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1、2011-20132015.11前 言2014年6月江苏省医院协会就医院的热点问题，在全省启动了三项专题调研，医院医保管理委员会承担了医院医保经费支付情况的专题调研。该项专题调研的目的是希望通过数据采集，了解全省各地三级医疗机构在执行当地的医保（新农合）管理规定及支付方法的过程中存在的问题和运行情况，通过数据整理分析，梳理医院医保管理工作现状，形成调查报告，向有关本门反映行业诉求。本次接受调查的单位：省内三级医疗机构，共计发放调查表94份，回收84份，发回重修31份，重修返回15份，实际采信纳入统计57份，占比近61%。数据采集时间段：2011年-2013年调查进行情况江苏省医院协会印发专题调
2、研通知制定、发放调查问卷1江苏各地医保支付政策2江苏省三种基本医疗保险支付方式改革与探索3江苏省13市三级医疗机构医保费用支付情况4专题调查总结5本次专题调研的一些思考调查结果江苏省各地医保支付政策江苏省三种基本医疗保险支付方式改革与探索一、城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险1、淮安市病种分值结算办法 根据不同疾病所需的不同医疗费用之间的比例关系，给每一病种确定相应的分值，各医院以出院病种构成情况以及每一病种出院人次，计算出总分值作为取得费用偿付的结算依据。配套政策实施：以收定支，总量控制，解决结算办法平衡的问题。按月分控，年终决算，解决结算办法发展的问题。特例单议，专家评分，解决结算办法
3、特殊性问题。强化考核，完善监管，解决结算办法措施配套问题。2、镇江市总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费（2001年开始）对于门诊费用的支付根据医疗机构级别的不同而分：对于社区卫生服务机构门急诊医疗费用实行以“就诊人头”为核心的“总额预算管理”的结算方式；对于二级及以上定点医院，门急诊医疗费用实行“总额预算、弹性决算”的支付方式对于住院医疗费用实行“按服务单元付费”的结算方式，二级及以上定点医院部分疾病的住院医疗费用实行“按病种付费”的支付方式二、新农合p江苏省新农合支付方式主要以单病种付费、按项目付费为主 p住院统筹与门诊统筹相结合的补偿模式 p新农合资金主要用于住院费用补偿，一般占基金支
4、出总额的70%-75%；门诊统筹支出主要用于普通门诊费用补偿和慢性病大额门诊费用补偿，一般占基金支出总额的25%-30%江苏省13市三级医疗机构医保费用支付情况 指标2011年2012年2013年医疗收入（万元）其中，医保收入医保收入占比其中，市本级医保收入占医保总收入比例716742.74307204.3142.86%73.60%865758.89375828.643.41%71.85%978484.5438392.2344.80%74.38%其中，市本级新农合收入占医保总收入比例000市本级医保门急诊人次占总门急诊人次比例31.43%32.66%38.88%市本级新农合门急诊人次占总门急诊
5、人次比例000市本级医保出院人次占总出院人次比例35.77%36.73%37.77%市本级新农合出院人次占总出院人次比例000p南京市无市本级新农合身份，就诊的新农合患者主要是市本级以外的各个区级的新农合参保人p由于新农合省级平台有待进一步完善，目前，南京市仅有为数不多的几家三级医疗机构实现了省内新农合联网结算2011年南京地区城镇医保实付款占应付款的比例为97.47%2012年南京地区城镇医保实付款占应付款的比例为96.19%2013年南京地区城镇医保实付款占应付款的比例为93.88%2011年-2013年，常州市所调查三级医疗机构中，医保总收入（含医保、新农合基金支付及个人自理）占医疗总收
6、入比例呈上升趋势，由2011年占比69.71%上升至2013年74.25%。常 州指标2011年2012年2013年医疗收入（万元）其中，医保收入医保收入占比其中，市本级医保收入占医保总收入比例212653.05148232.5769.71%53.42%250695.97178249.7471.10%55.68%282113.86209456.674.25%55.28%其中，市本级新农合收入占医保总收入比例0.69%0.71%1.36%市本级医保门急诊人次占总门急诊人次比例47.64%50.08%51.89%市本级新农合门急诊人次占总门急诊人次比例0.00%0.00%0.31%市本级医保出院人
