《帕金森康复》PPT课件.ppt

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1、第七章第七章第七章第七章 帕金森帕金森帕金森帕金森病患者的康复病患者的康复病患者的康复病患者的康复 （Parkinsons DiseaseParkinsons Disease,PDPD）第一节第一节 概述概述一、基本概念、发病一、基本概念、发病定义定义l帕金森病帕金森病(Parkinson(Parkinsons Diseases Disease，PD)PD)是以静止性是以静止性震颤、肌肉强直、进行性运动徐缓、姿势步态异常震颤、肌肉强直、进行性运动徐缓、姿势步态异常为主要临床表现的神经系统退行性变性疾病。为主要临床表现的神经系统退行性变性疾病。A Definition and History o

2、f Parkinsons DiseasePD,First described by James Parkinson in 1817称为震颤麻痹称为震颤麻痹。流行病学流行病学l发病率随年龄增长而增加，据流行病学调查，发病率随年龄增长而增加，据流行病学调查，5555岁以上的老年人口中，大约有岁以上的老年人口中，大约有1%1%的人患有此的人患有此病。病。第一节第一节第一节第一节 概述概述概述概述疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社6 6病因发病机制病因发病机制l原发性帕金森病原发性帕金森病l继发性帕金森病（帕金森综合征）继发性帕金森病（帕金森综合征）第一节第一节 概述概述病因及发病机制 本

3、病病因迄今未明本病病因迄今未明-原发性原发性PD (idiopathic Parkinsons disease)发病机制十分复杂，可能与下列因素有关：发病机制十分复杂，可能与下列因素有关：病因及发病机制 1年龄老化年龄老化 黑质黑质DADA能神经元、酪氨酸羟化酶能神经元、酪氨酸羟化酶(TH)(TH)和多巴脱和多巴脱羧酶羧酶(DDC)(DDC)活力、纹状体活力、纹状体DADA递质随年龄增长逐年减递质随年龄增长逐年减少。少。发病的促发因素。发病的促发因素。病因及发病机制 2环境因素环境因素 -毒素毒素 8080年年代代初初美美国国加加州州一一些些吸吸毒毒者者因因误误用用一一种种吡吡啶啶类类衍衍生生

4、物，物，1-1-甲基甲基4-4-苯基苯基1,2,3,6-1,2,3,6-四氢吡啶四氢吡啶(MPTP)(MPTP)给给猴猴注注射射后后出出现现酷酷似似人人类类原原发发性性PDPD的的病病理理变变化化、行行为为症症状状、生生化化改改变变和和药药物物治治疗疗反反应应。MPTPMPTP在在脑脑内内通通过过一一系系列列的的生生化化反反应应，导导致致DADA能能神神经经元元变变性性。环环境境中中与与MPTPMPTP分分子子结结构构类类似似的工农业毒素可能是的工农业毒素可能是PDPD病因之一病因之一 。中年以后，对环境毒素易感的个体，在接触到中年以后，对环境毒素易感的个体，在接触到毒素后，因其解毒功能障碍，

5、出现亚临床的黑质损害，毒素后，因其解毒功能障碍，出现亚临床的黑质损害，随增龄而加重，多巴胺能神经元渐进性不断死亡变性，随增龄而加重，多巴胺能神经元渐进性不断死亡变性，最终失代偿出现最终失代偿出现PDPD的临床症状。的临床症状。病因及发病机制l3遗传因素遗传因素 PDPD在一些家族中呈聚集现象在一些家族中呈聚集现象 约约10%10%的的PDPD患患者者有有家家族族史史，呈呈不不完完全全外外显显率率常常染染色色体显性遗传体显性遗传 细胞色素细胞色素P4502D6P4502D6基因可能是基因可能是PDPD易感基因之一易感基因之一 少少数数家家族族性性PDPD与与a-a-突突触触核核蛋蛋白白(a-sy

6、nuclein)(a-synuclein)基基因因、ParkinParkin基因突变密切相关基因突变密切相关病理l主主要要病病理理改改变变是是含含色色素素的的黑黑质质致致密密部部DA能能神神经经元变性、缺失元变性、缺失l出出现现症症状状时时DA能能神神经经元元常常丢丢失失50%以以上上，症症状状明明显显时时神神经经元元丢丢失失严严重重，残残留留者者变变性性，黑黑色色素素减减少少病理改变病理胞浆内出现特征性嗜酸性包涵体-Lewy小体，a-突触核蛋白基因是Lewy小体中重要成分类似改变也见于蓝斑、中缝核、迷走神经背核等，程度较轻病理改变a.黑质萎缩b.与正常对照比较 Parkinson病a.黑质致

7、密部Lewy体，H&E b.改良Bielschowsky银染技术病理特点 总之，典型病理特点是：总之，典型病理特点是：l进行性黑质和蓝斑核含黑色素多巴胺神经元大进行性黑质和蓝斑核含黑色素多巴胺神经元大量丧失量丧失(50%70%)l路易路易(Lewy)小体有突触核蛋白沉积小体有突触核蛋白沉积1717二、临床表现和功能障碍二、临床表现和功能障碍l震颤：静止性震颤常为首发症状震颤：静止性震颤常为首发症状 ；l肌强直：肌强直：肢体肌群和躯干肌群、屈肌与肢体肌群和躯干肌群、屈肌与伸肌张力均累及；伸肌张力均累及；l运动减慢：随意动作减少运动减慢：随意动作减少 ；l姿势步态异常：姿势步态异常：l是发病最早期

