌松、舍尼通等。有一定临床疗效。取得了较广泛的临床应用。积极开展对包括中药在内的各种药物的基础研究有利于进一步巩固中药与植物制剂的国际地位。第56页，本讲稿共86页3.外科治疗BPH是一种进展性疾病，部分患者最终需要外科治疗来解除下尿路症状及其对生活的影响和并发症。BPH发生以下并发症时，建议采用外科治疗：反复尿潴留（2次）；反复血尿，5a-还原酶抑制剂治疗无效；反复泌尿系感染；膀胱结石；继发上尿路积水（伴或不伴有肾功能损害），BPH合并膀胱大憩室、腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛；临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者。*残余尿量的测定有一定参考价值，但
17、不能作为手术指征。但残余尿量明显增多以致充盈性尿失禁的BPH患者应当考虑外科治疗。第57页，本讲稿共86页值得注意的是，泌尿外科医生选择何种外科治疗方式应当尊重患者的意愿。外科治疗方式的选择应当综合考虑医生个人的经验、患者的意见、前列腺的大小以及患者的伴发疾病和全身状况。治疗目的:解除患者下尿路症状及其对生活质量的影响和并发症，同时保护肾功能。第58页，本讲稿共86页外科治疗方式经尿道手术治疗：经尿道前列腺电切术（TURP），经尿道切开术（TUIP），经尿道前列腺电汽化术（TUVP），经尿道前列腺经尿道前列腺等离子双极（汽化）电切术等离子双极（汽化）电切术（PKCP或或PKRP或或TUBVP或
18、或TUPKP），经尿道钬激光前列腺剜除术（HoLRP），经尿道激光汽化术以及经尿道激光凝固术。微创治疗：尿道微波热疗（TUMT），经尿道针刺消融术（TUNA），前列腺支架。开放手术治疗：耻骨上前列腺摘除术，耻骨后前列腺摘除术，经会阴前列腺摘除术。目前TURP仍被公认是良性前列腺增生外科治疗的“金标准”。第59页，本讲稿共86页经尿道前列腺等离子双极（汽化）电切术经尿道前列腺等离子双极（汽化）电切术等离子电切镜是对前列腺和膀胱肿瘤电切最有效的治疗手段。过去常规的电切镜最大的问题就是容易形成患者水中毒，止血效果差，要求外科医生手术控制在1小时内完成。同常规前列腺电切术相比，等离子双极电切以生理盐水
19、做冲洗液，采用动态等离子切割机制。第60页，本讲稿共86页经尿道前列腺等离子双极（汽化）电切术经尿道前列腺等离子双极（汽化）电切术可以延长手术时间，避免了电切综合症TURS的发生。由于采用生理盐水作冲洗液，避免了稀释性低钠血症的发生，基本无TURS发生，因此，TUPKBP术提高了手术安全性和组织切除率。此外，较少受前列腺体积大小的限制，相对延长了手术切割时间，扩展了手术适应症，降低了手术风险，便于更彻底地切除增生的前列腺组织。第61页，本讲稿共86页经尿道前列腺等离子双极（汽化）电切术经尿道前列腺等离子双极（汽化）电切术缩短了患者术后恢复时间。由于等离子电切有限的热穿透，切面炭化少，对周围组织