7、次占总出院人次比例13.28%13.26%14.21%市本级新农合出院人次占总出院人次比例0.92%1.08%2.60%从新农合费用支付情况看，2011-2013年，常州地区新农合实付款占应付款的比例分别为65.36%、65.14%、61.54%，新农合费用违规扣减较高，2011年为855万元、2012年为4268万元，2013年高达1.7亿元，充分说明常州地区新农合审核力度大，新农合支付情况不理想。2011年-2013年，淮安市所调查三级医疗机构中，医保总收入（含医保、新农合基金支付及个人自理）占医疗总收入比例较高，接近80%。淮 安2011年-2013年，淮安地区城镇医保实付款占应付款的比
8、例为98%从应付未付款数看，2011-2013年，全市应付未付款金额少 2011年-2013年，连云港市所调查三级医疗机构中，医保总收入（含医保、新农合基金支付及个人自理）占医疗总收入比例呈现上升趋势，由2011年52.65%，2013年提高至接近63.79%。连云港指标201120122013医疗收入（万元）其中，医保收入医保收入占比其中，市本级医保收入占医保总收入比例111172.658537.952.65%65.92%141567.978417.0555.39%59.90%170704.8108897.463.79%63.93%其中，市本级新农合收入占医保总收入比例3.64%7.31%7
9、.44%市本级医保门急诊人次占总门急诊人次比例38.70%41.35%43.57%市本级新农合门急诊人次占总门急诊人次比例0.04%0.07%0.10%市本级医保出院人次占总出院人次比例43.10%41.50%46.30%市本级新农合出院人次占总出院人次比例5.63%8.69%10.07%从新农合费用支付情况看，2011年、2012年，连云港地区新农合实付款高，几乎补偿到位，但2013年，该地区实付款占应付款的比例为68.55%，2013年新农合应付未付款占比急剧攀升。2011年-2013年，南通市所调查三级医疗机构中，医保总收入（含医保、新农合基金支付及个人自理）占医疗总收入比例约50%。南
10、 通指标201120122013医疗收入（万元）其中，医保收入医保收入占比其中，市本级医保收入占医保总收入比例238642.45120925.9750.67%72.79%322860.5146389.5145.34%73%370158.8182945.9349.42%74.68%其中，市本级新农合收入占医保总收入比例10.35%11.09%9.08%市本级医保门急诊人次占总门急诊人次比例55.13%54.62%56.44%市本级新农合门急诊人次占总门急诊人次比例4.43%4.97%4.99%市本级医保出院人次占总出院人次比例38.63%39.44%43.46%市本级新农合出院人次占总出院人次比
11、例8.95%9.08%8.40%2011-2012年，南通地区城镇医保实付款占应付款的比例为97.58%，2013年达到99%，支付情况良好城镇医保违规扣减额较小，2011-2013年分别为242.23万元、105.25万元、52.1万元从应付未付款数看，2011-2013年，全市应付未付款金额较高从新农合费用支付情况看，2011-2013年，南通地区新农合实付款占应付款的比例相比于城镇医保较低，分别为82.34%、95.43%、92.3%。从应付未付款数看，2011-2013年新农合应付未付款为1227.23万元、463.67万元、1016.53万元，三年合计为4148.77万元。2011年
12、-2013年，苏州市所调查三级医疗机构中，医保总收入（含医保、新农合基金支付及个人自理）占医疗总收入比例呈现上涨趋势，由2011年占比约60%上涨至2013年约66%。苏 州指标201120122013医疗收入（万元）其中，医保收入医保收入占比其中，市本级医保收入占医保总收入比例511304.43306990.5360.04%76.46%596889377847.6563.30%77.96%671780.3445718.4866.35%85.76%其中，市本级新农合收入占医保总收入比例3.73%3.21%2.87%市本级医保门急诊人次占总门急诊人次比例54.89%72.50%60.26%市本级