8、的表现，通常从某一侧上肢远端开是发病最早期的表现，通常从某一侧上肢远端开始，以拇指、食指及中指为主，表现为手指始，以拇指、食指及中指为主，表现为手指”搓搓丸丸”样的运动。然后逐渐扩展到同侧下肢和对侧样的运动。然后逐渐扩展到同侧下肢和对侧肢体，晚期可波及下颌、唇、舌和头部。肢体，晚期可波及下颌、唇、舌和头部。l震颤在病人情绪激动或精神紧张时加剧，睡眠中震颤在病人情绪激动或精神紧张时加剧，睡眠中可完全消失。可完全消失。临床表现临床表现-1-1静止性震颤静止性震颤 (static tremor)(static tremor)早期早期处于某一特殊体位时候出现，变换处于某一特殊体位时候出现，变换姿势时消

9、失。姿势时消失。后期后期肢体静止时出现，变换位置或运肢体静止时出现，变换位置或运动时颤抖减轻或停止。动时颤抖减轻或停止。节律性：震颤的另一个特点是其节律性，震节律性：震颤的另一个特点是其节律性，震动的频率是每秒钟动的频率是每秒钟4-74-7次。次。l少数患者尤其少数患者尤其70岁以上发病者，可不出现震颤岁以上发病者，可不出现震颤l部分患者可合并部分患者可合并姿势性震颤姿势性震颤临床表现-2肌强直(rigidity)l肌肌强强直直表表现现屈屈肌肌与与伸伸肌肌同同时时受受累累，被被动动运运动动关关节阻力始终增高，似弯曲软铅管节阻力始终增高，似弯曲软铅管(铅管样强直铅管样强直)l若若伴伴震震颤颤，检

10、检查查感感觉觉在在均均匀匀阻阻力力有有断断续续停停顿顿，似似转转动动齿齿轮轮(齿齿轮轮样样强强直直)，是是肌肌强强直直与与静静止止性性震震颤叠加所致颤叠加所致l表表情情肌肌活活动动少少，双双眼眼凝凝视视，瞬瞬目目减减少少，呈呈面面具具脸脸(masked face)，流涎流涎临床表现-3运动迟缓(bradykinesia)小写症(micrographia)臂腕指强直，写字逐渐变臂腕指强直，写字逐渐变得困难，笔迹弯曲，越写得困难，笔迹弯曲，越写越小越小 须与锥体束受损肌张力增高须与锥体束受损肌张力增高(spasticity)l被被动动运运动动关关节节开开始始阻阻力力明明显显，随随后后迅迅速速减减弱

11、弱(折折刀刀样强直样强直)，常伴腱反射亢进和病理征，常伴腱反射亢进和病理征l后者视部位不同只累及部分肌群后者视部位不同只累及部分肌群(屈肌或伸肌屈肌或伸肌)区别区别临床表现-3运动迟缓(bradykinesia)l因因肌肌张张力力增增高高、姿姿势势反反射射障障碍碍，使使起起床床、翻翻身身、步步行、变换方向等运动迟缓行、变换方向等运动迟缓手指精细动作(扣纽、系鞋带等)困难，僵住做序列性动作困难，不能同时做多个动作随意动作减少，始动困难临床表现-4姿势步态异常 l站站-屈曲体姿屈曲体姿l行行-步态异常步态异常l转弯转弯-平衡障碍平衡障碍l早期下肢拖曳；早期下肢拖曳；之后小步态、启之后小步态、启动困

12、难、行走时动困难、行走时上肢摆动消失上肢摆动消失临床表现-4姿势步态异常行走时起步困难，一旦开步，身体前倾，重心行走时起步困难，一旦开步，身体前倾，重心前移，步伐小而越走越快，不能及时停步，即前移，步伐小而越走越快，不能及时停步，即“慌张步态慌张步态”。帕金森病临床诊断标准 存在下列至少存在下列至少2 2个主征：个主征：l静止性震颤静止性震颤l运动迟缓运动迟缓l齿轮样肌强直齿轮样肌强直l姿势反射障碍姿势反射障碍但至少包括前但至少包括前2 2项其中之一项其中之一帕金森病临床诊断标准l无无引引起起继继发发性性帕帕金金森森病病的的病病因因，如如脑脑外外伤伤、脑脑血血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化

13、碳中毒等管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等l无无下下列列体体征征：眼眼外外肌肌麻麻痹痹、小小脑脑征征、体体位位性性低低血血压、锥体系损害和肌萎缩压、锥体系损害和肌萎缩l症状不对称，左旋多巴治疗有效。症状不对称，左旋多巴治疗有效。3131l“僵冻现象僵冻现象”：又名冻结现象：又名冻结现象l异动症异动症 ：常从下肢开始，发展至上肢、颈部和躯干，：常从下肢开始，发展至上肢、颈部和躯干，因紧张、压力、活动及运动诱发；表现为一种舞蹈样、因紧张、压力、活动及运动诱发；表现为一种舞蹈样、手足徐动样或简单重复的不自主动作，常见于面舌肌、手足徐动样或简单重复的不自主动作，常见于面舌肌、颈、背和肢体出现不