20、损伤小，减少了术后膀胱刺激症。由于没有热传导效应，相邻器官和组织无电流通过，因此，不损伤组织，出现闭孔神经反射的机会减少，患者尿路刺激症状也较轻微。术后冲洗时间和留置尿管时间明显较汽化电切组短，缩短了患者术后恢复时间。第62页，本讲稿共86页经尿道前列腺等离子双极（汽化）电切术经尿道前列腺等离子双极（汽化）电切术术中、术后出血少。由于采用了双极回路及低温切割，组织切割面的温度仅为40-70，加之极有限的热传透，电凝组织发白，极少炭化，减少了术中出血和术后焦伽脱落而致再出血。第63页，本讲稿共86页经尿道前列腺等离子双极（汽化）电切术经尿道前列腺等离子双极（汽化）电切术提高了前列腺偶发癌的检测率
21、。由于TUBVP切割的靶组织表面温度为40-70，组织蒸发少，有利于组织病理检查。同前列腺汽化电切相比，等离子电切双环相对较小，所切组织更小、更细，切面基本没有炭化，更加容易检测出前列腺偶发癌。当然，同前列腺汽化电切相比，由于等离子双极电极环相对较小，所以，电切速度相对较慢。第64页，本讲稿共86页经尿道前列腺等离子双极（汽化）电切术经尿道前列腺等离子双极（汽化）电切术综上所述，经尿道前列腺电切术和经尿道前列腺等离子电切术均是一种安全性高、并发症少、疗效确切的手术方法，是公认的治疗前列腺增生的“金”标准。但从术中及术后并发症来看，双极等离子电切术具有更好的优势。经尿道前列腺双极等离子电切术具有
22、“冷切割”、热穿透、热损伤效应低、快速凝血及术中用生理盐水冲洗的特点。在治疗良性前列腺增生症中，它比常规前列腺电切术更安全、更有效，并且可以对高危前列腺增生患者进行手术治疗。第65页，本讲稿共86页经尿道前列腺等离子双极（汽化）电切术经尿道前列腺等离子双极（汽化）电切术第66页，本讲稿共86页经尿道前列腺等离子双极（汽化）电切术经尿道前列腺等离子双极（汽化）电切术第67页，本讲稿共86页英国佳乐等离子控制器第68页，本讲稿共86页经尿道前列腺等离子双极（汽化）电切术经尿道前列腺等离子双极（汽化）电切术第69页，本讲稿共86页经尿道前列腺等离子双极（汽化）电切术经尿道前列腺等离子双极（汽化）电切
23、术第70页，本讲稿共86页经尿道前列腺等离子双极（汽化）电切术经尿道前列腺等离子双极（汽化）电切术第71页，本讲稿共86页经尿道前列腺等离子双极（汽化）电切术经尿道前列腺等离子双极（汽化）电切术第72页，本讲稿共86页前列腺电切术后并发症第73页，本讲稿共86页前列腺电切术后并发症1.TURP综合征：TURP综合征(稀释性低钠血症)是术中、术后易发生的一种吸收性并发症，主要是由于电切过程中灌洗液在短时间内通过切断及开放的静脉大量吸收入血，导致血容量、电解质及血浆渗透压等内环境的紊乱。表现为恶心、呕吐、腹胀、高血压等，甚至发生呼吸困难、发绀、视觉丧失及昏迷。第74页，本讲稿共86页前列腺电切术后
24、并发症2.出血：前列腺外包膜及前列腺本身血运非常丰富，术后易出血。出血原因：术中止血不彻底；早期组织痂块脱落；腹内压增高；术后前列腺窝感染等。出血常引起引流管堵塞，如果处理不及时，患者将再次行经膀胱血块清除术。处理措施：保持膀胱冲洗的通畅。如果术后冲洗的颜色为鲜红色泡沫状，血腥味浓，提示出血严重。如遇无法控制的活动性出血时，应及时报告医生，必要时再次手术电凝止血。避免腹内压增高。治疗呼吸道炎症，术后促其排痰，必要时行雾化吸入；术前1日晚给予清洁灌肠，术后防止便秘；拔管后应告知患者不要久坐、近期不要骑车、不要坐浴、行重体力劳动和过量运动以免导致创面再度出血。第75页，本讲稿共86页前列腺电切术后