13、新农合门急诊人次占总门急诊人次比例1.88%2.17%1.62%市本级医保出院人次占总出院人次比例52.66%54.94%62.04%市本级新农合出院人次占总出院人次比例4.55%3.79%3.70%2011-2013年，苏州地区城镇医保实付款占应付款的比例分别为95.8%、96.64%、96.02%，支付情况良好城镇医保违规扣减额较小，2011-2013年分别为342.11万元、514.7万元、568.3万元从应付未付款数看，2011-2013年，全市应付未付款金额较高，2013年高达9316.73万元从新农合费用支付情况看，2011-2013年，苏州地区新农合实付款占应付款的比例分别为90
14、.18%、93.99%、95.62%。从应付未付款数看，2011-2013年，全市应付未付款金额高，2011-2013年新农合应付未付款为815.1万元、531.84万元、975.76万元。2011年-2013年，宿迁市仅调查一家民营三级医疗机构，该医疗机构医保总收入（含医保、新农合基金支付及个人自理）占医疗总收入比例约为55%。宿 迁指标201120122013医疗收入（万元）其中，医保收入医保收入占比其中，市本级医保收入占医保总收入比例249351356054.38%84.42%298201633454.78%91.14%367792137258.11%84.97%其中，市本级新农合收入占
15、医保总收入比例29.40%24.45%27.84%市本级医保门急诊人次占总门急诊人次比例1.06%11.63%12.60%市本级新农合门急诊人次占总门急诊人次比例0.17%0.19%0.12%市本级医保出院人次占总出院人次比例34.37%36.16%38.49%市本级新农合出院人次占总出院人次比例31.24%30.03%31.17%2011-2013年，宿迁地区城镇医保实付款占应付款的比例分别为83.33%、92.86%、86.04%，支付情况不可观城镇医保违规扣减额较小从应付未付款数看，2011-2013年，应付未付款金额较高从新农合费用支付情况看，2011-2013年，宿迁地区新农合实付款
16、占应付款的比例分别为89.99%、89.98%、78.42%。从应付未付款数看，2011-2013年，新农合支付情况不乐观，2011-2013年新农合应付未付款为399万元、394万元、1284万元。宿迁人民医院为一家托管的民营三级医院，在样本医院中情况较为特殊，医保、新农合支付率地的问题尚需进一步调查研究。2011年-2013年，泰州市所调查三级医疗机构中，医保总收入（含医保、新农合基金支付及个人自理）占医疗总收入比例呈明显上涨趋势，2011年占比为37.6%，2013年该比例提升至55.87%。泰 州指标201120122013医疗收入（万元）其中，医保收入医保收入占比其中，市本级医保收入
17、占医保总收入比例74221.6727905.0837.60%45.10%88875.1639608.0544.57%48.05%103077.557584.9755.87%39.54%其中，市本级新农合收入占医保总收入比例0.00%0.00%0.00%市本级医保门急诊人次占总门急诊人次比例15.10%16.41%15.79%市本级新农合门急诊人次占总门急诊人次比例0.00%0.00%0.00%市本级医保出院人次占总出院人次比例17.37%20.75%23.04%市本级新农合出院人次占总出院人次比例0.00%0.00%0.00%2011-2013年，泰州地区城镇医保实付款占应付款的比例分别为99
18、.67%、97.31%、97.04%，支付情况良好城镇医保违规扣减额较小从应付未付款数看，2011-2013年，全市应付未付款金额较低，2011年-2013年，无锡市所调查三级医疗机构中，医保总收入（含医保、新农合基金支付及个人自理）占医疗总收入比例近80%。无 锡指标201120122013医疗收入（万元）其中，医保收入医保收入占比其中，市本级医保收入占医保总收入比例148003.63110246.5274.49%85.04%170955.8132137.5377.29%83.07%197004.4155130.5278.74%85.15%其中，市本级新农合收入占医保总收入比例0.00%0.