14、自主动作。颈、背和肢体出现不自主动作。其他功能障碍3232l语言障碍：声音低沉、说话缓慢，音调低平、语音语言障碍：声音低沉、说话缓慢，音调低平、语音短促、缺乏韵律短促、缺乏韵律,重音减弱，辅音不准，偶尔伴刺重音减弱，辅音不准，偶尔伴刺耳音。耳音。l吞咽困难：吞咽动作启动困难、咀嚼及吞咽动作缓吞咽困难：吞咽动作启动困难、咀嚼及吞咽动作缓慢，唾液积聚口腔致大量流涎。慢，唾液积聚口腔致大量流涎。3333l精神障碍：部分病人有抑郁倾向，缺乏主动性、精神障碍：部分病人有抑郁倾向，缺乏主动性、不安、幻觉等，情绪易焦虑、激动、记忆力差，不安、幻觉等，情绪易焦虑、激动、记忆力差，甚至表现为全面认知功能低下。甚

15、至表现为全面认知功能低下。l其他：表现为顽固性便秘、其他：表现为顽固性便秘、直立性低血压直立性低血压、颜面、颜面潮红、心悸、多汗、多尿、下肢浮肿、皮脂腺分潮红、心悸、多汗、多尿、下肢浮肿、皮脂腺分泌亢进等植物神经症状。泌亢进等植物神经症状。药药药药 物物物物 治治治治 疗疗疗疗用药原则用药原则l 目标：有效改善症状，提高生活质量目标：有效改善症状，提高生活质量u 剂量滴定剂量滴定u 最小剂量达到满意效果最小剂量达到满意效果u 避免突然撤药避免突然撤药u 尽量避免或减少药物的副作用和并发症尽量避免或减少药物的副作用和并发症u 个体化原则个体化原则保护性治疗保护性治疗1.1.目的：延缓疾病的发展，

16、改善患者的症状目的：延缓疾病的发展，改善患者的症状2.2.原则：原则：PDPD一旦被诊断就应及早进行保护性治疗一旦被诊断就应及早进行保护性治疗3.3.药物：药物：u单胺氧化酶单胺氧化酶B B型（型（MAO-BMAO-B）抑制剂）抑制剂u多巴胺受体多巴胺受体(DR)(DR)激动剂激动剂u大剂量辅酶大剂量辅酶Q10Q10 神经保护作用需进一步证实神经保护作用需进一步证实症状性治疗症状性治疗(一一)早期早期PDPD治疗治疗(Hoehn-Yahr(Hoehn-Yahr 级级)1.1.何时开始用药何时开始用药-疾病早期，若病情未影响患者的生活和工作能力，应疾病早期，若病情未影响患者的生活和工作能力，应鼓

17、励患者坚持工作，参与社会活动和医学体疗。暂缓鼓励患者坚持工作，参与社会活动和医学体疗。暂缓症状性治疗。症状性治疗。-若疾病影响患者的生活和工作能力，则应开始症状性若疾病影响患者的生活和工作能力，则应开始症状性治疗。治疗。首选药物原则首选药物原则复复复复 方方方方 左左左左旋多巴旋多巴旋多巴旋多巴复复复复 方方方方 左左左左 旋旋旋旋 多多多多 巴巴巴巴+COMT+COMT抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂=6565岁患者或有认知岁患者或有认知岁患者或有认知岁患者或有认知障碍障碍障碍障碍治疗药物治疗药物抗胆碱能药抗胆碱能药:苯海索苯海索(安坦安坦)，用法，用法1 12 mg,32 mg,3次次/d/d。主

18、要适用于主要适用于有震颤有震颤的患者的患者,而对无震颤的患者而对无震颤的患者一般不用一般不用,尤其尤其老年患者慎用老年患者慎用,闭角型青光眼及前闭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。列腺肥大患者禁用。治疗药物治疗药物金刚烷胺金刚烷胺用法用法50-100mg50-100mg，2-32-3次次/d/d，末次下午，末次下午4 4时前时前。对少动、强直、震颤有作用，对异动可能有帮助。对少动、强直、震颤有作用，对异动可能有帮助。肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用。妇女禁用。副作用：意识模糊、幻觉、失眠、网状青斑、脚踝水肿等副作用：意识

19、模糊、幻觉、失眠、网状青斑、脚踝水肿等复方左旋多巴制剂复方左旋多巴制剂1 1、美多芭（苄丝肼左旋多巴、美多芭（苄丝肼左旋多巴 50/20050/200）标准片）标准片2 2、息宁（卡比多巴左旋多巴、息宁（卡比多巴左旋多巴 50/20050/200）控释片）控释片 初始，初始，2-32-3次次/d/d，逐渐增加到适宜剂量后维，逐渐增加到适宜剂量后维持，餐前持，餐前1h1h或餐后服用。或餐后服用。活动性消化道溃疡慎用、狭角型青光眼、活动性消化道溃疡慎用、狭角型青光眼、精神病患者禁用。精神病患者禁用。息宁息宁DR激动剂激动剂 麦角类麦角类 溴隐亭溴隐亭(bromocriptine)(bromocri