25、并发症3.管道堵塞：主要是切下的前列腺组织碎片没有完全冲吸干净，术后冲洗及引流管引流不畅，血凝块形成堵塞尿管。术后应根据冲洗液的颜色调节冲洗速度，如出血多时冲洗速度可成一直线。及时的冲洗预防血液形成血凝块，加强引流管的挤压，及时将细小的血凝块排出体外。如果发现管道堵塞，此时应用注射器加压反复冲洗膀胱及回抽，将引流管周围的血块或组织碎片抽吸出来，直至冲洗液澄清为止。血凝块多时可用尿激酶2000u溶于20ml的生理盐水，由引流管或尿管注入膀胱，并保持1520分钟，待血凝块溶解后，用生理盐水反复膀胱冲洗吸出碎血凝块。第76页，本讲稿共86页前列腺电切术后并发症4.膀胱痉挛：多发生于术后3天内，以24
26、小时最为严重。常见原因：手术剖面出血、疼痛；导尿管牵引及水囊压迫后尿道及膀胱颈的刺激；引流管堵塞；冲洗液温度不当、精神紧张及腹内压增高；术前尿路严重感染亦是引起术后膀胱痉挛发生的原因。痉挛持续时间不等，病人感觉耻骨上胀痛，有急迫排尿感，持续滴注的灌洗液反流，冲洗液血性颜色加深，甚至为全血性，尿道外口时有血性液流出。处理措施：积极镇痛、止血。及时调整导尿管牵引力度，一般牵引时间为46小时。术后冲洗液的温度应保持在2O30之间，尤其冬天应减少寒冷对膀胱的刺激。消除紧张因素，使患者全身放松。术前积极预防尿路感染亦是减少术后膀胱痉挛的有效方法。第77页，本讲稿共86页前列腺电切术后并发症5.尿失禁：常
27、由于留置尿管时间太长或尿管气囊在尿道内过度牵引压迫或出血，而导致术后感染，感染是造成暂时性尿失禁的常见原因，其他如电切时损伤尿道外括约肌或过分切除膀胱颈部组织亦可引起尿失禁。处理措施：预防泌尿系感染。合理使用抗生素，更换冲洗液及尿袋时注意无菌操作。肛门排气后，鼓励患者多饮水，每日25003500ml以上，达到“内冲洗”的目的。拔管后盆底肌肉锻炼。瞩患者仿排尿时突然中断排尿样收缩肛门括约肌，并保持腹肌松弛，每次20下每日35次。第78页，本讲稿共86页前列腺电切术后并发症后尿道狭窄：术后出血、术后置管时间过长、尿路感染及拔管后排尿困难均被认为是造成TURP术后后尿道狭窄的主要原因。处理措施：保持
28、膀胱冲洗引流通畅，持续膀胱冲洗。正确留置导尿管。插拔导尿管时用力适当，防止牵拉用力不当造成尿道粘膜的水肿、出血。保持尿道系统绝对密闭降低尿路感染和交叉感染。拔除尿管时机得当。膀胱充盈时拔除尿管可提早恢复患者的自然排尿并提高自然排尿成功率。第79页，本讲稿共86页前列腺电切术后并发症前列腺电切术后复发增生、尿道狭窄，可予以尿道扩张术，有再次手术治疗的可能。术中若损伤尿道外括约肌，可导致永久性尿失禁。术后尿道黏膜爬行生长的时间约2-3个月，在该时间段内，均有继发性出血的风险。逆行射精，影响生育功能。第80页，本讲稿共86页随访目的：评估疗效、尽早发现与治疗相关的不良反应或并发症提出解决方案。第81页，本讲稿共86页术后随访手术后的第一个月进行第一次随访；第一次随访内容主要是了解患者术后总体恢复状况，术后出现的相关症状并告知患者病理检查。术后3个月时就基本可以评价治疗效果。术后随访期限建议为一年。随访内容：*国际前列腺症状评分（I-PSS）*尿流率检查和残余尿测定尿液细菌培养（可选择）第82页，本讲稿共86页谢谢第83页，本讲稿共86页符合try今天人第84页，本讲稿共86页第85页，本讲稿共86页更符合你同意第86页，本讲稿共86页