19、00%0.00%市本级医保门急诊人次占总门急诊人次比例73.70%79.01%15.79%市本级新农合门急诊人次占总门急诊人次比例0.00%0.00%0.00%市本级医保出院人次占总出院人次比例84.74%88.11%0.69%市本级新农合出院人次占总出院人次比例0.00%0.00%0.00%2011-2013年，无锡地区城镇医保实付款占应付款的比例分别为94.57%、95.34%、96.59%，支付情况一般城镇医保违规扣减额较小从应付未付款数看，2011-2013年，全市应付未付款金额较低2011年-2013年，徐州市所调查三级医疗机构中，医保总收入（含医保、新农合基金支付及个人自理）占医疗
20、总收入比例呈上涨趋势，由2011年占比54.38%，提升至2013年占比64.49%。徐 州指标201120122013医疗收入（万元）其中，医保收入医保收入占比其中，市本级医保收入占医保总收入比例119965.8865241.05754.38%59.51%142734.276574.35353.65%52.97%159044.8102564.19364.49%48.89%其中，市本级新农合收入占医保总收入比例4.49%6.85%6.70%市本级医保门急诊人次占总门急诊人次比例72.14%69.28%71.42%市本级新农合门急诊人次占总门急诊人次比例0.23%0.18%0.19%市本级医保出
21、院人次占总出院人次比例84.74%88.11%0.69%市本级新农合出院人次占总出院人次比例26.93%31.76%29.67%2011-2013年，徐州地区城镇医保实付款占应付款的比例分别为83.33%、84.50%、86.53%，支付情况不乐观城镇医保违规扣减额较小从应付未付款数看，2011-2013年，全市应付未付款金额较高2011年-2013年，盐城市所调查三级医疗机构中，医保总收入（含医保、新农合基金支付及个人自理）占医疗总收入比例呈上涨趋势，由2011年占比46.78%，提升至2013年占比52.29%。盐 城指标2011年2012年2013年医疗收入（万元）其中，医保收入医保收入
22、占比其中，市本级医保收入占医保总收入比例1258145886146.78%71.66%1629868078049.56%63.92%19132510003652.29%62.12%其中，市本级新农合收入占医保总收入比例19.33%20.94%21.17%市本级医保门急诊人次占总门急诊人次比例31.27%28.90%32.14%市本级新农合门急诊人次占总门急诊人次比例0.28%1.69%1.18%市本级医保出院人次占总出院人次比例28.11%27.29%27.64%市本级新农合出院人次占总出院人次比例14.67%17.87%19.11%2011-2013年，盐城地区城镇医保实付款占应付款的比例分
23、别为86.68%、86.68%、86.80%，支付情况不乐观城镇医保违规扣减额较小从应付未付款数看，2011-2013年，全市应付未付款金额较高从新农合费用支付情况看，2011-2013年，盐城地区新农合实付款占应付款的比例分别为81.03%、86.89%、89.44%从应付未付款数看，2011-2013年，全市应付未付款金额高，2011-2013年新农合应付未付款分别为462万元、726万元、634万元，盐城的新农合医疗费用的基数不算大，但应付未付的占比有明显的上升趋势。2011年-2013年，扬州市所调查三级医疗机构中，医保总收入（含医保、新农合基金支付及个人自理）占医疗总收入比例呈上涨趋
24、势，2013年占比超过50%。扬 州指标201120122013医疗收入（万元）其中，医保收入医保收入占比其中，市本级医保收入占医保总收入比例130123.8760613.8846.58%49.11%152594.371436.3246.81%51.06%175433.590528.5851.60%48.58%其中，市本级新农合收入占医保总收入比例3.20%3.98%5.92%市本级医保门急诊人次占总门急诊人次比例17.60%18.70%54.78%市本级新农合门急诊人次占总门急诊人次比例0.00%0.00%0.00%市本级医保出院人次占总出院人次比例29.22%29.80%31.74%市本级
25、新农合出院人次占总出院人次比例8.68%9.18%9.34%2011-2013年，扬州地区城镇医保实付款占应付款的比例分别为99.72%、98.72%、99.48%，支付情况较好城镇医保违规扣减额较小从应付未付款数看，2011-2013年，全市应付未付款金额较低从新农合费用支付情况看，2011-2013年，扬州地区新农合实付款占应付款的比例分别为99.98%、100%、91.68%从应付未付款数看，2011-2013年，全市应付未付款金额较低，2011-2013年新农合应付未付款分别为0万元、14.7万元、161.14万元。2011年-2013年，扬州市所调查三级医疗机构中，医保总收入（含医保
26、、新农合基金支付及个人自理）占医疗总收入比例呈上涨趋势，2013年占比超过58.61%。镇 江指标201120122013医疗收入（万元）其中，医保收入医保收入占比其中，市本级医保收入占医保总收入比例104207.4755894.1253.64%78.89%119805.469278.7857.83%78.67%137759.180745.258.61%65.49%其中，市本级新农合收入占医保总收入比例12.70%14.74%16.76%市本级医保门急诊人次占总门急诊人次比例47.28%47.62%45.37%市本级新农合门急诊人次占总门急诊人次比例5.79%5.46%6.28%市本级医保出院