20、ptine)培高利特培高利特(pergolide)(pergolide)-二氢麦角隐亭二氢麦角隐亭(Cripar)(Cripar)麦角乙脲麦角乙脲(lisuride)(lisuride)卡麦角林卡麦角林(cabergoline)(cabergoline)非麦角类非麦角类 吡贝地尔缓释剂吡贝地尔缓释剂(piribedil(piribedil，泰舒达），泰舒达）普拉克索普拉克索(pramipexole(pramipexole，森福罗），森福罗）罗匹尼罗罗匹尼罗(ropinirole)(ropinirole)阿朴吗啡阿朴吗啡(APOKYN(APOKYN，Apomorphine)Apomorphine

21、)：针剂：针剂 罗替戈汀罗替戈汀(Rotigotine)(Rotigotine)：硅树胶透皮贴剂：硅树胶透皮贴剂Stalevo 左旋多巴左旋多巴-卡比多巴卡比多巴-恩他卡朋复方制剂恩他卡朋复方制剂 可能为最接近生理状态可能为最接近生理状态持续多巴胺受持续多巴胺受体刺激的左旋多巴给药模式体刺激的左旋多巴给药模式 可能预防或延迟运动并发症的发生可能预防或延迟运动并发症的发生 第二节第二节第二节第二节 康复功能评定康复功能评定康复功能评定康复功能评定一、康复评定的目的一、康复评定的目的-首先首先,是确定患者现有的各种功能障碍，是确定患者现有的各种功能障碍，-其次，是阐明功能障碍的原因，其次，是阐明功

22、能障碍的原因，-第三，制定客观的康复治疗目标及措施。第三，制定客观的康复治疗目标及措施。二、综合评定二、综合评定 lYahrYahr分级法分级法(1992(1992年年)l统一帕金森病量表（统一帕金森病量表（UPDRSUPDRS）l韦氏帕金森病评定法（韦氏帕金森病评定法（Websters Websters Parkinsons disease evaluation Parkinsons disease evaluation formform）l1 1级级身体一侧震颤、强直、运动减缓或只表身体一侧震颤、强直、运动减缓或只表现为姿势异常。现为姿势异常。l2 2级级身体双侧震颤、强直、运动减缓或姿势

23、身体双侧震颤、强直、运动减缓或姿势异常。伴有或无中轴体征，如模具样面容、说话异常。伴有或无中轴体征，如模具样面容、说话及吞咽异常。身体中轴部位尤其是颈部肌肉强直，及吞咽异常。身体中轴部位尤其是颈部肌肉强直，躯干呈卷屈状，偶尔出现慌张步态及全身僵硬。躯干呈卷屈状，偶尔出现慌张步态及全身僵硬。Hoeh-Yahr分级法：(1992年)l3 3级级类似于类似于2 2级提到的所有症状和体征，只是程度加级提到的所有症状和体征，只是程度加重。此外，患者开始出现平衡功能的减退，且不同程度重。此外，患者开始出现平衡功能的减退，且不同程度地开始影响日常活动能力，但仍完全独立。常用的平衡地开始影响日常活动能力，但仍

24、完全独立。常用的平衡检查方法，是患者在静态站立位下突然被他人向后拉，检查方法，是患者在静态站立位下突然被他人向后拉，正常人仍能在原地保持平衡或最多向后退正常人仍能在原地保持平衡或最多向后退l2l2步，而此步，而此期患者不能保持原位，并向后退期患者不能保持原位，并向后退2 2步以上。步以上。l 4 4级级患者的日常活动即使在其努力下也需要部分、患者的日常活动即使在其努力下也需要部分、甚至全部的帮助。甚至全部的帮助。l 5 5级级患者需借助轮椅或被限制在床上。患者需借助轮椅或被限制在床上。统一帕金森病量表（统一帕金森病量表（UPDRS）-由由FahnFahn等人在等人在19871987年制定的帕金

25、森量表，现已广年制定的帕金森量表，现已广泛应用于临床评估中。内容包括帕金森病体征、泛应用于临床评估中。内容包括帕金森病体征、症状和药物相关波动状况。共包括症状和药物相关波动状况。共包括3 3部分，即精神部分，即精神状态、日常生活能力、运动指数。每部分分为状态、日常生活能力、运动指数。每部分分为4 4级级指数，即从指数，即从0 04 4级。级。0 0是正常，是正常，4 4是严重。统一分是严重。统一分级指数，常用于评估患者的病情进展。级指数，常用于评估患者的病情进展。韦氏帕金森病评定法韦氏帕金森病评定法l将不同的临床表现及生活能力，按将不同的临床表现及生活能力，按4 4级级3 3分制分制进行评进行

26、评定，其中定，其中0 0为正常，为正常，1 1为轻度，为轻度，2 2为中度，为中度，3 3为重度。为重度。总分评估为把每项累加分，总分评估为把每项累加分，1919分为早期残损，分为早期残损，10181018分为中度残损，分为中度残损，19271927分为严重进展阶段。分为严重进展阶段。三、单项评定三、单项评定 l（一）身体功能评定（一）身体功能评定 l（二）日常生活活动能力评定（二）日常生活活动能力评定 l（三）认知功能评定（三）认知功能评定 l（四）心理功能评定（四）心理功能评定 l（五）吞咽功能评定（五）吞咽功能评定 （一）身体功能评定（一）身体功能评定l1 1.关节活动范围测量关节活动范

