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1、帕帕 金金 森森 病病(Parkinsons disease)1996亚特兰大奥运会教学大纲w掌握：帕金森病的运动症状，药物治疗方案掌握：帕金森病的运动症状，药物治疗方案w熟悉：帕金森病的非运动症状，非药物治疗w了解：帕金森病的诊断、鉴别诊断、锥体外系的主要组成部分、病变时出现的症状。概 述w运动障碍疾病（又称锥体外系疾病）运动障碍疾病（又称锥体外系疾病）1、定义：一组以随意运动迟缓、不自主运动、肌张力异常、姿势步态障碍等运动症状为主要表现的神经系统疾病。肌力、感觉、小脑功能不受影响。概 述w锥体外系功能锥体外系功能 1、调节肌张力 2、自动调节整体姿势 3、配合锥体系，协调肌群的运动，纠正随
2、意运动的误差，确保精细运动的完成概 述w神经递质神经递质 1、乙酰胆碱多巴胺 2、5-羟色胺组织胺 3、去甲肾上腺素r-氨基丁酸 神经递质平衡受到破坏，是产生运动障碍疾病的神经递质平衡受到破坏，是产生运动障碍疾病的直接原因。直接原因。基底节损害基底节损害w肌张力降低运动过多：亨廷顿病w肌张力增高运动减少：帕金森病Monograph by James Parkinson(1817)65岁以上人群患病率1700/10随年龄患病率增高病病 因因病因不明，有下列几种学说 1.环境因素：MPTP MPP+2.遗传易感性:a-突触核蛋白、泛素蛋白路易小体 3.神经系统老化：黑质-纹状体的多巴胺神经元老化加
3、速，促发因素 4.多因素交互：氧化应激、线粒体障碍 DADAAChACh正常人正常人帕金森病人帕金森病人病理与生化临床表现震颤（2/3）促动肌、拮抗肌交替收缩w特点：1、静止性：常为首发，入睡消失 2、节律性：4-6Hz 3、非对称性：偏侧起病，上肢重 4、进展性：倒“N”样w特征性动作：“搓丸样”(pill-rolling)动作 20150815_143923.mp4临床表现强直促动肌、拮抗肌肌张力均高w铅管样强直：均匀，一致性w齿轮样强直：均匀+断续的停顿（震颤）w路标现象：早期诊断价值w特殊屈曲姿势：Monograph by James Parkinson(1817)写字过小征小写(mi
4、crographia)症临床表现姿势障碍w联合运动：减少或消失w小步态：启动、转弯时w冻结（freezing）现象w慌张步态：“趋”w20150815_144705.mp4临床表现非运动症状w感觉障碍：嗅觉减退（早期），睡眠障碍，不安腿综合征（RLS），快动眼睡眠行为异常（RBD），肢体酸胀和疼痛w自主神经功能障碍：便秘（常见），多汗，脂溢性皮炎，流涎（吞咽活动减少）w精神障碍：抑郁，焦虑，幻觉（视幻觉），痴呆辅助检查 1.血检查无异常,CT、MRI检查也无特征性所见 2.脑脊液中多巴胺的代谢产物高香草高香草酸酸含量降低 辅助检查 3.基底节多巴胺神经元功能显像 采用SPECT或PET用特定的
5、放射性核素检测能早期诊断出偏侧Pakinson病，患肢对侧基底节多巴胺转运蛋白基底节多巴胺转运蛋白比同侧基底节和正常人明显减少。用放射性碘标记的epidepride或IBZN在SPECT中可显示早期Pakinson病患者病侧基底节区多巴胺D2受体功能超敏，晚期则下降辅助检查w4、其他：嗅觉测试 经颅超声-黑质回声增强临床诊断 诊断标准（必备标准）1、运动减少 启动随意运动的速度缓慢。疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低。2、至少存在下列1项特征 1）肌肉僵硬直；2）静止性震颤4-6Hz；3）姿势不稳临床诊断 支持标准（必须具备3项或3项以上特征）1、单侧起病 2、静止性震颤 3、逐渐进
6、展 4、发病后多为持续性的不对称性受累 鉴别诊断 1.继发性Pakinson综合征:脑炎后Pakinson综合征：动眼危象、皮脂溢出、流涎 血管性Pakinson综合征：步态障碍、痴呆、锥体束征 由颅脑损伤、肿瘤和中毒继发鉴别诊断 2.伴发于其他神经变性疾病的Pakinson综合征有各自特点 以强直、少动为主 双侧起病 左旋多巴治疗不敏感治疗治疗w无根治方法无根治方法w首选药物治疗首选药物治疗治疗治疗治疗原则 综合治疗：药物、手术、康复 用药原则：剂量滴定 以最小剂量达到满意效果治疗治疗保护性治疗治疗保护性治疗：单胺氧化酶B型抑制剂（MAO-B）司来吉兰+维生素E 雷沙吉兰 DR激动剂 辅酶Q