27、人次占总出院人次比例26.88%68.81%68.97%市本级新农合出院人次占总出院人次比例15.14%14.04%15.03%2011-2013年，镇江地区城镇医保实付款占应付款的比例分别为80.14%、90.23%、82.53%城镇医保违规扣减额较小从应付未付款数看，2011-2013年，全市应付未付额占比较高，且呈现上升趋势从新农合费用支付情况看，2011-2013年，镇江地区新农合实付款占应付款的比例分别为100%、91.38%、77.62%从应付未付款数看，2011-2013年，全市应付未付款金额较低，支付情况良好镇江作为全国最早的医改的试点地区，当地医疗机构对于医疗费用的控制一贯较
28、为严格，人均医疗费用在全省同等地区排名靠后，医保应付未付额的高占比给当地的医疗机构带来较大运营负担。专题调查总结1、医保患者就诊人次占比情况 调查显示：医保患者就诊人次逐年增加，但各地医院接诊的医保患者占比还是存在一定的差异，以2013年为例：p门急诊患者中，各类医保患者就诊人数占比前三位无锡（85.79%）、苏州（75.65%）和徐州（75.09%）；占比后三位为宿迁（12.90%）、泰州（25.05%）和盐城（37.03%），其他地区均在40-70%之间。p住院患者中各类医保患者占比前三的为无锡（90.79%）、镇江（85.45%）和徐州（75.09%），占比后三位为泰州（42.30%）、
29、南京（43.84%）和扬州（46.75%），其他地区均在50-75%之间。p由此可见，医保患者已成为定点医院的主要病员来源。2、医疗收入中医保费用占比的情况p随着医保患者就诊人数的增加，医院的医疗收入中，医保基金支付的金额占比随之增加，2011年，样本医院医疗收入中医保收入的占比均值为54.64%，2012年为55.12%，2013年为58.62%。p表1显示，2011年医保收入占医疗收入在50%以上的地区为9个，到2013年已达到11个，其中无锡、淮安、常州医保收入占比大于70%；苏州、徐州、连云港医保收入占比大60%；占比最低是南京地区，为44.8%。地区地区样本数样本数2011年年201
30、2年年2013年年总收入（万元）总收入（万元）医保合计收入医保合计收入占比占比总收入（万元）总收入（万元）医保合计收入医保合计收入占比占比总收入（万元）总收入（万元）医保合计医保合计=占比占比南京南京12716742.74307204.3142.86%865758.9375828.643.41%978484.5438392.244.80%常州常州4（3）212653.05148232.5769.71%250696178249.771.10%282113.9209456.674.25%淮安淮安5（4）139859.92118058.0884.41%194041142936.973.66%2179
31、35.5170521.878.24%连云港连云港5（4）111172.6458537.9452.65%141567.978417.0555.39%170704.8108897.463.79%南通南通5238642.45120925.9750.67%322860.5146389.545.34%370158.8182945.949.42%苏州苏州8511304.43306990.5360.04%596889377847.763.30%671780.3445718.566.35%宿迁宿迁1249351356054.38%298201633454.78%367792137258.11%泰州泰州1742
32、21.6727905.0837.60%88875.1639608.0544.57%103077.557584.9755.87%无锡无锡4148003.63110246.5274.49%170955.8132137.577.29%197004.4155130.578.74%徐州徐州4119965.8865241.05754.38%142734.276574.3553.65%159044.8102564.264.49%盐城盐城21258145886146.78%1629868078049.56%19132510003652.29%扬州扬州3130123.8760613.8846.58%152594
33、.371436.3246.81%175433.590528.5851.60%镇江镇江3104207.4755894.1253.64%119805.469278.7857.83%137759.180745.258.61%合计合计572657646.81452271.154.64%55.12%58.62%表1 医保收入占比情况汇总 3、各地市本级医保支付应付未付情况 “应付未付”是指经保方审核后，在扣除不合理的医疗费用后，实际发生的医疗费用减去保方实际支付的费用的差值。表2显示，2011-2013年，样本医院医市本级支付额应付未付合计为110780.87万元，且呈逐年增加的态势。其中2011年未付
34、占比前三的地区为宿迁（16.61%）、徐州（16.65%）和盐城（12.91%）；2012年前三为徐州（15.47%）、盐城（12.14%）和连云港（8.67%）；2013年的前三宿迁（13.96%）、徐州（13.46%）和盐城（12.49%）。三年中未付占比最低的为淮安，均小于1%。常州、扬州、泰州地区三年来的未付占比均不到3%。地区地区样样本本数数2011年年2012年年2013年年未付款合未付款合计计扣减额扣减额应付额应付额未付额未付额未付额占未付额占应付额比应付额比例例扣减扣减额额应付额应付额未付额未付额占比占比扣减额扣减额应付额应付额未付额未付额占比占比南京南京12442.01483