27、围测量 l2 2.肌肌力力评评定定 通通常常采采用用手手法法肌肌力力检检查查法法来来判判断断肌肌肉肉的力量。的力量。l3 3.肌肌张张力力评评定定 大大多多采采用用AshworthAshworth痉痉挛挛量量表表或或改改良良AshworthAshworth痉挛量表痉挛量表 。54544 4、平衡试验、平衡试验 l不扶持下：不扶持下：单足站立；单足站立；双足站立；双足站立；双足站双足站立，且重心转移；立，且重心转移；双膝跪立；双膝跪立；手足支撑。上手足支撑。上述姿势保持述姿势保持3 3秒为正常；否则就为异常。秒为正常；否则就为异常。5555 5 5、协调试协调试-验验-上肢上肢调试验调试验（1

28、1）3030秒内能按动计数器的次数。秒内能按动计数器的次数。（2 2）1 1分钟内能从盆中取出的玻璃球数。分钟内能从盆中取出的玻璃球数。（3 3）1 1分钟内能插人穿孔板内的小棒数。分钟内能插人穿孔板内的小棒数。（4 4）1 1分钟内在两线间隔分钟内在两线间隔lmmlmm的同心圆的空隙内能画出圆圈的的同心圆的空隙内能画出圆圈的个数和画出线外的次数。个数和画出线外的次数。（5 5）1 1分钟内在两线间隔分钟内在两线间隔1mm1mm的直线图空间能画出直线的条数的直线图空间能画出直线的条数和画出线外的次数。和画出线外的次数。56562.下肢下肢（1)1)闭眼状态下双足跟与足尖并拢能站立的时间。闭眼状

29、态下双足跟与足尖并拢能站立的时间。（2 2）睁眼状态下单足能站立的时间。）睁眼状态下单足能站立的时间。（3 3）睁眼状态下前进、后退、横行分别行走）睁眼状态下前进、后退、横行分别行走10m10m距离所需的时距离所需的时间。间。（4 4）闭眼状态下，前进、后退、横行分别行走）闭眼状态下，前进、后退、横行分别行走10m10m距离所需的距离所需的时间。时间。（5 5）睁眼状态下，在）睁眼状态下，在20cm20cm宽的两直线内行走，计算宽的两直线内行走，计算1010秒内的秒内的步行距离和足出线的次数。步行距离和足出线的次数。5 5 5 5、协调试协调试协调试协调试-验验验验-下肢下肢下肢下肢（二）日常

30、生活活动能力评定（二）日常生活活动能力评定 l常用评定量表为常用评定量表为BarthelBarthel指数（指数（BIBI）l功能独立性评定（功能独立性评定（FIMFIM）（三）认知功能评定（三）认知功能评定 常用认知障碍评估表常用认知障碍评估表如下：如下：l1 1.神经行为认知状态测试神经行为认知状态测试(NCSENCSE）l2 2.Rivermead Rivermead 行行为记忆为记忆能力能力测验测验（RBMTRBMT）（四）心理功能评定（四）心理功能评定l常用的智力测验量表常用的智力测验量表 -简明精神状态检查法（简明精神状态检查法（MMSEMMSE）-韦氏智力量表韦氏智力量表(Wec

31、hsler Intelligence Scale)Wechsler Intelligence Scale)。l情绪评定情绪评定 -常用的抑郁评定量表有常用的抑郁评定量表有l汉密顿抑郁量表汉密顿抑郁量表(HRSD)HRSD)；l自评抑郁量表（自评抑郁量表（SDSSDS）；-常用的焦虑评定量表有常用的焦虑评定量表有l焦虑自评量表（焦虑自评量表（SASSAS）l汉密顿焦虑量表（汉密顿焦虑量表（HAMAHAMA）（五）吞咽功能评定（五）吞咽功能评定l1 1.反复唾液吞咽测试（反复唾液吞咽测试（RSSTRSST）l2 2.洼田饮水试验洼田饮水试验 l患者端坐，喝下患者端坐，喝下3030毫升温开水，观察所

32、需时间喝呛咳情况。毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况。1 1级（优）能顺利地级（优）能顺利地1 1次将水咽下次将水咽下2 2级（良）分级（良）分2 2次以上，能不呛咳地咽下次以上，能不呛咳地咽下3 3级（中）能级（中）能1 1次咽下，但有呛咳次咽下，但有呛咳4 4级（可）分级（可）分2 2次以上咽下，但有呛咳次以上咽下，但有呛咳5 5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下级（差）频繁呛咳，不能全部咽下l正常：正常：1 1级，级，5 5秒之内；可疑：秒之内；可疑：1 1级，级，5 5秒以上或秒以上或2 2级；异常：级；异常：3 35 5级级l疗效判断标准：疗效判断标准：治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定治