7、10治疗治疗症状性治疗（早期）症状性治疗（早期）w65岁，或伴智能减退：复方左旋多巴w必要时：左旋多巴+DR激动剂/左旋多巴+COMT抑制剂/左旋多巴+MAO-B抑制剂注意注意：中剂量、个体化、缓慢增加、长期维持 苯海索尽量不用治疗治疗药物治疗药物治疗w抗胆碱能药物w金刚烷胺w复方左旋多巴w多巴胺受体激动剂w单胺氧化酶B抑制剂（MAO-B）w儿茶酚胺-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂治疗治疗药物治疗药物治疗抗胆碱能药：震颤明显且年轻震颤明显且年轻w1、苯海索（安坦）w2、东莨菪碱w3、苯扎托品w4、丙环定（开马君）注意：注意：青光眼、前列腺肥大患者禁用青光眼、前列腺肥大患者禁用。/治疗治疗药
8、物治疗药物治疗金刚烷胺：促进神经末梢释放多巴胺w适用于：轻症，对于少动、震颤、强直w服药时间：下午4点前w晚期不单独用药w癫痫病史者慎用、哺乳期禁用治疗治疗药物治疗药物治疗复方左旋多巴：最基本、最有效w初始剂量：62.5-125mg，2-3次/日w渐加量：疗效满意、不出现不良反应w餐前1小时或餐后1个半小时w标准片、控释片、水溶片治疗治疗药物治疗药物治疗w复方左旋多巴标准片：美多芭、息宁w复方左旋多巴控释剂：美多芭液体动力平衡系统 息宁控释片（CR）特点：稳定、持续时间长、生物利用度低 注意：转换时，首剂提前、加量注意：转换时，首剂提前、加量 治疗治疗药物治疗药物治疗w弥散型美多芭：易溶解，便
9、于口服，吸收、起效快 适用于：晨僵 餐后“关闭”状态 吞咽苦难不良反应不良反应w周围性：胃肠道不良反应w中枢性：症状波动 异动症 精神症状注意：闭角型青光眼、精神病禁用 活动性消化道溃疡者慎用治疗治疗药物治疗药物治疗多巴受体激动剂多巴受体激动剂w麦角碱类：如培高利特、溴隐亭等，w非麦角碱类（新型DA受体激动剂）：如吡贝地尔、普拉克索、罗匹尼罗等注意注意：长期应用麦角碱类，可致心脏瓣膜病、脏器纤维化，已少用副作用：体位性低血压、精神症状副作用：体位性低血压、精神症状治疗治疗药物治疗药物治疗单胺氧化酶B抑制剂（MAOI）阻止脑内多巴胺降解w司来吉兰：2.5-5mg，早中w加强左旋多巴的作用，减少剂
10、量注意：胃溃疡慎用，禁于5-HT再摄取抑制剂合用 治疗治疗药物治疗药物治疗儿茶酚胺-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂w恩他卡朋（珂丹）：200mg，外周w必须与左旋多巴复方制剂合用治疗治疗药物治疗（中期）药物治疗（中期）wDR激动剂激动剂 w司来吉兰司来吉兰 w金刚烷胺金刚烷胺 w抗胆碱能抗胆碱能药 +复方左旋多巴早期选择单药，中期改善不明显治疗治疗药物治疗（中期）药物治疗（中期）wDR激动剂激动剂 w司来吉兰司来吉兰 w金刚烷胺金刚烷胺 w抗胆碱能药抗胆碱能药 w加量加量 复方左旋多巴早期低剂量多巴，中期改善不明显治疗治疗药物治疗（晚期）药物治疗（晚期）w改善运动症状改善运动症状w运动并发
11、症运动并发症w非运动并发症非运动并发症治疗治疗药物治疗（晚期）药物治疗（晚期）w运动并发症运动并发症 1、症状波动 疗效减退/剂末现象：有效作用时间缩短 增加剂量、次数，改为缓释片，加COMT 开-关（on-off）现象:开伴异动症；晚期 长效DR激动剂治疗治疗药物治疗（晚期）药物治疗（晚期）w运动并发症运动并发症 2、异动症：不自主舞蹈样、肌张力障碍动作剂峰异动症：用药1-2h 用药过量/DR超敏 减量、加用DR激动剂双相异动症：增加剂量及次数/加用DR激动剂治疗治疗药物治疗（晚期）药物治疗（晚期）w运动并发症运动并发症 2、异动症肌张力障碍：痛性肌痉挛，清晨 睡前服用复方左旋多巴控释片/长
12、效DR激动剂 起床前服用弥散型/标准片治疗治疗药物治疗（晚期）药物治疗（晚期）w非运动并发症非运动并发症 1、感觉障碍失眠睡前，复方左旋多巴控释片RBD氯硝安定片RLS睡前，DR激动剂 2、自主神经功能障碍治疗治疗药物治疗（晚期）药物治疗（晚期）w非运动并发症非运动并发症 3、精神障碍 多种多样 与药物有关减量 与药物无关/无效抗精神病药治治 疗疗外科治疗外科治疗1、脑深部电刺激术（DBS）手术刺激靶点分别在丘脑底核、丘脑腹中间核或苍白球，以丘脑底核为多选。适用于左旋多巴复方制剂有效地早期偏侧或晚期Pakinson病人，以及左旋多巴复方制剂仍然有效但出现疗效减退或药物造成的运动障碍。脑深部电刺激脑深部电刺激(DBS)治治 疗疗外科治疗外科治疗2、苍白球毁损术 因缓解Pakinson病的症状时间不长，目前已趋少用3、干细胞移植例1.45岁男性n 左手静止性震颤,伴动作缓慢1年n 叔叔年轻时有类似病史先用激动剂再用美多芭(应非常敏感)PD患者用药举例可加用美多芭例3.67岁,女性PD 病史3年半n 一直用受体激动剂治疗,有一定的疗效n 近半年出现走路不稳PD患者用药举例