35、14.23771.22.54%785.7182270.07072.63.88%563.9221620.412673.75.72%23517.5常州常州4382.670785.72166.83.06%155.586602.13193.63.69%188.097965.0714.70.73%6075.2淮安淮安5270.329112.5260.10.89%400.141338.495.50.23%477.740302.3139.30.35%494.9连云港连云港50.043237.73330.27.70%0.051114.94479.88.76%0.067613.23467.55.13%11277
36、.5南通南通5242.267195.01432.02.13%105.381940.21812.72.21%52.199291.0940.10.95%4184.8苏州苏州8342.1166719.26730.64.04%514.7205049.26393.23.12%568.3245179.89316.73.80%22440.5宿迁宿迁12.09847.91639.216.65%21.012078.0841.06.96%0.015103.02108.013.96%4588.2泰州泰州10.010056.532.90.33%0.412985.9348.42.68%2.314983.3441.12.
37、94%822.4无锡无锡449.480203.63595.04.48%88.095048.43800.64.00%134.1113086.42985.32.64%10380.9徐州徐州4115.328022.84653.816.61%71.427295.64223.815.47%94.532254.04340.213.46%13217.8盐城盐城249.012096.01562.012.91%116.014154.01719.012.14%156.022190.02772.012.49%6053.0扬州扬州330.721586.5587.02.72%79.326976.3445.81.65%3
38、0.532597.8587.01.80%1619.8镇江镇江3260.932354.81795.65.55%264.838996.21800.04.62%437.043686.22512.95.75%6108.5合计合计572186.5719532.331556.54.39%2602.2875849.136225.94.14%2704.21045872.442998.54.11%110780.9表2 各地市本级医保支付未付情况统计4、各地市本级新农合支付应付未付情况p由于各地新农合的管理主体不一，南京、无锡、泰州本地的新农合与城镇居民合并，故没有单列的市本级新农合险种。p表3显示，2011年样
39、本医院医市本级新农合支付额应付未付合计为15998.96万元，其中2011年未付占比前三的地区为南通（17.44%）、宿迁（10.01%）和盐城（7.93%）；2012年为徐州（22.24%）、宿迁（9.88%）和盐城（7.25%）；2013年为连云港（31.45%）、宿迁（21.58%）和徐州（18.55%）。p新农合是我国基本医疗保险制度中覆盖面最大的险种，但由于网络信息化管理程度较低、参保人员对相关政策知晓率不高以及参合人员流动性较大等客观因素，新农合患者常常采用自费身份就诊，再回去报销的方式享受参合待遇，故本次调查数据有一定的局限性。地区地区样本数样本数2011年年2012年年2013
40、年年扣减额扣减额应付额应付额未付额未付额未付额占未付额占应付额比例应付额比例扣减额扣减额应付额应付额未付额未付额未付额占未付额占应付额比例应付额比例扣减额扣减额应付额应付额未付额未付额未付额占未付额占应付额比例应付额比例南京南京12 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 常州常州4 855.00 1564.04 0.00 0.00%268.00 1930.51 32.48 1.68%756.00 3853.86 161.10 4.18%淮安淮安5 0.00 4764.61 1.01 0.02%21.26 8278.65 1.58 0.02%1
41、8.28 12031.63 45.18 0.38%连云连云港港5 0.00 731.56 0.00 0.00%0.00 889.87 0.00 0.00%0.00 1049.35 330.00 31.4%南通南通5 18.63 7037.33 1227.23 17.44%16.78 10506.07 463.67 4.41%1016.53 13202.15 1016.53 7.70%苏州苏州8 107.72 9289.33 815.10 8.77%183.03 11716.10 531.84 4.54%171.68 15693.86 975.76 6.22%宿迁宿迁1 0.00 3987.00
42、 399.00 10.01%6.00 3987.00 394.00 9.88%0.00 5950.00 1284.00 21.58%泰州泰州1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 无锡无锡4 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 徐州徐州4 0.00 7144.11 360.98 5.05%0.00 12670.30 2818.35 22.24%23.98 14245.98 2642.63 18.55%盐城盐城2 10.00 5826.00 462.00 7.93%16.00 10013.