33、愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1 1级级有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2 2级级无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定3 3级以上级以上第三节、康复治疗第三节、康复治疗第三节、康复治疗第三节、康复治疗一、康复治疗原则一、康复治疗原则1.1.综合治疗原则综合治疗原则2.2.节约能量原则节约能量原则3.3.维持治疗原则维持治疗原则综合原则综合原则l 药物治疗药物治疗-首选首选,主要治疗手段主要治疗手段l 手术手术治疗治疗-有效补充手段有效补充手段l 康复训练康复训练l 心理疏导与治疗心理疏导与治疗l 护理护理疾病康复疾

34、病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社6565二、康复治疗目标二、康复治疗目标1.1.短期目标短期目标 （1 1）合理选用疗法，减轻和控制症状，推迟左旋）合理选用疗法，减轻和控制症状，推迟左旋多巴类药的应用，延缓病情的发展。多巴类药的应用，延缓病情的发展。（2 2）改善关节活动度，特别是伸展方面，预防挛）改善关节活动度，特别是伸展方面，预防挛缩和纠正不正常姿势。缩和纠正不正常姿势。6666（3 3）通过功能锻炼，学会松弛训练，预防或减轻废）通过功能锻炼，学会松弛训练，预防或减轻废用性肌萎缩及无力，维持或改善耐久力，提高肢体用性肌萎缩及无力，维持或改善耐久力，提高肢体运动以及平衡、协调功能，改善步

35、态。运动以及平衡、协调功能，改善步态。（4 4）指导患者掌握独立安全的生活技巧，防止继发）指导患者掌握独立安全的生活技巧，防止继发性损伤。性损伤。（5 5）维持或增加肺活量及言语、吞咽能力，通过作）维持或增加肺活量及言语、吞咽能力，通过作业疗法，尽量保持或提高日常生活活动能力。业疗法，尽量保持或提高日常生活活动能力。疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社67672.2.长期目标长期目标（1 1）预防和减少继发性损伤的发生；）预防和减少继发性损伤的发生；（2 2）维持患者躯体允许范围的功能；）维持患者躯体允许范围的功能；（3 3）帮助患者和家属调整心理状态；）帮助患者和家属调整心理状态；

36、（4 4）教会代偿策略；）教会代偿策略；（5 5）促进患者回归家庭和社会。）促进患者回归家庭和社会。运动疗法运动疗法-原则原则l1 1.抑制异常运动模式，学会正常的运动模式抑制异常运动模式，学会正常的运动模式l2 2.充分利用视、听反馈充分利用视、听反馈l3 3.让患者积极主动地参与治疗让患者积极主动地参与治疗 l4 4.避免疲劳避免疲劳l5 5.避免抗阻运动避免抗阻运动6969（一）松弛训练（一）松弛训练 1.1.振动或转动法振动或转动法2.PNF2.PNF法法 要求由被动到主动、由小范围要求由被动到主动、由小范围到全范围进行有节奏的运动。到全范围进行有节奏的运动。运动疗法运动疗法-训练内容

37、及方法训练内容及方法70703 3深呼吸法深呼吸法-腹式呼吸，深吸细呼腹式呼吸，深吸细呼4 4意念放松法意念放松法7171（二）姿势矫正训练（二）姿势矫正训练1.1.矫正颈部姿势矫正颈部姿势2.2.矫正脊柱后凸矫正脊柱后凸72723 3矫正下肢屈曲、内收挛缩矫正下肢屈曲、内收挛缩 利用利用PNFPNF技技术双下肢对角伸展模式，强调髋、膝伸展，术双下肢对角伸展模式，强调髋、膝伸展，重点训练髋外展、内旋以及膝伸展重点训练髋外展、内旋以及膝伸展 。7373（三）（三）ROMROM训练训练1.1.在肘膝位支撑下，重心分别向前、向后、向在肘膝位支撑下，重心分别向前、向后、向左、向右移动，使肩、肘、髋、膝

38、得到锻炼；左、向右移动，使肩、肘、髋、膝得到锻炼；还可采用三点支撑，将空出的一侧上肢分别向还可采用三点支撑，将空出的一侧上肢分别向各个方向抓取物品。各个方向抓取物品。74742.2.坐位下外展双肩、屈肘用手掌触摸头枕部、再坐位下外展双肩、屈肘用手掌触摸头枕部、再弯腰伸肘触摸对侧足尖，左右交替进行；弯腰伸肘触摸对侧足尖，左右交替进行；坐位坐位下，双手置于巴氏球上，双上肢带动球向各个方下，双手置于巴氏球上，双上肢带动球向各个方向滚动，或将球踢向各个方向，要求踢后尽量伸向滚动，或将球踢向各个方向，要求踢后尽量伸直膝关节；坐位下推磨砂板、拔插木钉，或擦玻直膝关节；坐位下推磨砂板、拔插木钉，或擦玻璃、擦

39、拭家具表面等。璃、擦拭家具表面等。75753.3.立位下双上肢平推墙面，下肢分别向前、向后、立位下双上肢平推墙面，下肢分别向前、向后、向侧方迈步；面墙站立，双上肢沿墙壁尽量摸高；向侧方迈步；面墙站立，双上肢沿墙壁尽量摸高；直立位下扩胸、挺胸、肩外展、伸肘等，还可借直立位下扩胸、挺胸、肩外展、伸肘等，还可借助棍棒体操、投掷、骑自行车、上下楼梯等活动，助棍棒体操、投掷、骑自行车、上下楼梯等活动，改善肢体的关节活动度。改善肢体的关节活动度。注意的事注意的事项项：避免避免过过度度牵牵拉及出拉及出现现疼痛；疼痛；注意骨折疏松的可能，防止造成骨折；注意骨折疏松的可能，防止造成骨折；强强调调整体运整体运动动

40、功能模式，功能模式，应应与躯干及肩、与躯干及肩、骨盆骨盆训练结训练结合起来，。合起来，。7777（四）平衡训练（四）平衡训练l跪位下重心前后、左右移动；在垫上用臀跪位下重心前后、左右移动；在垫上用臀向前、向后向前、向后“行走行走”；坐在巴氏球上晃动；坐在巴氏球上晃动躯干；坐位下双侧交叉伸腿、击掌；坐位躯干；坐位下双侧交叉伸腿、击掌；坐位下上下肢反向运动；立位下沿直线行走、下上下肢反向运动；立位下沿直线行走、交叉侧步移动。交叉侧步移动。7878（五）语言训练（五）语言训练1.1.唇舌的交替运动唇舌的交替运动2.2.软腭抬高运动软腭抬高运动3.3.发音启动训练发音启动训练4.4.持续发声训练持续发

41、声训练5.5.音量控制训练音量控制训练6.6.音韵控制训练音韵控制训练7979（六）面部动作训练（六）面部动作训练l颜面部需配合吞咽、表情等训练，如对着镜子做颜面部需配合吞咽、表情等训练，如对着镜子做微笑、皱眉、眨眼、噘嘴、鼓腮、露齿和吹哨等微笑、皱眉、眨眼、噘嘴、鼓腮、露齿和吹哨等表情动作，治疗师对面部肌肉进行按摩、牵拉等；表情动作，治疗师对面部肌肉进行按摩、牵拉等；吞咽训练要求患者咀嚼面包、饼干等固体食物。吞咽训练要求患者咀嚼面包、饼干等固体食物。8080（七）头颈、躯干、上肢及下肢活动训练（七）头颈、躯干、上肢及下肢活动训练1.1.头颈训练：头向左右转动、侧斜，头、下颌、颈头颈训练：头向

42、左右转动、侧斜，头、下颌、颈部先同时后缩再前伸，可按节拍进行。部先同时后缩再前伸，可按节拍进行。2.2.躯干训练躯干训练 背部伸展训练背部伸展训练 背部旋转训练背部旋转训练 腰椎屈曲训练腰椎屈曲训练 腰椎旋转训练腰椎旋转训练 躯干侧屈运动躯干侧屈运动81813.3.上肢训练上肢训练（1 1）上肢上举、外展：两手指交叉相握，掌心向外，两）上肢上举、外展：两手指交叉相握，掌心向外，两上肢垂直举过头顶，掌心向上，两手分开、双上肢伸上肢垂直举过头顶，掌心向上，两手分开、双上肢伸直掌心向下外展，回位，重复直掌心向下外展，回位，重复4848次；两侧上肢平伸外次；两侧上肢平伸外展展9090，一侧上肢上举、内

43、收，与对侧手掌相击，回，一侧上肢上举、内收，与对侧手掌相击，回位，交替位，交替4848次。次。8282（2 2）两上肢左右交替屈伸、拍打对侧肩部：双掌）两上肢左右交替屈伸、拍打对侧肩部：双掌向内，双上肢一侧屈肘向前，随后拍打对侧肩部，向内，双上肢一侧屈肘向前，随后拍打对侧肩部，另一侧屈肘向后，交替另一侧屈肘向后，交替4848次。次。（3 3）前臂旋前、旋后训练：患者屈肘）前臂旋前、旋后训练：患者屈肘9090，一手，一手旋前、一手旋后，然后来回翻转；两手交替抓牌、旋前、一手旋后，然后来回翻转；两手交替抓牌、翻牌、推滚筒、套圈等，都有助于改善前臂的旋翻牌、推滚筒、套圈等，都有助于改善前臂的旋前与旋

44、后。前与旋后。83834.4.手的训练手的训练（1 1）双手交叉握拳、对指）双手交叉握拳、对指（2 2）手指抓放训练）手指抓放训练（3 3）手精细动作训练）手精细动作训练84845.5.下肢训练下肢训练（1 1）伸髋运动）伸髋运动（2 2）下肢分腿运动）下肢分腿运动（3 3）下蹲运动）下蹲运动（4 4）踢腿运动）踢腿运动 疾病康复疾病康复 人民卫生出版社人民卫生出版社8585（八）步态训练（八）步态训练1.1.矫正异常步行姿势矫正异常步行姿势 2.2.改善上、下肢协调性训练改善上、下肢协调性训练3.3.步行训练步行训练4.4.应对应对“僵冻现象僵冻现象”8686（九）呼吸训练（九）呼吸训练l呼