43、00 726.00 7.25%17.00 12928.00 634.00 4.90%扬州扬州3 0.05 273.98 0.00 0.00%0.00 1207.48 14.70 1.22%0.00 1504.78 161.14 10.71%镇江镇江3 0.00 4689.88 0.00 0.00%0.00 5406.32 0.00 0.00%0.00 7128.03 500.67 7.02%合计合计57 991 7360136 3265 0.04%511 8964410 4983 0.06%2003 10580045 7751 0.07%表3 各地新农合支付未付情况统计5、“应付未付”的原因分
44、析p全省医保（新农合）统筹层次较低，各地各自为政，不能充分发挥医保基金共济作用；p筹资水平不平衡，其中苏北和部分苏中地区筹资水平较低。医保支付定额无法满足实际参保人员的医疗需求；p部分地区医保支付结算办法不够科学合理，管理粗放；p部分医疗机构自身的临床医疗规范化管理及应对医保政策的控费措施不到位；p医保基金支付能力与医疗新技术的矛盾并存；p医方与保方的沟通及协商机制仍然不够通畅；p医学知识普及率不足、医患矛盾、对医保待遇期望值过高等第三方因素促使部分医生采取自身保护型医疗行为，催生医疗费用支出的增长；p政府对公立医院的补偿机制不到位，医疗机构为生存发展，过渡依赖经营性创收。本次调查显示，各类医
45、保患者已成为样本医院主要病员来源；医疗机构的医疗收入中医保患者的医疗费用所占比例逐年增加，对医院运营、管理和经济运行产生极大影响；市本级医保和新农合应付未付款呈逐年增加态势，累计数额巨大，对医院的经济运行影响重大，部分地区甚至出现医院与药品、医疗器械、卫生材料供应商之间拖欠支付货款的情况；医疗机构要在医疗质量、医疗行为、成本控制等方面加强内部监管，抑制不合理的医疗费用的发生，合理使用医保基金；各地主管部门应重视解决医保基金缺口的问题，采取有效措施缓解基金支付和医院经济运行的压力；保方应制定科学、合理、切合实际的管理和基金支付办法，保障医、保、患三方的合法权益。结论关于本次专题调研的一些思考p本
46、次专题调研得到全省大部分三级医院的积极响应，各单位指定专人在不脱产的情况下整理、填写数据，及时上交点查表，为本次专题调研付出了辛勤的劳动，在此向参加调研的单位表示感谢。p我们在这次专题调研中还存在一些问题和不足：1、调查表设计：虽然经过多家医院的专业人员多次讨论修改后生成，但没有进过统计学的专业指导，在后续的数据处理过程中与统计学的要求存在一定差距。2、调查表的格式和填写办法虽有文字说明，也可进行电话沟通、解释，但由于没有对填写人进行专门培训演示，部分单位的数据填写不符合要求，有些单位的调查表发回重修后仍不达标，无法采用。3、部分医院因为各种原因没有参与专题调研，或者没有及时重修不达标的调查表，调查样本数据的欠缺，对于客观描述和反映医院医保工作的运行状态有一定的偏颇，距省协会“摸清家底”的要求存在一定差距，不能完整反映医院运营的实际情况。p此次调研是医保专委会成立以来的第一次全省性的大型专题调研活动，出现一些问题也在所难免。我们将认真总结经验教训，希望在今后类似的反映行业真实状况的调研活动继续得到大家的积极响应和支持，用大数据反映行业状态和行业诉求，探讨行业发展方向和前景。希望本次调查的结果能够引起管理层的关注和重视，采取科学有效、现实可行的措施解决多年遗留的问题，使得基本医疗保险制度能够有效地维护医、保、患三方的合法权益。谢 谢！