45、吸运动强调深呼吸，以胸式呼吸为主，强调呼吸运动强调深呼吸，以胸式呼吸为主，强调吸气时扩胸鼓腹、呼气时两手按压胸廓两侧、吸气时扩胸鼓腹、呼气时两手按压胸廓两侧、瘪腹配合呼吸运动，要求患者在呼吸中体会躯瘪腹配合呼吸运动，要求患者在呼吸中体会躯干挺直的感觉。干挺直的感觉。l练习吹蜡烛、吹气球等提高呼吸功能。练习吹蜡烛、吹气球等提高呼吸功能。8787（十）日常生活活动训练（十）日常生活活动训练l 激发患者兴趣，纠正前倾姿势，增加关节活动范围，改激发患者兴趣，纠正前倾姿势，增加关节活动范围，改善手功能，提高日常生活活动能力。如捏橡胶泥、拉锯、拧善手功能，提高日常生活活动能力。如捏橡胶泥、拉锯、拧螺丝、写

46、毛笔字、编织等，同时还要进行穿衣裤、穿鞋袜、螺丝、写毛笔字、编织等，同时还要进行穿衣裤、穿鞋袜、系鞋带、洗脸、梳头、进食等日常生活技能的训练，建议患系鞋带、洗脸、梳头、进食等日常生活技能的训练，建议患者改穿宽松、容易穿脱的衣服或防滑的鞋子，使用辅助具如者改穿宽松、容易穿脱的衣服或防滑的鞋子，使用辅助具如长柄梳子、防滑垫等。长柄梳子、防滑垫等。l随时抑制不正常的运动模式，学会正常的运动模式。随时抑制不正常的运动模式，学会正常的运动模式。l治疗师向病人指出不正常之处，并嘱病人努力抑制之。治疗师向病人指出不正常之处，并嘱病人努力抑制之。l一一般般通通过过简简单单的的正正常常动动作作、大大量量的的重重

47、复复训训练练，让让病病人人重重新新学会正常运动方式。学会正常运动方式。l充充分分利利用用病病人人的的视视、听听反反馈馈来来帮帮助助训训练练 ，鼓鼓励励病病人人积积极极主主动地参与治疗。动地参与治疗。l训练中避免疲劳和疼痛，避免抗阻运动训练中避免疲劳和疼痛，避免抗阻运动运动疗法运动疗法-注意事项注意事项l为了避免疾病的进展，为了避免疾病的进展，必必须给须给予予长长期期维维持治持治疗疗，包括包括药药物及康复治物及康复治疗疗 l关键是每天在家中进行有规则的训练和避免长期关键是每天在家中进行有规则的训练和避免长期不活动。不活动。l要要让让病人及家属参与病人及家属参与训练训练l学会正学会正规规的伸展和移

48、的伸展和移动动体操体操l学会学会掌握掌握补偿补偿技能技能l学会学会克服少克服少动动和和“冻结冻结足足”的方法。的方法。作业疗法作业疗法 l由由于于患患者者肌肌张张力力异异常常、肢肢体体震震颤颤、平平衡衡障障碍碍、日日常常生生活活活活动动能能力力障障碍碍等等，可可随随病病情情的的进进展展而而逐逐渐渐加加重重。因因此此，作作业业疗疗法法的的训训练分为三个方面练分为三个方面-1 1.身体功能障碍身体功能障碍-2 2.日常生活能力障碍日常生活能力障碍-3.3.智能和心理障碍智能和心理障碍 物理因子治疗物理因子治疗 l1 1.头皮电针治疗头皮电针治疗l2 2.水疗水疗l3 3.热疗热疗l4 4.红外线红

49、外线l5 5.神经肌肉电刺激治疗神经肌肉电刺激治疗 l6 6.肌电生物反馈肌电生物反馈 中医康复治疗中医康复治疗 l（一）中药（一）中药l1 1.八八珍珍汤汤加加减减，大大补补阴阴丸丸加加减减，导导痰痰汤汤加加减减，补补阳阳还还五五汤汤加减，定振丸加减，化痰透脑丸。加减，定振丸加减，化痰透脑丸。l2 2.中成药康复中成药康复 天麻丸，六味地黄丸，复方白芷注射液等。天麻丸，六味地黄丸，复方白芷注射液等。l（二）针灸（二）针灸 l（三）推拿按摩（三）推拿按摩 辅助装置的应用和辅助装置的应用和环境改造环境改造 l为预防畸形，需让患者穿戴必要的矫形支具；为预防畸形，需让患者穿戴必要的矫形支具；l穿衣困

50、难可以借助穿衣辅助器；穿衣困难可以借助穿衣辅助器；l为防止息者跌倒，给患者配备合适的助行稳定用具，注意为防止息者跌倒，给患者配备合适的助行稳定用具，注意调整助行器的高度，不要让患者驼背；调整助行器的高度，不要让患者驼背；l鼓励患者坐位时尽量保持腰部挺直，不要长时间团坐在软鼓励患者坐位时尽量保持腰部挺直，不要长时间团坐在软沙发内；沙发内；l睡硬板床；睡硬板床；l写字、打字桌面高度要正好适合患者在直腰和保持头颈部写字、打字桌面高度要正好适合患者在直腰和保持头颈部稍屈曲稍屈曲(10(100 0)位下工作；位下工作；l尽量去掉房间内的地毯和垫子，防止患者被绊倒；尽量去掉房间内的地毯和垫子，防止患者被绊